关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析*

姚思成，关雪峰，孙宇，杨永菊，张锡玮，张健哲，陈玉楼，陈崇民

（1.辽宁中医药大学 研究生学院，辽宁 沈阳 110033；2.沈阳市骨科医院 运动医学科，辽宁 沈阳 110044；3.辽宁中医药大学附属医院 骨K2 科，辽宁 沈阳 110000；4.辽宁中医药大学附属医院骨K3科，辽宁 沈阳 110000；5.沈阳医学院附属第二医院 骨一科，辽宁 沈阳 110035）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）位于膝关节的后方，是稳定膝关节最重要的结构。PCL 的平均长度约为38 mm，直径约为13 mm，中部最窄，呈扇形向两侧延伸[1-2]。单纯PCL 损伤多为暴力损伤，PCL胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊类型，其受伤机制为暴力直接撞击胫骨前部和膝关节严重过伸等，通常选择保守治疗或手术治疗。目前，常用的手术方法包括：传统的切开手术和关节镜微创手术[3-4]。传统的切开手术主要有两种入路形式，一种是通过腘窝“S”形入路，另一种是膝后内侧倒“L”形入路，可充分暴露骨折端，行内固定术[5-6]。关节镜下的微创手术又可以分为：单隧道[7]、双隧道[8]和“Y”形隧道[9]。手术入路可以分为：膝关节前内侧入路、前外侧入路、双后内侧入路、后内侧入路和后外侧入路等，不同手术方式各有利弊。除了以上因素，内固定材料的选择也十分重要，常用的内固定物有：螺钉、钢丝和高强度缝线等[10]。本院采用关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线，治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月-2020年4月于沈阳市骨科医院就诊并给予手术治疗的12 例PCL 胫骨止点撕脱骨折患者的临床资料。其中，男8 例，女4 例，交通撞伤7 例，摔伤4 例，高处坠落伤1 例，年龄26～60 岁，平均（47.33±13.20）岁。所有患者诊断明确，受伤时间为4～16 d，平均（9.67±3.09）d。

纳入标准：于影像学或关节镜下明确诊断为PCL胫骨止点撕脱骨折（Meyers-Mckeever 分型为Ⅱ型骨折）；依从性良好，随访时间≥12 个月；骨骺已经闭合。排除标准：严重的膝关节骨性关节炎；严重的痛风性膝关节炎；伴胫骨平台严重骨折；严重的糖尿病和心血管疾病；年龄超过60 岁；合并膝关节腘血管损伤；合并胫后神经和腓总神经损伤。

1.2 手术方法

麻醉满意后，常规消毒铺巾，患肢驱血，术中常规前内和前外侧入路，外加双后侧入路，低处为观察入路，高处置入刨削器，清理视野，彻底暴露骨折端后，使用探钩复位骨折块，通过前内入路放入PCL定位器，在骨折处下端分别做两处2.5 mm 骨道，用1.5 mm 的带线导针，将一号线引入前室，作为导线，将两根二号高强线绕到PCL前侧，通过一号线将二号线在PCL 撕脱骨折块上方行“8”字交叉固定，使用PCL定位器辅助骨折块复位，骨折块复位良好后，将高强线通过双骨道分别拉出至胫骨前内侧，打结固定，通过置入外排锚钉，将引出的缝线行二次固定。再次镜检见骨折块复位良好，PCL 张力恢复良好后，逐层缝合切口，加压包扎。

1.3 术后康复训练

术后在支具外固定下行股四头肌和踝泵训练，每次训练至患者力竭为止。术后6 周内患肢避免负重，6～8周可以部分负重，8周后复查，根据骨折恢复情况决定是否完全负重。

1.4 观察指标

对所有患者术前和术后末次随访时膝关节活动范围、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm膝关节功能评分、反Lachman试验和后抽屉试验进行评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与术后末次随访膝关节功能比较

12 例患者均获得随访。术后随访时间12～24 个月，平均（18.92±4.17）个月。手术时间为（57.08±5.82）min，出血量为（16.67±3.26）mL。术中未发生临近的神经血管损伤。术后末次随访时，患者反Lachman试验和后抽屉试验均为阴性。术后膝关节活动度较术前明显增大，IKDC评分和Lysholm评分较术前明显升高，VAS较术前明显降低，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）。见表1。

表1 术前与术后末次随访膝关节功能比较（）Table 1 Comparison of knee joint function between preoperative and postoperative follow-up（）

表1 术前与术后末次随访膝关节功能比较（）Table 1 Comparison of knee joint function between preoperative and postoperative follow-up（）

2.2 术前与术后影像学表现

术前三维CT 提示PCL 撕脱骨折，术后2 个月复查膝关节数字X 线摄影，提示：骨块位置良好。见图1。

图1 手术前后PCL胫骨止点撕脱骨折的影像学特征Fig.1 Imaging features of PCL tibial arrest avulsion fracture before and after operation

3 讨论

3.1 引起PCL损伤的常见原因

PCL是膝关节重要的组成结构，在膝关节受到向后的外力时，PCL 可以承载85%～100%的力量。PCL起于股骨内髁的外侧壁，止于胫骨髁间棘后方的斜坡面上[2]。在临床中，PCL 胫骨止点撕脱骨折的发生率较高，与其解剖结构的强度较大有一定关系。相关文献[2]表明，只有约15%的损伤表现为单纯PCL断裂，15%的损伤为PCL 的股骨端损伤，其余约70%的损伤为胫骨端损伤。该病损伤机制为：膝关节处于屈曲位或者伸直位时，暴力作用于胫骨端，致使PCL胫骨止点撕脱骨折[11]。

PCL 胫骨止点撕脱骨折多由暴力导致。损伤后，膝关节后方的肿胀较为严重，通常无法行后抽屉试验检查，可行反Lachman试验，阳性率较高，待肿胀消除后，后抽屉试验阳性率较高。辅助检查可行膝关节X线片，若疑似PCL胫骨端撕脱骨折，则行膝关节三维CT 或MRI 检查，可明确诊断。其中，MRI 检查可以确定骨折块与关节囊的关系，以及关节腔内半月板等组织的损伤情况。

3.2 PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗

可根据骨折的分型来制定治疗方案。最常用的PCL胫骨止点撕脱骨折分型为Meyers-Mckeever分型：Ⅰ型骨折处没有明显移位；Ⅱ型骨折为一端有连接，另一端移位的悬吊骨折；Ⅲ型为骨折块完全分离。由于Ⅰ型骨折块位置较好，拥有较好的愈合潜力，所以一般主张保守治疗。而Ⅱ型和Ⅲ型骨折块一般有移位，建议尽早行手术治疗。PCL为膝关节后部主要的稳定结构，膝关节长期不稳，可加快骨性关节炎的发生发展。另外，该损伤可分为急性期与陈旧期。当处于损伤的急性期时，骨块位置较好，则可以采取保守治疗。骨块的愈合与骨块的分离移位程度相关，移位在5 mm，可以保守治疗，但移位在10 mm，且无法通过其他方法复位骨块时，则采取手术治疗。骨折6周后，疾病进入陈旧期，损伤处血肿常已消退，若骨折块仍未愈合，PCL 处于松弛状态，继续保守治疗，愈合的可能性较小，此时应考虑手术治疗。

3.3 PCL胫骨止点撕脱骨折的手术方法

目前，手术方法主要有：传统的切开手术与关节镜微创手术。传统的切开手术主要有两种入路形式，一种是通过腘窝“S”形入路，另一种是膝后内侧倒“L”形入路，充分暴露骨折端后行内固定术。关节镜下微创手术又可以分为：单隧道、双隧道和“Y”形隧道，手术入路可以分为：膝关节前内侧入路、前外侧入路、双后内侧入路、后内侧入路和后外侧入路等，不同手术方式各有利弊。如何选取PCL撕脱骨折的内固定材料也十分重要，常用的内固定物有螺钉、钢丝和高强度缝线等。张中兴等[12]使用带线锚钉进行内固定，临床疗效较为满意。赵建磊等[13]使用空心钉在关节镜下，对骨折块进行复位内固定，患者骨折块愈合良好。刘春磊等[14]将48 例PCL 胫骨止点撕脱骨折患者分为钢丝组和带线锚钉组，均获得了满意的临床效果，带线锚钉组手术时间更短，且创伤较小。

3.4 关节镜下手术的注意事项

关节镜下手术具有微创的特点，切口小，出血量少，在行骨块内固定的同时，可以处理关节内其他损伤，更有利于改善膝关节的稳定性。单纯缝线进行内固定，减轻了患者的经济负担，且无金属内固定物，还减轻了部分患者的心理负担。但膝关节镜下进行PCL胫骨止点撕脱骨折手术，务必保持术野清晰，要对患者膝关节后侧神经血管的损伤情况准确掌握，手术时，应避免对膝关节后侧神经血管产生损伤。关节镜下观察PCL的形态，以确保PCL的完整性，缝线对PCL也具有一定的切割性，术中要充分考虑。胫骨隧道口处的骨缘，有可能对缝线具有切割性，要积极处理胫骨隧道口处的骨缘，保护缝线，使缝线可以有效地固定骨折块。另外，因该手术部位位于膝关节后侧，该处神经血管比较丰富，手术医师应具有熟练的关节镜技术和扎实的膝关节解剖知识。

3.5 本文的不足

所纳入的病例数较少，无法就骨折块大小是否适合该技术进行探讨。

综上所述，关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，是一种安全可行、疗效确切且经济实用的手术方式。有待进一步对该类手术技术进行探讨，以提高临床治疗效果。