狐惑的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　冯文杰　付建利　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治狐惑的经验，结合临床实践，总结出狐惑的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为3候4型：邪实候（湿热毒结证），正虚候（脾肾阳虚证、肝肾阴虚证），痰瘀候（瘀血痹阻证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 狐惑；贝赫切特综合征（白塞综合征）；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

狐惑是因湿热毒邪内蕴，循经上攻下注或痹阻经络，日久脏腑亏虚，引起以口、咽、眼、外阴溃烂等为主要表现的风湿病［1］。狐惑为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。狐惑首见于汉代张仲景《金匮要略》，列有专篇论治。隋代巢元方《诸病源候论》列有“伤寒狐惑候”。唐代王焘《外台秘要》论曰：“伤寒论狐惑病……治法上重用清热泻火，祛湿解毒。”宋代王怀隐《太平圣惠方》及宋代《圣济总录》列有“伤寒狐惑”。《圣济总录》从虫论治本病，具有重要意义。明代朱橚《普济方》列有“伤寒狐惑”，载有大量治疗本病的方剂。后世医家多使用清热、利湿、泻下等内服汤剂的方法，同时也指出忌用灸法及热药。西医学的贝赫切特综合征（白塞综合征）可出现狐惑表现［4］。

1 病因病机

本病病因复杂，多由外感湿热毒邪，或热病后期，余热未尽；或外邪不去，经络壅阻，血瘀痰凝；或脾虚湿浊之邪内生；或阴虚内热，虚火扰动；或湿热毒邪内蕴，壅滞上下，结于脏腑，阻于经络，浸渍肌肤，搏于气血而成。

1.1 伤寒致病 伤寒病后，不经发汗，邪郁不解，营卫不畅，而致本病。如《太平圣惠方》曰：“伤寒发汗不出，毒气在脏，或毒气攻于咽喉，为狐惑证。”《普济方》曰：“伤寒不发汗，变成狐惑之病。”

1.2 湿热毒蕴 感受热毒之邪；或忧思郁怒，致肝郁化热；或忧思伤脾，脾虚生湿，而酿成湿热。湿热毒邪蕴结于脏腑，弥漫于三焦，外攻于口、咽、眼、外阴乃发本病。如《诸病源候论》曰：“夫狐惑二病者，……此皆由湿毒气所为也。”清代张璐《张氏医通》曰：“热毒郁于血脉，流入大肠而成狐惑之候。”

1.3 虫毒蚀伤 湿热毒邪腐败生虫，虫毒浊邪蕴结，蚀伤咽喉或二阴，发为本病；或肠胃空虚，虫食其脏腑，而致本病。如《诸病源候论》曰：“夫狐惑……虫食于喉咽为惑，食于阴肛为狐。”《圣济总录》曰：“饮食少，肠胃空虚，而虫为之不安，……而病名狐惑也。”元代赵以德《金匮方论衍义》曰：“狐惑病，谓虫蚀上下也。”

1.4 脾阳不振 素体阳虚，或过用苦寒清热之剂，损伤中阳；或湿邪郁久损伤脾阳，甚则累及肾阳；阳虚湿浊不化，侵淫日久而致本病。阳气虚既不能托举生肌，又不能温煦血脉，且湿浊缠绵，皮肤黏膜溃疡久不收敛，持续不退，而为本病。如《太平圣惠方》曰：“伤寒，服冷药过多，寒气在脏，手足厥冷，……变成狐惑。”

1.5 肝肾阴亏 素体阴虚，或误用汗下等法，更伤阴津，導致肝肾阴亏，虚火血热；或湿热毒邪胶结，病久邪郁，伤阴耗气，病深日久，伤津劫液，必致机体肝肾阴精亏虚，而致本病。如清代魏荔彤《金匮要略方论本义》曰：“狐惑者，阴虚血热之病也。”

1.6 瘀血壅浊 湿热虫毒侵袭，蒸腐气血，化为瘀浊；或湿浊黏滞，阻遏气机，气滞则血瘀；或湿热之邪壅阻经络，血行不畅而瘀阻脉络；或热邪偏重，煎熬血液亦可致瘀，进而发为本病。如清代尤怡《金匮要略心典》曰：“狐惑，……湿热停久，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐而成虫者当矣。”

综上所述，狐惑发病多为伤寒致病、湿热毒蕴、虫毒蚀伤、脾阳不振、肝肾阴亏和瘀血壅浊等，概括起来不外“虚邪瘀”三个方面［5］。其基本病机为湿热虫毒内蕴，壅滞上下，阻于经络，浸渍肌肤。其病位在口咽、眼、外阴等，可涉及肢体关节，与肝、脾、肾、心等脏腑关系密切。病性有虚有实，或虚实夹杂。实证以湿热毒结、瘀血痹阻为主。湿热病邪可热化伤阴，导致肝肾阴亏；亦可湿化伤阳，导致中焦阳虚。故虚证以脾肾阳虚、肝肾阴虚多见。本病常致多脏腑损害，多表现为虚实夹杂的证候。

2 诊断要点

本病好发于青壮年，女性多于男性。四季均可发病，尤以夏秋季多见。本病以反复发作口腔溃疡，或外阴部溃疡，或出现眼损害（如角膜溃疡、结膜炎、巩膜炎）为主要表现。一般是口腔在先，皮肤其次，眼疾在后。溃疡主要分布于舌、牙龈、上下唇内侧缘和口腔黏膜等处。单发或多发，米粒至黄豆大，重则波及咽喉部。溃疡部位常有明显灼热痛，甚则不能进食。亦可发生于阴茎、龟头、阴囊及女子阴唇等处，溃疡面凹陷，大小不等，疼痛明显。目赤如鸠眼，畏光，肿痛，甚则影响视力，可见角膜溃疡、结膜炎、巩膜炎。常伴有发热或低热，头痛，乏力，默默欲眠，食欲减退，脘腹胀闷，以及关节疼痛等，后期可致脏腑损害；或伴有结节性红斑、浅表性血栓性静脉炎，皮肤针刺反应阳性等。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实，早期多为湿热毒邪壅滞，以邪实为主，表现为目赤，口烂，阴溃，关节热痛等；若湿热内蕴，则食欲减退，脘腹胀闷，舌苔黄腻。中晚期多表现为中阳损伤，阴虚津亏，邪热留恋，瘀血闭阻，呈虚实夹杂之证，除见口咽、眼、外阴症状反复发作或溃疡外，还伴见关节酸痛或刺痛等表现。本病治疗可根据“虚邪瘀”辨证论治，邪实者，治宜清热除湿、泻火解毒；正虚者，治宜温肾助阳、滋补肝肾；瘀血者，治宜活血化瘀通络；虚实夹杂者，治宜攻补兼施、扶正祛邪。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候 湿热毒结证：口舌生疮、热痛，下肢红斑结节、发热，关节热痛，口苦咽干，默默欲眠，汗出，妇女带下黄稠，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄或黄厚，或黄腻，脉弦滑数。以口舌生疮、热痛，下肢红斑结节、发热为本证辨证要点。

分析：湿毒侵袭，蕴久化热，阻于经络，结于脏腑，故见口舌生疮、灼热疼痛及下肢红斑结节、发热；热毒扰乱心神，则见默默欲眠；湿热熏蒸胆腑，则见口苦咽干；湿热迫津外泄，则见汗出；湿热流注关节，则见关节热痛；湿热下注，则见妇女带下黄稠，小便短赤，舌红或红绛，苔黄，脉弦滑数均为湿热毒结之象。

治法：清热除湿，泻火解毒。

方药：甘草泻心汤（《金匮要略》）加减。方中甘草清热解毒，补脾和胃；黄连、黄芩清热燥湿，泻火解毒；干姜、半夏辛燥化湿；人参、大枣和胃扶正。全方共奏清热化湿、泻火解毒之功。若溃烂而化脓者，宜赤小豆当归散（《金匮要略》）。方中赤小豆渗湿清热，解毒排脓；当归活血补血，祛瘀生新；浆水清凉解毒。

3.2 正虚候

3.2.1 脾肾阳虚证 口咽、眼、外阴溃疡久不收口，四肢不温，大便稀溏，少气懒言，食欲减退，下肢水肿，遗精阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。以口咽、眼、外阴溃疡久不收口，四肢不温，大便稀溏为本证辨证要点。

分析：素体阳虚，或脾阳损伤，阳气虚不能托举生肌，而见口咽、眼、外阴溃疡久不收口；脾阳虚，失其健运，则见食欲减退，大便稀溏，少气懒言；阳虚温煦失职，气化失司，则见四肢不温，下肢水肿；脾肾阳虚，则见遗精阳痿，月经不调；舌质淡，苔白，脉沉细而弱皆为脾肾阳虚之象。

治法：温阳补肾，健脾利湿。

方药：附子理中丸（《阎氏小儿方论》）加减。方中制附子、肉桂温阳补肾；干姜温中祛寒；人参大补元气；白术、茯苓健脾燥湿；甘草益气和中。全方共奏温阳补肾、健脾利湿之效。若气虚神倦乏力较甚者，加黄芪、党参；下肢水肿明显者，加川牛膝、木瓜、薏苡仁。

3.2.2 肝肾阴虚证 口咽、眼、外阴溃疡反复发作，时轻时重，腰膝酸软，关节酸痛，低热缠绵，五心烦热，口干咽燥，目赤干涩，视物不清，遗精盗汗，月经不调，舌红少津或裂纹舌、镜面舌，脉细数。以口咽、眼、外阴溃疡反复发作，时轻时重，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：素体阴虚，或湿热毒邪胶结不解，日久肝肾阴亏，导致口咽、眼、外阴溃疡反复发作；肝肾亏虚，筋骨关节失养，则见关节酸痛，腰膝酸软；阴虚内热，虚火扰动，则见低热缠绵，五心烦热，口干咽燥，遗精盗汗；肝血不足，则见目赤干涩，视物不清；舌红少津，脉细数皆为肝肾阴虚之象。

治法：滋补肝肾，养阴清热。

方药：六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加味。方中熟地黄滋肾阴、益精髓，山茱萸滋补肝肾，山药滋肾健脾补肺。上述三药共成三阴并补，以滋肝肾真阴。泽泻配熟地黄泄肾降浊，牡丹皮配山茱萸泻肝火，茯苓配山药健脾渗湿，加菊花、黄柏养阴清热。全方补中有泻，以达滋补肝肾、养阴清热之功。若外阴溃疡持久不愈者，加生黄芪、白蔹；腰酸膝软较甚者，加菟丝子、杜仲、川牛膝；目赤干涩者，加枸杞子、青葙子；五心烦热甚者，加知母；夜卧不安者，加夜交藤、酸枣仁。

3.3 痰瘀候 瘀血痹阻证：口咽、眼、外阴溃疡反复发作，关节刺痛，皮肤可见硬结节，疮面色暗，皮肤瘀斑，面色晦暗，舌质黯红或有瘀点，苔薄白，脉细涩或沉涩。以口咽、眼、外阴溃疡反复发作，关节刺痛为本证辨证要点。

分析：邪滞日久，血行不畅，瘀血不去新血不生，则见溃疡反复发作，疮面色暗，皮肤瘀斑；血行瘀滞无以上荣，则见面色晦黯；瘀阻经络关节，可见关节刺痛；瘀阻皮肤，则可触及硬结节；舌质黯红或有瘀点，苔薄白，脉涩皆为瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：活络效灵丹（《医学衷中参西录》）加减。方中当归、丹参活血化瘀，通络止痛，兼以养血；制乳香、制没药活血止痛；加黄芪、白术益气健脾；黄芩、龙胆草、竹叶清热除湿。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功。若畏寒者，加制附子、干姜；湿邪重者，加独活、泽泻；疼痛甚者，加威灵仙、醋延胡索、全蝎。

4 病案举例

患者，女，15岁，2022年4月19日就诊。以口腔溃疡伴多关节肿痛4年为主诉。患者4年前无明显诱因出现口腔溃疡，渐出现双膝关节疼痛，偶有肿胀，肿处发热，双腕、双手部分指间关节肿痛，双手无明显僵硬感，至新鄉市某医院诊断为白塞综合征、回纹型风湿症、幼年特发性关节炎，予口服甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，并注射生物制剂（注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，依那西普），效可。现症见：口腔溃疡，双膝关节疼痛，偶有肿胀，肿处发热，双腕、双手部分指间关节肿痛，双手无明显僵硬感，偶有低热，37.2 ℃，口干口苦不明显，怕风（双膝），阴雨天不明显，乏力不明显，汗出一般，纳寐可，大便干，月经正常。双手诸近端指间关节、远端指间关节压痛2级。脉细数，舌质红，苔薄黄。10岁时畏光羞明（虹膜睫状体炎），视力急剧下降。X线检查：双手诸骨骨质疏松，双腕关节间隙略窄。生化检查：红细胞沉降率7 mm·h-1，类风湿因子12 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”68.18 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体22.1 U·mL-1，C反应蛋白4.48 mg·L-1。总胆红素28.7 μmol·L-1，直接胆红素10.7 μmol·L-1。血常规：白细胞计数6.66×109·L-1，红细胞计数4.33×1012·L-1，血红蛋白134 g·L-1，血小板计数216×109·L-1，淋巴细胞百分比20.0%，中性粒细胞百分比72.61%。西医诊断：白塞综合征。中医诊断：顽痹（肝肾阴虚证）。治宜滋补肝肾。中成药：舒督丸每次10 g，每日3次，口服。服用1年。

2023年4月19日二诊，患者精神状态较前改善，但口腔溃疡改善不明显，曾在当地医院给予生物制剂注射用依那西普2年，关节疼痛缓解。现仍口服甲氨蝶呤每次12.5 mg，每周1次；叶酸每次5 mg，每周1次；沙利度胺每次25 mg，每日1次。口腔溃疡4个，色红、疼痛，伴乏力，无汗出，无怕风怕冷，纳可，二便调，舌质红，苔黄。红细胞沉降率7 mm·h-1，肝肾功能正常。西医诊断：白塞综合征。中医诊断：狐惑（湿热毒结证）。治宜清热除湿，泻火解毒。方用甘草泻心汤，药物组成：甘草15 g、清半夏15 g、黄连3 g、黄芩9 g、干姜9 g、大枣9 g、党参9 g。5剂，水煎服，每日1剂。中成药：舒督丸每次5 g，每日3次，口服；瘀痹平片每次6片，每日3次，口服。

2023年5月2日三诊，患者服中药5剂，口腔溃疡由原来4处减少为1处，又在当地按方取药5剂，口腔溃疡消失。

按语：本案西医诊断为白塞综合征；中医诊断为狐惑（属邪实候湿热毒结证）。治宜清热除湿，泻火解毒。方用甘草泻心汤，方中甘草清热解毒，补脾和胃；黄连、黄芩清热燥湿，泻火解毒；干姜、半夏辛燥化湿。上药清热化湿解毒以祛邪为主。人参、大枣和胃扶正以固虚，同时干姜温阳通脉以防瘀。全方以清热化湿解毒祛邪为主，兼顾扶正补虚，同时防瘀。虽以清热化湿解毒祛邪为主，未言虚和瘀，但却体现“虚邪瘀”的辨证。故用此方治疗本病多获佳效。正如《金匮要略》所谓：“狐惑之为病，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”

5 预防与护理

加强身体锻炼，提高身体素质。树立信心，保持心情舒畅，坚持治疗。避免湿热等邪，预防感冒，症状严重时注意休息。保持溃疡面清洁，促进愈合。防止发生皮损。饮食有节、清淡，忌油腻及辛辣刺激之品。戒烟酒，勿劳累。

6 转归预后

本证初期，多以邪实为主，用药得当，每多痊愈。若治疗不当或调护失宜，则病情迁延；由于本病多感湿热病邪，湿热蕴蒸，缠绵难解，易使病情迁延难愈；邪热内炽，伤阴耗津，易形成虚中夹实之证；若过用苦寒重剂，或湿浊久蕴，损伤中阳，致脾失健运，可使病情缠绵难解。若治疗有误，或调护不当，则病情常反复发作，口、咽、眼、外阴损害日久不敛口，眼部症状加重，可出现化脓，甚至失明。

7 结 语

狐惑初发多为伤寒病后，脏腑积热、胃火偏旺，湿热虫毒内蕴，充斥上下，走窜于口、咽、眼、阴部而发溃疡；湿热病邪壅阻经络，气血运行不畅而致瘀浊内生。病久或脾失健运，湿热久羁；或肝肾阴亏，虚火内炽而致病情反复缠绵难愈。病因虽繁，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。基本病机为湿热虫毒内蕴，壅滞上下，阻于经络，浸渍肌肤。本病病位在口咽、眼、外阴等，可涉及肢体关节，与肝脾肾心等脏腑关系密切。病性有虚有实，或虚实夹杂。实证以湿热虫毒、瘀血壅滞为主。病久湿热毒邪不去，或伤津劫液，阴虚内热；或湿邪伤阳，脾肾阳虚，形成虚证或虚实错杂的证候。虚证以脾肾阳虚、肝肾阴虚为主。本病多为本虚标实之证，以肝、脾、肾、心等脏腑受损为本，湿热毒结为患为标。本病根据“虚邪瘀”辨证论治，治疗上要灵活兼顾“虚”和“实”，补泻兼施，标本兼顾。发作期邪实为多，以泻为主，以补为辅，或清热解毒，或除湿杀虫；缓解期以虚和瘀为主，虚以补为重，助之以泻，或温阳健脾，或滋阴清热；瘀血者活血化瘀通络为主；虚实夹杂者应攻补兼施，扶正祛邪。素体强壮，正气不虚，感邪后发病较轻者，易于治愈，预后较好；素体虚弱，正气不足，脾失健运，感邪后则发病较重，病情易转为慢性迁延性，常反復发作。因此，应积极正确及时治疗。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.狐惑的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（3）：54-59.

［2］ 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：294-299.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2023-06-15；修回日期：2023-07-18

基金项目：国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）；河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）

作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.郑州市中医院，河南 郑州 450007；4.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.

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