中西医结合治疗脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍40例临床观察

王文升 刘青青

陕西省安康市中医医院，陕西 安康 725000

由脑卒中引起的吞咽障碍是脑卒中重要的并发症之一，其中因环咽肌失弛缓所导致的吞咽障碍约占到脑卒中后吞咽障碍患者总数的80%以上[1]，严重影响患者的生活质量，是临床康复的重点、难点。关于脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍的具体发病机制目前尚不明确，治疗也无统一标准的方案，且缺乏有效的针对性药物。窦祖林教授采用的球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍的治疗是目前有效方法之一[2]，临床应用已久；针灸作为一种非药物的中医特色疗法很早就被用于脑卒中后吞咽障碍的治疗，其中石学敏院士发明的“醒脑开窍”针法也常用于治疗脑卒中后出现的各类型的吞咽障碍[3-4]，其副作用少、简便易行，为该病的治疗提供了新的思路。笔者通过本研究观察、探讨醒脑开窍针刺法联合球囊扩张术的中西医结合疗法治疗脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍的临床疗效，以期为脑卒中后吞咽障碍的治疗寻求更为有效的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集了2020年5月至2022年5月安康市中医医院住院或门诊收治的脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍的患者80例，采用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，每组各40例。其中对照组男性22例，女性18例，年龄波动在31～69岁，平均年龄(46.8±2.4)岁，病程7～90 d，平均病程(33.2±2.7)d；观察组男性16例，女性24例，年龄波动在30～70岁，平均(48.1±3.0)年龄，病程10～89 d，平均病程(29.5±3.1)d。将对照组和观察组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经通过我院医学伦理委员会审核及批准，且参与研究的所有患者均签署了相关知情同意书。

1.2 诊断标准 脑卒中患者的西医诊断标准参考2018版《中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南》[5]中的相关标准：①患者发病时多无明显先兆；②多伴有高血压、糖尿病、冠心病、动脉粥样硬化等基础疾病；③有偏瘫、失语等局灶性神经症状；④经CT或MRI影像学检查确诊。吞咽障碍的诊断标准：参考2017版《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识 》[6]：①咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；②软愕反射、下领反射、咽反射异常；③口腔、咽部、面部肌肉运动障碍等。中医的诊断标准：参考《中风病诊断与疗效评定标准》[7]中的相关标准：偏瘫、偏身感觉障碍、语言謇涩、口眼歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、神志不清等。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医的诊断标准、吞咽障碍诊断标准，并经过吞咽造影确诊属于脑卒中后环咽肌失弛缓型的吞咽障碍患者；②第一次发病，且伴有饮水呛咳；③年龄范围在30～70岁之间，病程≤90 d；④患者意识清楚，沟通交流顺畅，自愿加入本研究，并能配合相关治疗。

1.4 排除标准 ①意识障碍，合并严重肺部感染、严重呕吐放射者；②病危病重，伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；③有口腔及咽部、食管手术史，造成局部结构异常者。④卒中后情感、认知障碍，或发病前本身有精神疾病病史者。

1.5 治疗方法 纳入本研究的所有病例均根据《中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南2018》[5]对其进行相应基础治疗及康复治疗(如偏瘫肢体综合训练、吞咽功能障碍训练、言语训练等)，控制血压、血糖。

1.5.1 对照组 采用球囊扩张术：①患者取端坐位，术者用石蜡油棉润滑导尿管(规格：4.7 mm(14 Fr)30 mL，苏州市亚新医疗用品有限公司，苏药管械(准)字2004第2660161号)，用一次性的无菌14号导尿管从口腔插至食道中，嘱患者发“i”音，确定进入食道，插入深度大约28～30 cm，穿过患者环咽肌；②用注射器给导管内注射约6 mL生理盐水使球囊扩张；术者将导尿管向外慢慢拔出，以感觉有卡顿感或拉不动为度，用记号笔做标记；③助手用注射器回抽出3 mL生理盐水，术者轻轻地向外提拉导尿管，若球囊拉出，并出现有落空感时，嘱助手立即将球囊中剩下生理盐水抽出，同时嘱患者进行主动吞咽球囊动作；④自下而上反复操作6～8次，并缓慢移动球囊，充分扩张环咽肌，以求降低环咽肌肌张力，操作时间约20～30 min。治疗频次：每天早餐后2 h治疗1次，每周6次，星期天不治疗，共治疗4周。

1.5.2 观察组 入组的所有病例均采用“醒脑开窍”针刺法联合球囊扩张术。

1.5.2.1 “醒脑开窍”针刺法 取穴：内关、水沟、风池、完骨、翳风(腧穴定位依据《针灸学》[8])；操作手法及时间：穴位定位后，用碘伏消毒，选用汉医牌的一次性针灸用针(规格0.30 mm×50 mm×100支，长春爱康医疗器械有限公司，批准文号：吉械注准20172270314号)，先针刺双侧内关穴，直刺0.5～1寸，行捻转提插泻法1 min；再斜向鼻中隔斜刺水沟穴，进针0.3～0.5寸，予以雀啄手法，以患者眼球湿润、流泪为度；双侧风池、翳风、完骨三穴采用0.30 mm×75 mm针灸针均向喉结方向刺入，进针约2.5寸，行捻转补法1 min，120～160转/min，以咽喉部有针感为宜。每日1次，6次/周，星期天不治疗，共治疗4周。

1.5.2.2 球囊扩张术 其操作方法、治疗频次同对照组。

1.6 观察指标

1.6.1 洼田饮水试验(water swallow test，WST)[9]患者取坐位，准备30 mL温水，嘱其缓慢喝下，在饮水过程中观察患者的呛咳情况及饮水时间，根据情况进行分级评价。1级：30 mL水在5 s内一次喝完无呛咳，为1分。2级：30 mL水一次喝完无呛咳，但时间超过5 s，或需分2次喝完，无呛咳，为2分。3级：30 mL水能一次喝完，但有呛咳，为3分。4级：30 mL水分2次喝完，有呛咳，为4分。5级：少量饮水即频繁呛咳，为5分。

1.6.2 标准吞咽功能评估量表(SSA)评分[10]采用标准的吞咽功能评价量表(SSA)评分，量表总分为18～46分，评定内容由易到难，评分越高，表示吞咽功能越差；评分越低，表示吞咽功能越好。

1.6.3 视频吞咽造影检查(VFSS)评分[11]在X线透视下，于正位、侧位观察患者进食由造影剂包裹的不同粘稠度，不同容积，不同性状食物的情况(如：稀流质、浓流质、糊状食物、固体食物等)，包括是否发生误吸、咽腔是否有残留及其清除能力、环咽肌开放程度等情况，结果1～10分，评分越高，代表患者吞咽功能越好，恢复情况越好。

1.6.4 西医临床疗效[9]临床疗效评定标准：痊愈：饮水呛咳、吞咽困难等临床症状完全消失，且洼田饮水试验达1级；显效：吞咽障碍有明显改善，洼田饮水试验达2级或洼田饮水试验评分较治疗前提高2～3个级别；有效：吞咽障碍较治疗前部分改善，洼田饮水试验评分比治疗前提高1个级别；无效：与治疗前相比较无明显变化。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组WST、SSA、VFSS评分比较 对同组治疗前后的参考指标进行比较，WST、SSA评分均下降，VFSS评分均升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；但观察组在提高患者吞咽情况方面要优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组治疗前后WST、SSA、VFSS评分比较表 (分，

2.2 两组治疗后进食情况比较 治疗后分别统计两组各种进食情况(如：水、流质物、糊状物、固体食物者)，计算处所占比例，发现观察组比例均高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组治疗后吞咽进食情况比较表 [例(%)]

2.3 两组临床疗效比较 治疗4周后，对两组的总有效率进行比较，观察组明显高于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，详见表3。

表3 两组治疗前后西医临床疗效对较表 [例(%)]

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍的患者中约有80%以上属于环咽肌失弛缓(即环咽肌不开放或开放不完全)型，且其发病率呈逐年上升趋势，其临床表现主要是进食障碍、难以下咽、吞咽障碍、饮水呛咳、反流等[9]，可导致患者营养缺乏、消瘦、降低生活品质，严重者可造成吸入性肺炎或窒息等危险，因此需要及时治疗[12]。目前研究尚无法明确脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍的具体发病机制，西医学缺乏公认的治疗方案。目前导管球囊扩张术是临床针对该类患者应用较广泛的一种康复疗法，并可配合吞咽训练、药物治疗、理疗、电刺激、冰刺激等[13]。针灸作为一种非药物的中医特色疗法很早就被用于脑卒中后吞咽障碍的治疗，相关研究也证实了对于脑卒中后出现的各种的吞咽障碍也具有一定的临床疗效。因此通过观察应用“醒脑开窍”针刺法联合球囊扩张术和单一采用球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失迟缓型吞咽障碍的临床疗效进行对比，可为探索针对该病症中西医结合、疗效确切的综合治疗提供重要的临床依据。

有研究结果显示单纯球囊扩张技术也能够缓解患者的吞咽障碍，学者[14]推测其机理或许是球囊扩张刺激吞咽中枢，激活大脑皮质，调节神经网络，调控吞咽中枢反射、激活或诱发吞咽运动有关，从而促使环咽肌功能恢复正常。而杨凤翔等[15]研究证实正常人吞咽时环咽肌的水平压力下降，而脑卒中患者中存在吞咽障碍的，在进行吞咽动作时其环咽肌的水平压力变化不明显，并认为其病因病机可能和延髓梗死后迷走神经背核受损、喉返神经受累有关。也有研究[16]表明球囊扩张术能缓解患者的吞咽障碍，是通过降低食道上括约肌的静止期压力、改善吞咽动作的协调性、提升松弛的时间和程度、重塑吞咽神经反射，从而达到促进功能恢复的目的。

从中医角度来讲，脑卒中后吞咽障碍归属于“舌喑”“喑痱”“喑哑”等范畴。醒脑开窍针法[4]是国医大师石学敏院士创立的，是被广泛认可的治疗脑卒中卒中的规范化针刺疗法，他认为本病病位在咽、舌、脑，并与肾、肝、心、脾等密切相关，以气血亏虚为本，风痰瘀阻为标，风痰夹瘀脑窍蒙闭，神不导气，故出现舌咽不利、吞咽困难，证属本虚标实，治疗关键是以醒脑开窍、通关利窍、调神导气为治疗大法。所以本研究选择内关、水沟调神导气，风池、翳风、完骨利机关、熄风通窍。研究[17-18]显示，针刺风池可降低外周阻力，改善血流动力，扩张血管，促进脑部微循环，起到良性调节作用。针刺内关能抑制脑缺血大鼠脑神经细胞凋亡，对脑神经元发挥有效的保护作用；针刺水沟穴能明显改善大脑血液循环，增加脑组织血供与血管弹性；风池、翳风、完骨穴和迷走神经、舌咽神经、面神经等神经末梢相关，针刺之可起到释放神经冲动、强化神经反射的作用，促进恢复大脑神经元对咽部肌肉、神经的支配作用，并可对吞咽反射弧进行修复或重建，激活神经的传导通路，从而产生吞咽动作，促进吞咽功能的恢复[19]。此外，针刺可促进脑卒中卒中患者大脑皮质感觉运动区等功能修复，强化皮层功能区的作用，加强神经功能的恢复和再生[20]。

本研究结果显示，按照西医临床疗效评价标准，观察组的临床疗效远远高于对照组；通过对患者治疗前后的各类评分进行比较，两组患者WST和SSA评分下降、VFSS评分升高，差异具有统计学意义，表明在球囊扩张术治疗的基础上联合“醒脑开窍”针刺法对于治疗卒中后环咽肌失迟缓型的吞咽障碍可取得较好的临床疗效，优于单纯采用球囊扩张术治疗，能够发挥出两种疗法的优势、改善此类患者的临床症状、促进患者的吞咽功能进一步恢复且具有较高安全性，可在临床中进一步推广应用，并为探索针对该类病症的中西医综合治疗提供了较有价值的参考意义。