男性年龄对冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响

周 桥,季 慧,姜 薇,张 颂,李德红,凌秀凤,陈晓宁

[南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)生殖医学中心,江苏南京 210004]

随着国家三胎政策的开放及生育年龄的推迟,大量原发或继发不孕不育患者寻求辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的帮助。目前研究表明随着女性年龄的增加,尤其是38周岁以上的女性,卵泡的数量和质量急剧下降,严重影响ART妊娠结局[1]。但是男性年龄对ART妊娠结局的影响报道甚少,而且仅有的研究尚存在较大争议。有研究表明,男性高龄显著降低ART临床妊娠率,且流产率增加[2];亦有文献报道男性高龄与ART妊娠结局无明显相关性[3-4]。因此本文旨在通过分析男性年龄对第一周期冷冻胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)后妊娠结局的影响,探讨男性年龄与ART妊娠结局是否存在相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2017年1月1日-2021年7月30日于我院生殖医学中心接受FET的患者资料。纳入标准：①第一周期FET;②女方年龄20～37周岁,体质量指数(body mass index,BMI) 18.5～28;③双方染色体正常;④夫妇于本中心自精、自卵体外受精(in vitro fertilization,IVF)/单精子显微注射技术 (intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕;⑤FET转化日内膜厚度≥7 mm。排除标准：①行胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing,PGT);②男方或女方染色体异常;③子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、输卵管积水、免疫系统疾病等影响女性受孕的因素;④其他系统严重疾病可影响持续妊娠者。本研究获得我院伦理委员会批准,并与患者及其家属签署知情同意书。根据男方年龄进行分组,共获得<40周岁组7 230个周期、40～65周岁组406个周期。本项目为回顾性研究,为消除观察性研究中的选择偏倚以及对预后有重要影响的因素在组间分布的不均衡性,采用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),其已被证明是利用非随机对照数据进行干预效应评估时非常实用、新颖且具有创造性的统计学方法[5-6]。

1.2 观察指标主要观察指标包括：临床妊娠率(妊娠周期数/移植周期数)、流产率(孕28周前流产周期数/妊娠周期数)、活产率(活婴分娩周期数/移植周期数)、胚胎植入率(孕囊总数/移植胚胎数)。临床妊娠定义：B超下可见的宫内孕囊。流产定义：妊娠终止<28周。活产定义：有生命迹象且存活的28周后出生的婴儿。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较本研究通过PSM完成两组1∶2匹配,成功匹配738个周期(<40周岁)/387个周期(40～65周岁组)。两组女性年龄、不孕因素、转化日内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎数等比较无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者妊娠结局比较40～65周岁组临床妊娠率、活产率、种植率均低于<40周岁组,且有差异统计学意义;而两组流产率比较差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者妊娠结局比较 [%(n/N)]

2.3 两组患者妊娠结局的条件logistic回归为了调整混杂因素、减少偏倚,本研究纳入女方年龄、不孕因素、转化日内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎数等因素,通过条件logistic回归模型分析,结果仍显示40～65周岁组临床妊娠率、活产率均低于<40周岁组,且有统计学意义;两组流产率比较差异无统计学意义(表3)。

表3 两组妊娠结局比较的logistic回归分析

3 讨 论

由于工作压力的增加、环境污染的加剧及三胎政策的开放等因素,近年来生育年龄的不断推迟导致越来越多的人寻求ART的帮助。众多文献报道女性高龄对ART妊娠结局的影响,而男性高龄对ART妊娠结局的影响鲜有报道,且仅有的研究尚存在争议。男性高龄目前没有被广泛接受的定义,部分学者将男性高龄的分割点定义为40周岁[7],美国生殖医学学会建议供精者年龄应小于40周岁[8]。有研究发现女性与超过40周岁以上的男性试孕1年后,自然受孕失败的比例增加至20%[9],也有文献报道与<25岁的男性相比,≥40周岁男性使伴侣1年内自然受孕的概率降低了50%[10]。而WESSELINK等[11]追踪了美国和加拿大2 962对夫妇发现男性年龄与生育结果无明显相关性。由于≥40周岁男性伴侣的年龄一般相对较大,因此为了尽可能排除女方因素的影响,供卵周期曾成为较为理想的研究模型,PAULSON等[12]研究供卵周期中男性年龄与妊娠结局的关系,报道男性年龄与临床妊娠率、流产率及活产率无明显相关性。然而FRATTARELLI等[2]通过回顾性分析发现男性>50周岁可引起囊胚形成率、活产率下降,流产率增加,但是供卵周期仍不能排除移植女方因素的影响。因此关于男性年龄的增加对ART妊娠结局的影响仍尚存争议。

基于以上,本研究纳入取卵后第一次冻融胚胎移植周期(可排除控制性超促排卵对内分泌及内膜的影响),女性年龄位于20～37岁范围,将男性年龄以40周岁为分割线,分析男性年龄对ART妊娠结局的影响。本研究结果显示,40～65周岁组临床妊娠率、活产率均低于<40周岁组,且差异有统计学意义;而40～65周岁组流产率较<40周岁组增加,但是差异无统计学意义。本研究提示了男性年龄与妊娠结局密切相关,但是机制尚不清楚。

KAAROUCH等[13]比较ART中<40周岁男性和40～65周岁男性两组精子质量,发现两组精液量、精子浓度、精子活力及精子形态等无明显差异,而40～65周岁男性组的精子染色质松散、DNA片段化及非整倍体率均高于<40周岁男性组。男性精子形成涉及有丝分裂及减数分裂过程,这两个过程中存在染色体的重组及错配修复机制。随着男性年龄的增加,精子染色体错配率及累计的DNA损伤增多[14]。通过动物模型发现精子DNA片段化增多、染色体错配修复能力降低与雄性高龄引起精子抗氧化能力降低有关[15-16]。也有文献报道男性高龄导致的胚胎损伤可能与表观修饰异常引起的遗传物质改变有关,包括DNA过度甲基化修饰[17]、父源性印记基因的甲基化缺失[18]等。虽然在胚胎形成过程中,精子遗传物质的损伤可能被卵母细胞挽救,但是高龄男性遗传物质在被修复过程中产生新突变的概率更大、进而引起胚胎染色体的异常[19]。我们推测这些都可能与高龄男性的临床妊娠率、活产率下降有密切关系。

综上所述,本研究显示ART中男性高龄可能引起临床妊娠率、活产率降低,因此需重视男性年龄对于FET妊娠结局的影响,提倡适龄婚育。但是本研究也有较大的局限性,本研究为回顾性研究,虽然已借助PSM减少选择偏倚的影响,但是样本量较少,因此还需扩大样本量及前瞻性研究的进一步证实。