影响成年大面积烧伤患者预后的危险因素分析

贾文斌 张昊 莫然 燕辛 谭谦

[摘要]目的：筛选并分析影响成年大面积烧伤患者预后的危险因素及其预测预后的价值。方法：采用回顾性病例研究方法，纳入2013年1月-2022年1月，南京大学医学院附属鼓楼医院烧伤整形外科收治的76例成年大面积烧伤患者。根据患者的預后，分为存活组58例和死亡组18例，统计两组患者的临床基本资料及实验室检查结果：性别、年龄、烧伤原因、烧伤总面积，吸入性损伤情况、治疗期间是否行气管切开、CRRT等治疗；烧伤后第1、3天的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）；烧伤后第1天的C反应蛋白值、淋巴细胞与C反应蛋白比值（Lymphocyte-to-CRP ratio，LCR）及血肌酐值。通过二分类单因素和多因素Logistic回归分析，筛选出影响患者预后的危险因素和独立危险因素，并绘制患者死亡的独立危险因素对成年大面积烧伤患者预后预测的ROC曲线。结果：两组患者的烧伤总面积、合并吸入性损伤情况、有无行气管切开及CRRT治疗的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。烧伤后第1天中性粒细胞计数、血小板计数、血肌酐值及烧伤后第3天血小板计数的比较，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。二分类单因素Logistic回归分析显示，烧伤总面积、吸入性损伤、行气管切开、CRRT治疗、烧伤后第1天中性粒细胞计数、血小板计数、血肌酐值及烧伤后第3天血小板计数是成年大面积烧伤患者死亡的危险因素。多因素logistic回归分析显示，烧伤总面积与烧伤后第1天的血小板计数是成年大面积烧伤患者死亡的独立危险因素。烧伤总面积对76例成年大面积烧伤患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.874（95%CI=0.785～0.962，P＜0.001），其预测死亡的最佳阈值为83.5%TBSA，对应的灵敏度为72%，特异度为88%。烧伤总面积联合烧伤后第1天血小板计数对患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.924（95%CI=0.847～1.000，P＜0.001）。结论：烧伤总面积、烧伤后第1天血小板计数与成年大面积烧伤患者的预后密切相关，可作为评估此类患者预后的预测指标，当将二者联合考虑时对患者预后评估价值将会进一步提高，而NLR、PLR及LCR均不能很好地预测成年大面积烧伤患者的预后。

[关键词]烧伤；血小板计数；预后；炎症反应；危险因素

[中图分类号]R644    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0005-05

Analysis of Related Factors and Their Predictive Value in Predicting the Prognosis of Adult Patients with Extensive Burns

JIA Wenbin，ZHANG Hao，MO Ran，YAN Xin，TAN Qian

（Department of Plastic and  Burns Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To screen and analyze the risk factors affecting the prognosis of adult patients with extensive burns and their value in predicting prognosis. Methods  A retrospective case study was conducted， from January 2013 to January 2022， 76 adult patients with extensive burns were admitted to Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School. According to the prognosis of the patients， they were divided into a surviving group of 58 cases and a death group of 18 cases. The basic clinical data and laboratory examinations of the two groups were collected. The gender， age， cause of the burn， total burn area， inhalation injury， presence or absence of tracheotomy and CRRT during treatment， Neutrophil count， lymphocyte count， platelet count， neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and platelet-to-lymphocyte ratio （PLR） on post-injury days （PIDs） 1，3， C-reactive protein value， lymphocyte-to-CRP ratio （LCR） and serum creatinine value on PID1 of patients in the two groups were calculated. Binary classification single factor and multifactor logistic regression analysis were used to analyze the risk factors and independent risk factors affecting the prognosis of patients， and the ROC curve of independent risk factors of death of patients predicting the prognosis of adult patients with extensive burns was drawn. Results  There were statistically significant differences in total burn area， inhalation injury， with or without a tracheotomy， and CRRT treatment of patients between the two groups（P＜0.05）.There were statistically significant differences in neutrophil count， platelet count， serum creatinine value on PID1 and platelet count on PID3 of patients between the two groups（P＜0.05）. Binary classification single factor logistic regression analysis revealed that total burn area， inhalation injury， tracheotomy， CRRT treatment， neutrophil count， platelet count and serum creatinine value on PID1， and platelet count on PID3 were risk factors for death in adult patients with extensive burns （P＜0.05）. Binary classification multifactor logistic regression analysis showed that total burn area and platelet count on PID1 were independent risk factors for the death of adult patients with extensive burns （P＜0.05）. The area under the ROC curve of total burn area to predict the death of 76 adult patients with extensive burns was 0.874（95%CI=0.785-0.962，P＜0.001）， The optimal thresholds of total burn area for predicting death were 83.5%TBSA， with sensitivity of 72% and specificity of 88%. When the total burn area and the platelet count on PID1 were considered together， the area under the ROC curve for predicting the death of patients was 0.924（95%CI=0.847-1.000，P＜0.001）. Conclusion  The total burn area and platelet count on PID1 are significantly associated with the prognosis of adult patients with extensive burns and can be used as predictors for evaluating the prognosis of such patients. When the two factors are considered together， the value of assessing the prognosis of patients will be further improved. While NLR， PLR and LCR can not predict the prognosis of adult patients with extensive burns well.

Key words： burns; platelet count; prognosis; inflammation; risk factor

烧伤面积占全身体表面积30%或以上的患者仅占烧伤患者总数的10%左右，但这一群体的死亡率却相当高[1]。因此，对于此类患者确定影响其预后的危险因素非常重要，根据危险因素的预测价值评估患者病情严重程度，尽早实施干预措施，有着重要的临床救治价值。

大面积烧伤不仅导致机体的免疫屏障功能受损，体液大量渗出，更会引发体内的一系列免疫炎症反应，该炎症反应通常会导致脓毒症及多器官功能障碍综合征，从而导致患者死亡[2]。血小板作为机体止凝血反应中的重要活性物质，与机体维持和调节免疫炎症反应息息相关[3]，已有研究表明血小板与危重症患者的预后直接相关[4-5]，但其与大面积烧伤患者预后的关系尚未完全明确，尤其烧伤后24 h内血小板数值与患者预后关系的研究较少；而NLR、PLR及LCR等作为新的反应系统炎症的指标，目前多应用于各种恶性肿瘤及脓毒症等疾病的预后评估[6-8]，关于其在大面积烧伤患者预后评估方面的研究鲜有报道，本研究通过回顾性分析大面积烧伤患者的临床病历资料，纳入包含上述指标的实验室检查结果，筛选出对成年大面积烧伤患者预后有预测价值的相关因素。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性纳入2013年1月-2022年1月，笔者医院收治的76例成年大面积烧伤患者，其中男51例，女25例，年龄21～84（47.7±13.3）岁。根据患者的预后分为存活组58例和死亡组18例。两组患者的性别、年龄及烧伤原因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；烧伤总面积、合并吸入性损伤情况、有无行气管切开及连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）方面，两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。回顾性病例研究符合《赫尔辛基宣言》的基本要求，经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准同意，在不泄露患者的身份情况下分析使用。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①烧伤总面积≥30%TBSA的18周岁及以上的成年患者；②烧伤后24 h内入院并接受科学规范治疗；③既往无严重心、肺、肝、肾及血液系统器质性疾病。

1.2.2 排除标准：①烧伤合并严重复合伤患者；②入院后3天内死亡患者；③病历资料不完整或主动放弃治疗患者。

1.3 统计指标：统计两组烧伤后第1天和第3天的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、NLR、PLR。以及烧伤后第1天的C反应蛋白值、LCR值及血肌酐值。

1.4 临床治疗方法：所有患者入院后均按照第三军医大学补液公式行补液抗休克治疗。

1.4.1 补液方法：患者入院后第一个24 h补充胶体量＝0.5 ml×体重（kg）×烧伤总面积（%TBSA）；补充晶体量＝1 ml×体重（kg）×烧伤总面积（%TBSA），同时补充基础水分2 000 ml，其中前8 h补充上述液体总量的一半，后16 h补充余下一半。之后根据患者补液后的具体情况调整每日补液量。

1.4.2 创面治疗：主要行包扎疗法，并定期换药更换敷料，间隔1～2 d更换1次；对于深Ⅱ度或Ⅲ度创面，尤其创面位于功能部位或张力较大、有骨筋膜室综合征发生风险的患者应早期行手术切除焦痂，或行痂皮切开减张术；对于伴有严重吸入性损伤患者行气管切开辅助机械通气治疗；住院期间发生严重肾功能损伤或严重的全身性炎症反应的患者，适当行CRRT治疗。

1.5 统计学分析：采用SPSS 26.0软件进行数据分析，对于计量资料，符合正态分布或近似正态分布的以（x ¯±s）表示，行独立样本t检验，非正态分布的计量资料则以[M（IQR）]表示，行Mann-Whitney U检验；计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验；将两组患者上述指标行单因素Logistic回归分析，对有意义的指标纳入多因素Logistic回归分析中，筛选出成年大面积烧伤患者死亡的独立危险因素。绘制患者死亡的独立危险因素对成年大面积烧伤患者预后预测的ROC曲线，并计算ROC曲线下面积及最佳阈值与最佳阈值下敏感度和特异度，以评估对于成年大面积烧伤患者预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 血常规指标及其比值的比较：烧伤后第1天和第3天，两组患者的淋巴细胞计数、NLR及PLR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），烧伤后第1天中性粒细胞计数及血小板计数比较，存活组均低于死亡组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。烧伤后第3天，两组患者中性粒细胞计数差异无统计学意义，存活组血小板计数高于死亡组（P＜0.05）。见表2。

2.2 C反应蛋白值、LCR值及血肌酐值比较：烧伤后第1天，两组患者的C反应蛋白，LCR值比较，差异无统计学意义

（P＞0.05）；存活组血肌酐值低于死亡组（P＜0.01）。见表3。

2.3 Logistic回归分析患者的死亡影响因素：二分类单因素回归分析显示烧伤总面积、吸入性损伤、行气管切开、CRRT治疗、烧伤后第1天中性粒细胞計数、血小板计数、血肌酐值及烧伤后第3天血小板计数是成年大面积烧伤患者死亡的危险因素（P＜0.05），见表4。将此8个因素纳入二分类多因素回归分析，结果显示烧伤总面积和烧伤后第1天血小板计数是成年大面积烧伤患者死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

2.4 烧伤总面积及其与烧伤后第1天血小板计数对患者预后的预测效果：以烧伤总面积预测76例成年大面积烧伤患者死亡的ROC曲线下面积为0.874（95%CI=0.785～0.962，P＜0.001），最佳临界值为83.5%TBSA，对应其预测死亡的灵敏度为72%，特异度为88%，见图1；联合烧伤总面积与烧伤后第1天血小板计数综合后对患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.924（95%CI=0.847～1.000，P＜0.001），见图2。

3  讨论

本回顾性研究发现烧伤总面积和烧伤后第1天的血小板计数是成年大面积烧伤患者死亡的独立危险因素。烧伤总面积越大，烧伤后死亡风险越高，这已成为临床中的共识。血小板是从巨核细胞胞质中脱落的生物活性物质，在机体的止凝血反应中发挥着重要作用，但目前越来越多的研究表明，其在机体发生感染和炎症期间，作为先天性免疫系统的前哨兵发挥的非止血作用越来越受关注[9-10]。本研究中多因素Logistic回归分析显示烧伤后第1天血小板计数升高可导致患者死亡风险增加，烧伤后血小板增多使患者血液处于高凝状态，血管内微血栓大量形成，易引发DIC，同时血栓脱落可造成重要器官栓塞，其中肺栓塞常成为烧伤患者死亡的主要原因之一[11]。血栓形成后期因血小板大量消耗导致潜在的出血风险升高，可能也与患者死亡相关。近年来，“炎症性血栓”这一新概念的提出，认为血栓形成与炎症反应密切相关，炎症反应促进血栓形成，血栓形成可进一步加重炎症反应，二者之间相互促进，造成机体内源性损伤逐渐加重的恶性循环。烧伤后早期血小板过度增加不仅引发血栓形成，更加重机体内炎症反应，导致后续脓毒症或多器官衰竭的发生，从而增加死亡风险[12-13]。

以往研究表明血小板计数下降可预测大面积烧伤患者的不良预后[14-15]，且通常在第3天或第4天降至最低[16]，而本研究显示烧伤后第1天血小板计数升高导致大面積烧伤患者死亡风险增加，由于其他研究中纳入的为烧伤后早期一段时间内的血小板数值，而本研究明确研究对象为烧伤后第1天内血小板计数，此时患者处于休克早期，体液大量丢失而补液未及时，或补液量不足导致血液浓缩，从而造成血小板计数相对升高。并且有研究指出，烧伤后血管内微血栓形成自烧伤后第24～48 h开始[17]，故烧伤后第一个24 h内血小板尚未被消耗减少，且在国外的22例烧伤死亡患者的尸检研究中发现，烧伤后早期骨髓增生明显出现活跃，骨髓中巨核细胞明显增多[18]，这可能为创伤炎症所刺激的骨髓增殖所致，以上多种原因造成烧伤后第一个24 h内血小板数值可能出现增加，并与患者死亡相关。因此这与以往研究结果其实并无冲突，同时本研究中单因素Logistic回归分析显示第3天血小板计数与患者死亡相关，也证实了烧伤后第3天，即血小板数值下降期，此时血小板计数越低，患者预后越差。由于患者病历资料中没有定期抽血检验血小板计数的监测记录，因而无法获得完整的血小板数值变化动态记录，这也是本研究的缺陷及不足之处，期待未来更多的研究能够纳入患者烧伤后的血小板计数动态变化情况，以更加全面地了解血小板在大面积烧伤后机体免疫应答中发挥的作用机制。

大面积烧伤后，中性粒细胞在创面浸润，并释放氧自由基、蛋白水解酶等在杀菌抗感染的同时，也会加深创面的损伤，加重局部及全身炎症反应，本研究单因素Logistic回归分析显示烧伤后第1天中性粒细胞越高，死亡风险越大。但本研究的存活组与死亡组之间的NLR值和PLR值比较差异均无统计学意义，单因素及多因素Logistic回归分析均显示两者不能作为成年大面积烧伤患者死亡的危险因素，这与非烧伤重症护理文献中其可预测死亡和住院时长的发现形成对比[19-20]；同样，LCR值作为目前新型的炎症指标，在两组患者间也无统计学差异，这也许是烧伤与其他危重疾病之间病理生理学差异的结果，也是将烧伤作为一个独立病种进行研究的重要性所在。本研究为单中心研究，今后仍需要更多的大样本量多中心研究来进一步证实。

合并吸入性损伤会大大增加烧伤患者的死亡风险，而严重的吸入性损伤需要及时行气管切开以保证呼吸功能挽救生命，本研究单因素Logistic回归分析显示吸入性损伤及气管切开与患者死亡相关，有吸入性损伤或气管切开的患者死亡风险明显增高。有国内多中心研究发现合并吸入性损伤是影响大面积烧伤患者预后的独立危险因素[1]，但本研究显示吸入性损伤与行气管切开并不能作为患者预后的独立危险因素，这可能由于本研究样本量较小，纳入患者的吸入性损伤多数较轻，且都在入院后尽早进行气管切开行机械通气治疗，这也为降低患者死亡风险提供了可能。

综上，烧伤后第1个24 h内的血小板计数作为临床上低成本且易获得的评价指标，对成年大面积烧伤患者具有潜在的预后评估价值，烧伤总面积影响烧伤患者的预后早已成为临床中的共识，但联合烧伤后第1天血小板计数综合分析，预测成年大面积烧伤患者死亡的ROC曲线下面积进一步增加，预测价值进一步提高，为今后更加精确地评估患者预后提供了更加完善的预测模型。在临床工作中，需关注患者烧伤后第1天的血小板数值，针对高血小板患者，应警惕其血栓形成的高风险，密切监测患者呼吸、循环功能，同时关注此类患者的全身性炎症反应程度也尤为重要，完善干预措施，降低其后续发展为脓毒症及多器官功能障碍综合征的风险并有利于降低死亡率。

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[收稿日期]2022-08-06

本文引用格式：贾文斌，张昊，莫然.影响成年大面积烧伤患者预后的危险因素分析[J].中国美容医学，2023，32（9）：5-9.