连续锁骨上臂丛神经阻滞对老年肩关节置换术后镇痛及肩关节功能的影响

吴言悟 李秀珍 葛叶盈

(1晋江市中医院麻醉科,福建 晋江 362200;2宁波市第六医院麻醉科)

肩关节置换术是临床上常用的一种骨科术式,可有效治疗多种肩关节疾病〔1〕,术后疼痛是人工关节手术无法回避的问题,疼痛使肩部活动受到影响,且可能会发生关节粘连及增加痛苦,严重影响患者身心健康和生活质量。故如何有效解除疼痛是患者能否早日康复的关键所在〔2〕。以往肩关节置换术患者多采用静脉自控镇痛方式进行疼痛控制,如静脉自控镇痛泵治疗,但仍有部分患者疼痛症状较为明显〔3〕。近年来,由于超声引导技术的发展,连续外周神经阻滞逐渐成为一种安全、有效的术后镇痛技术,如连续肌间沟臂丛神经阻滞或连续锁骨上臂丛神经阻滞,但肌间沟臂丛阻滞置管,导管容易扭曲打折及滑出〔4〕。本研究通过给予老年患者连续锁骨上臂丛神经阻滞镇痛方式,探讨其对肩关节置换术患者的镇痛效果、肩关节功能及不良反应的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2019年8月至2020年12月择期行老年肩关节置换术患者60例,采取随机、双盲和对照方法,即通过一位不参加本研究的麻醉科技术员,负责管理由计算机生成的随机号;参加研究的外科医生、麻醉科医生、患者及其他人员均不知情,待指标结果出来后由该技术员揭盲。入选标准:按照美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级,年龄65～85岁,体质量指数(BMI)19～24 kg/m2。无颈部畸形、颈部手术史、神经感觉异常史及局麻药过敏史。本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会批准(编号:2021-18),参加研究的患者均签署知情同意书。

1.2分组方法 患者按计算机生成的随机号,分为对照组和试验组。对照组为静脉自控镇痛(PCIA),试验组为超声引导下连续锁骨上臂丛神经阻滞镇痛,每组30例。两组年龄、性别、身高、体质量及手术时间差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组术前临床资料比较

1.3麻醉方法 所有患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度,并建立静脉通路。给予咪达唑仑20 μg/kg、芬太尼1 μg/kg、异丙酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行诱导插管。麻醉维持采用静脉泵注异丙酚100～200 μg/(kg·min),瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min),间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵。

对照组术后给予静脉患者自控镇痛(PCA)泵 (型号:BCI,上海博创医疗设备有限公司),镇痛泵配方为:舒芬太尼2 μg/kg,生理盐水稀释至100 ml,背景输注速率2 ml/h,锁定时间15 min,PCA剂量2 ml。试验组术后患者清醒后,使用a-200E型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司),超声探头采用7.5 MHz线阵探头,穿刺针(20 G,8 cm)、导管(24 G,30 cm,编号531151-32A,德国宝雅医疗科技有限公司)。标记锁骨中点,超声探头先放在颈总动脉搏动处,获得颈总动脉和颈内静脉的横断面声像图后,向外侧移至胸锁乳突肌上,在胸锁乳突肌下方确认臂丛神经,表现为前、中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区,再将超声探头向锁骨中点滑动,超声探头平行紧贴锁骨中点上,探头轻触并垂直于皮肤,采集到锁骨下动脉及臂丛神经的最佳横断面声像图。采用超声平面内显像技术,穿刺针接近并突破锁骨下血管周围鞘(锁骨上臂丛神经与锁骨下动脉相接的位置)注射0.25%罗哌卡因30 ml。注完局麻药后置入导管,使其超过针尖1.0 cm左右,使导管头部接近由锁骨下动脉、臂丛神经和第一肋骨围成的区域内。采用针刺法测试正中神经、尺神经、桡神经及肌皮神经阻滞效果,检测部位依次为大鱼际、小鱼际、手背侧及前臂外侧,以针刺感觉较健侧减退为阻滞成功。如注药后15 min内任一上述区域未达阻滞成功标准,则需重新放置导管,并排除本研究。置管后将导管连接至电子镇痛泵,药液配方:0.2%罗哌卡因400 ml,背景输注速率5 ml/h,锁定时间15 min,PCA剂量5 m1。两组持续镇痛时间均为72 h。此外,记录补救镇痛药物吗啡的额外用药情况,辅助镇痛药的标准:视觉模拟评分(VAS)≤4分,不给予止痛药;VAS>4分,给予吗啡(每日用量不超过10 mg,2次用药时间间隔不宜少于4 h)。所有穿刺由同一名麻醉医师完成,由未参与穿刺过程的麻醉医师记录数据。术后第2天开始用持续被动运动器进行肩关节伸屉功能锻炼,从屈曲30 °开始,30 min/次,2次/d,逐日增加屈曲度数,以患者自觉可以耐受的疼痛为度,同时依据患者肌力恢复和自觉疼痛情况进行主动功能锻炼,包括前后摆动练习(以不产生疼痛或不诱发肌肉痉挛为宜,30～50次)、回旋画圈运动 (幅度由小到大,做30～50次)、下垂摆动练习(以不产生疼痛或不诱发肌肉痉挛为宜,做30～50次)等。

1.4观察项目与方法 采用单盲法由另一位访视人员评估记录患者术后8、12、24 h、2、3 d各个时点VAS(0为无痛,10为剧痛)及可主动功能锻炼时间;HSS评分评估肩关节功能,通过电话、复诊等方式随访3个月,术前及术后1、2、3个月的肩关节功能,评分为0～100分,评分越高肩关节功能越好;并记录两组PCA镇痛不全时用吗啡补救的剂量,及术后嗜睡、恶心/呕吐、嗜睡、尿潴留(拔除尿管后再次导尿)和瘙痒等不良反应发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组镇痛效果比较 对照组28例需额外予以吗啡止痛,试验组仅有3例需额外予以吗啡止痛。两组肩关节置换术后8 h VAS、需额外的吗啡消耗量开始升高,术后24 h达高峰后逐渐降低(均P<0.05),试验组术后8、12、24 h、2、3 d VAS、需额外的吗啡消耗量均明显低于同一时间点对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组肩关节置换术后不同时点VAS及额外吗啡消耗量比较

2.2两组各时间点HSS评分和可主动功能锻炼时间比较 两组不同时间点HSS评分均表现为术后3个月>术后2个月>术后1个月>术前(均P<0.05),试验组术后1、2、3个月HSS评分均明显高于同一时间点对照组(均P<0.05)。试验组可主动功能锻炼时间明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时间点HSS评分和可主动功能锻炼时间比较

2.3两组不良反应比较 试验组术后嗜睡、恶心/呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒发生率均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肩关节置换术后不良反应比较〔n(%),n=30〕

3 讨 论

肩关节置换术术后疼痛是该术式无法回避的问题,由于术中操作可导致骨质、骨膜等组织的损伤,会引发机体剧烈的应激反应,进而引起持续数天至数周中到重度的疼痛,易影响患者肩关节的早期运动和正常手臂活动恢复〔5〕。有研究显示,约95%肩关节置换术患者会对术后疼痛引起担心、焦虑和不安等消极情绪,影响功能锻炼,若患者不能积极进行术后功能锻炼,可引起肌力恢复差、长期僵硬、转化为慢性疼痛等情况,进而影响肩关节功能的恢复〔6〕。因此,临床有必要寻找更优化的术后镇痛用药方案,以促进患者早日康复。

既往肩关节置换术后镇痛方案,多采用静脉连续输注药物,但单纯全身静脉镇痛存在镇痛不全的缺点,McLaughlin等〔7〕研究发现,阿片类药易出现术后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症,故Ilfeld等〔8〕认为,目前术后更趋向使用外周神经阻滞镇痛。单次神经阻滞的持续时间相对较短,难以提供较为持久的术后镇痛效果,因而连续神经阻滞在术后镇痛中的应用日益普遍。连续外周神经阻滞镇痛技术如连续肌间沟臂丛神经阻滞或连续锁骨上或锁骨下臂丛神经阻滞,在术后做功能锻炼前可按需追加局部麻醉药,加强镇痛效果〔9〕。研究发现,传统的肌间沟臂丛阻滞法置管,颈部活动时导管容易扭曲打折及滑出,易出现膈神经阻滞、霍纳综合征等并发症〔4〕。Sinha等〔10〕研究发现,肌间沟阻滞即使降低局部麻醉药的容量也不能降低膈神经阻滞发生率;Auyong等〔11〕也认为,与连续肌间沟臂丛神经阻滞比较,连续锁骨上臂丛神经阻滞具有保护肺功能的作用。因此,本研究采用超声引导下连续锁骨上臂丛神经阻滞作为镇痛方式。

锁骨上臂丛神经阻滞在第一肋骨的前部和中部斜角肌之间实现了臂丛神经分支的传导阻滞,但由于气胸的风险,以往应用受到限制。近年来,随着影像技术不断引入临床,超声显像不仅可清晰分辨解剖学结构,定位靶神经,且能够动态观察局部麻醉药的扩散情况,加快了麻醉起效速度,提高了麻醉成功率,减少麻醉并发症,使麻醉学科逐渐摆脱盲探的操作时代,进入到可视化操作的新纪元〔12〕。本研究是在超声引导下锁骨上入路单靶点注射法的基础上,以锁骨下动脉、臂丛神经和第一肋骨这三个重要超声声像学标志为基础,使导管置入由锁骨下动脉、臂丛神经和第一肋骨围成的区域内发挥神经阻滞镇痛作用。本研究结果表明,在缓解肩关节置换术患者术后运动痛方面连续锁骨上臂丛神经阻滞比PCIA具有更大的优势,使患者尽早接受功能锻炼,有利于肩关节功能的恢复。Patel等〔13〕研究发现,臂丛神经阻滞镇痛可以减少阿片类药物的用量。本研究PCIA患者术后出现较多的不良反应可能与该组患者使用较大量的吗啡有关,与Leroux等〔14〕研究结果一致,进一步证实了连续锁骨上臂丛神经阻滞从镇痛效果及减少并发症等方面优于静脉全身镇痛。