Ⅰ型子宫内膜癌预后的影响因素分析*

周远利, 李丹青, 杨英捷

(贵州医科大学附属肿瘤医院 妇瘤外科, 贵州 贵阳 550004)

子宫内膜癌(endometrial cancer,EC) 是发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤,根据Cancer Statistics报道,近些年美国EC发病率、死亡率均呈逐年上升趋势,逐渐威胁到年轻女性;据2021—2023年《中国肿瘤登记年报》报道,我国女性生殖道恶性肿瘤中EC的发病率仅次于宫颈癌[1-3]。虽然EC的临床症状典型,大部分患者通过分段诊刮或宫腔镜检查可在Ⅰ～Ⅱ期时被发现并进行治疗,治疗上以手术为主,放、化疗为辅,预后较好;但仍有部分EC患者治疗后发生复发和转移[4]。本研究收集近年来某肿瘤医院收治的123例Ⅰ型EC患者初诊时的临床资料,调查生存情况、分析影响其预后的临床因素,旨在为今后的临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

某肿瘤医院妇瘤外科接受手术治疗并经病理证实的Ⅰ型EC患者123例,根据国际妇产科联合会(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO) 2014年手术-病理分期标准对所有EC病例重新进行临床分期[5],按2014年女性生殖器官肿瘤WHO分类进行组织学分型[6-7],将EC分为雌激素依赖型(Ⅰ型)和非雌激素依赖型(Ⅱ型)。组织病理将诊断为子宫内膜癌分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型发病率高、预后好,Ⅱ型为特殊类型、发病少见,预后不良,本研究仅涉及Ⅰ型EC患者,病理结果由2名病理科医师审查。排除合并严重的内科疾病无法完成辅助治疗、合并其他恶性肿瘤、临床及预后资料不全及其他部位肿瘤转移来源的患者。

1.2 研究方法

1.2.1治疗方式 初始治疗方式有手术治疗:1)全子宫双附件切除术;2)分期术(全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术),其中盆腔淋巴结包括髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结及闭孔淋巴结。术后辅助治疗的方式有全身化疗、放疗、全身化疗+放疗及腹腔热灌注化疗。

1.2.2随访方式 通过门诊复诊、流行病学调查、医院信息部门查询、电话等方式进行随访,截止时间为2018年11月。总生存期(overall survival,OS)为手术日开始至患者死亡或调查截止的时间。

1.2.3分析的指标 年龄、绝经情况、体质量指数(body mass index,BMI)、FIGO分期、子宫肌层浸润深度、淋巴结浸润、宫颈间质浸润、附件转移情况、腹腔冲洗液或腹水细胞学、辅助治疗类型及随访时间。BMI采用国际通用公式对患者进行体质分级,BMI=体质量(kg)/身高(m)2。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件,计量资料用均数±标准差表示,用Kaplan-meier对影响EC预后的因素进行单因素分析,将有统计学意义的因素用Cox多因素回归分析,找出与EC预后相关的因素,用χ2检验分析手术方式及治疗方式与患者预后的相关性,Log-rank检验生存率差异;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

123例Ⅰ型EC确诊患者,年龄为36～76岁、平均为(50.90±7.80)岁,随访时间4～126个月、平均随访(52.00±21.32)个月,期间12例死亡。

2.2 影响EC预后的因素

2.2.1单因素分析 年龄、绝经情况、BMI、FIGO分期、肌层浸润深度、淋巴结浸润、宫颈间质浸润、附件受累均是影响Ⅰ型EC预后的因素(P<0.05),而腹腔冲洗液或腹水细胞学检查结果对评判Ⅰ型EC预后无统计学意义(P=0.051)。见表1。

2.2.2Cox多因素回归分析 年龄、绝经情况、BMI、肌层浸润深度、淋巴结浸润、宫颈间质受累、附件转移均不是影响Ⅰ型EC患者预后的独立危险因素(>0.05),只有FIGO分期是影响Ⅰ型EC预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响Ⅰ型EC预后的多因素分析(n=123)

2.2.3盆腔淋巴结处理方式 Ⅰ型ECⅠ期共87例,其中35例行系统淋巴结切除、无死亡病例,52例未切除淋巴结、死亡2例,两组患者生存率差异无统计学意义(P=0.24),表明Ⅰ型EC Ⅰ期患者是否系统切除淋巴结对患者预后无明显影响。

2.2.4术后辅助治疗方式 根据表1中123例患者的FIGO分期,Ⅰ期患者87例,无需进行术后辅助治疗;Ⅱ期及以上共36例,仅行手术治疗患者有18例、死亡6例,术后全身化疗患者8例、死亡4例,术后放疗患者5例,术后化疗+放疗患者1例,术后热灌注化疗患者4例,5种辅助治疗方式对患者生存率的影响从生存曲线上看,随着时间的延长,补充放疗、放疗+化疗、热灌注化疗对Ⅱ期及以上患者预后有一定的影响,但差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 Ⅱ期及以上Ⅰ型EC术后不同治疗方式生存率曲线

3 讨论

在既往国、内外的研究报道中,均认为BMI与EC发病有关[8-9],据统计接近超过一半的EC与肥胖有关。体质量超过正常的15%,危险性增加 3 倍,尤其是向心性肥胖女性;同时还有1项mate分析表明肥胖的子宫内膜癌患者复发风险增加[10];但也有少数研究结果显示,肥胖不影响患者总体生存率和无瘤生存率[11]。本研究发现BMI<18.5的EC患者6例中死亡2例且这2例体质量过轻患者分期均为Ⅲ期,术后均补充全身化疗,预后差可能与患者分期高、机体对手术和化疗的耐受能力相对有限有关。本研究中单因素与多因素结果显示,BMI能影响Ⅰ型EC预后,但不是独立危险因素。

异常阴道流血是大多数EC患者的首发症状,因此出现该症状的患者应受到高度重视。大部分绝经过渡期患者对阴道不规则流血症状不够重视,确诊为EC时大多FIGO分期较晚。FIGO分期是影响EC预后的重要因素,且为影响预后的独立危险因素[12];而肌层浸润深度、淋巴结浸润情况、宫颈间质浸润情况、附件受累情况均与分期密切相关;本研究发现随着手术FIGO病理分期越高,预后越差,并且通过Cox多因素分析得出的结果与国内外报道是一致的,FIGO分期是影响EC患者预后的独立危险因素[13-14]。

对于早期Ⅰ型EC的患者,术中切除淋巴结指征一直存在争议[15]。Rossi等[16]的1项多中心前瞻性队列研究显示:Ⅰ期的内膜样癌患者,前哨淋巴结预测淋巴结转移阳性预测值为97.2%,而阴性预测值为99.6%;另有学者提出前哨淋巴结显影能提高早期EC淋巴结转移的检出率,且行淋巴结切除不影响远期生存率[17]。但也有文献持相反意见,认为早期EC行淋巴结切除不但不能减少死亡率和复发率,反而增加了淋巴囊肿、淋巴水肿等并发症[11]。本研究对比Ⅰ期Ⅰ型EC术中是否切除淋巴结的生存率差异是无统计学意义的(P=0.24),说明早期EC清扫淋巴结并不能提高生存率,与既往报道是一致的。但是切除淋巴结对指导辅助治疗的意义远大于治疗疾病本身,术中可根据患者情况选择性的切除淋巴结,以减少手术并发症的同时提升患者生活质量,为后续的治疗提供个体化的方案。

Ⅰ期EC患者生存率高,术后可定期随访观察,目前Ⅰ期EC患者术后不需做任何辅助治疗已得到广泛认可。本研究中87例Ⅰ期EC患者无论术后是否补充治疗,术后生存率高,与既往报道一致;对于Ⅱ期及以上EC患者术后补充治疗方式的选择仍在探索中,大部分国内、外学者认为同步放、化疗对Ⅱ期及以上EC的治疗是安全、有效和可行的,且在化疗的基础上增加放疗可以改善总生存率[18],能降低伴有高危因素的EC患者的4年局部复发率[19]。但2023年NCCN子宫内膜癌指南建议:具有3个高危因素的Ⅰ期推荐外照射±化疗,Ⅱ期、Ⅲ期均推荐外照射±后装放疗±化疗;有研究显示联合放化疗可能控制Ⅰ～Ⅱ期EC患者疾病发展,降低复发率,进而提高患者生存时间[20]。本研究Ⅱ期以上的Ⅰ型EC患者随着时间的延长,补充放疗、放疗+化疗、热灌注化疗从生存率曲线上直观看可能对患者生存率有影响,但差异没有统计学意义,需进一步扩大样本量并延长随访时间予以证实。本研究共4例患者术后使用腹腔热灌注化疗,因病例数量较少,尚不具有代表性,在其他研究学者的结果中,腹腔热灌注化疗对于FIGO分期高的EC患者具有较好的疗效[21-22]。

综上,FIGO分期是影响Ⅰ型EC预后的独立危险因素,Ⅰ期的Ⅰ型EC患者行淋巴结清扫不能提高其生存率。