因血常规MCHC增高行镜检发现急性髓系白血病1例报道

刘 丹 李建英 王 庚 吴 卫

（中国医学科学院北京协和医院，北京 100730）

平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）作为全自动血液分析仪的检测参数之一，常与平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）联合反映血液中红细胞的特征，辅助贫血的分类与鉴别，是室内质量控制浮动均值质控法参数[1]。文献报道的MCHC增高多反映冷凝集、标本性状（脂血、黄疸、溶血等）、球形红细胞等红系异常，以及仪器状态异常等问题[2]。现报道1例因MCHC增高行镜检复核发现急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）病例，以期为临床诊断提供新思路。

1 病例资料

患者，女，66岁，2022年3月3日因腰痛就诊于中国医学科学院北京协和医院骨科门诊。患者无发热、乏力、皮肤黏膜出血、骨痛等不适。分别采用日本希森美康公司XN-9100血液分析仪（简称XN-9100）和德国西门子公司ADVIA 2120I血液分析仪（简称ADVIA 2120I）检测血常规，XN-9100结果：白细胞 3.61×109/L，中性粒细胞绝对数1.75×109/L，淋巴细胞绝对数1.64×109/L，单核细胞绝对数0.17×109/L，嗜酸性粒细胞绝对数0.02×109/L，嗜碱性粒细胞绝对数0.03×109/L，红细胞 4.06×1012/L，血红蛋白132 g/L，MCV 85.0 fL，MCHC 383 g/L，血小板142×109/L；ADVIA 2120I结果为：红细胞 4.17×1012/L，血红蛋白136 g/L，MCV 89.2 fL，MCHC 366 g/L，红细胞血红蛋白浓度均值392 g/L。XN-9100显示报警信息“Abn Lympho?”，因MCHC>380 g/L符合实验室血常规复检要求，遂进行推片镜检。结果显示，外周血涂片镜下计数原始细胞为4.0%，原始细胞中可见Auer's小体（图1）；有核红细胞∶白细胞为1∶100。患者肝功能、肾功能、凝血功能大致正常。

图1 外周血涂片镜检结果（瑞-吉染色，×1 000）

骨髓检查示：骨髓增生尚可，原始粒细胞占10.25%，可见Auer's小体，早幼粒细胞比例稍高，杆状核粒细胞比例减低，红系中、晚幼红细胞比例稍高，巨核细胞和血小板正常，提示骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多；骨髓急性白血病免疫分型显示P3为异常细胞，占非红细胞的11.5%，主要表达CD13、CD117、HLA-DR、CD34、cMPO、CD99dim、CD38dim，免疫表型为异常早期髓系细胞。

外周血急性白血病融合基因筛查示：AML1/ETO38.65%，ETO31 500拷贝；外周血AML、MPN、MDS-DNA测序未发现异常突变。骨髓染色体核型：46，XX，t（8；21）（q22；q22）[2]/46，XX[18]。诊断：AML伴t（8；21）（q22；q22）。

2 讨论

AML伴t（8；21）（q22；q22）是一类带有t（8；21）（q22；q22）染色体易位，且能产生特异的AML1-ETO融合蛋白的AML[3]。t（8；21）（q22；q22）染色体易位常见于AML-M2，少数病例也表现出M0、M1、M4、M5的形态学特征[4]。有研究发现，AML1-ETO阳性AML在骨髓涂片中可检测到异形中幼粒细胞[5]。另有研究发现，白细胞≤3.5×109/L是t（8：21）AML的预后良好因素，C-KIT突变是t（8：21）AML预后不良的因素[3]。

MCHC增高多见于高色素性红细胞增多，如遗传性球形红细胞增多症，排除仪器异常的影响，导致MCHC假性增高的原因可能为：1）红细胞冷凝集时出现聚集现象，基于红细胞检测的电阻抗原理，红细胞的聚集导致红细胞、血细胞比容的降低，因血红蛋白的检测原理为比色法，不受红细胞聚集的影响，故MCHC增高；2）脂血和黄疸标本会影响血红蛋白的比色，使MCHC增高；3）溶血标本红细胞和血细胞比容减低，但不影响血红蛋白，故MCHC增高；4）白细胞数量大量增多时，可使红细胞少量增多，MCV增大，且白细胞不易被溶血素溶解，大量白细胞会增加溶血后的血液浊度，导致血红蛋白测定结果偏高，从而影响MCHC的结果；5）血浆为高渗状态时，红细胞皱缩，MCV、血细胞比容均减小，致MCHC增高；6）仪器红系参数校准错误或稀释液渗透压过高时，红细胞皱缩，MCV降低，血细胞比容降低，致MCHC增高，此原因通常导致连续多个样本的MCHC增高[6]。红细胞血红蛋白浓度均值与MCHC联合可初步判断MCHC增高的原因[7]。

XN-9100主要通过电阻抗法测定血细胞比容，然后计算出MCV；ADVIA 2120I通过不同角度的激光测得单个红细胞的体积和血红蛋白浓度，MCV、红细胞血红蛋白浓度均值均为测定值，不受脂血等因素的影响。本例患者2个检测系统MCHC结果存在差异，考虑为检测原理不同所致；红细胞血红蛋白浓度均值较高是因为存在高色素性红细胞；ADVIA 2120I MCHC与红细胞血红蛋白浓度均值结果存在差异的原因可能是MCHC为计算参数，结果受多个因素影响，红细胞血红蛋白浓度均值为测定参数，影响因素较少，结果也更为可靠。ADVIA 2120I说明书提示，当MCHC与红细胞血红蛋白浓度均值差值的绝对值>19时，提示仪器故障或标本有问题，标本问题包括脂血、高白细胞、新生儿（有核红细胞增高）、溶血性贫血、冷凝集素病。

本病例实验室检查发现红系参数异常，在患者尚无任何相关临床症状时发现其存在血液系统疾病。有病例报道[8]因忽视仪器散点图而导致漏检急性白血病，提示患者的血常规检测结果显示白细胞、血小板正常，但红系贫血结果已较为明显时，应及时进行血涂片镜检，可避免漏检。另有文献报道[9]红系参数对于某类白血病的辅助诊断或预后判断有一定的价值。血常规检测中红系参数和红细胞形态对于疾病诊断有重要意义[10]。

血常规作为最常用的临床检验项目具有重要的临床价值。全自动血液分析仪的应用极大地提高了临床实验室的工作效率，但自动化仪器无法完全替代显微镜镜检。血常规检测应重视外周血涂片的复检工作，将现代化的仪器与传统的镜检结合起来，才能有效减少漏检、误检现象的发生。曾有因血小板减少在复检过程中发现疟原虫[10]、因血常规复检镜检出马尔尼菲蓝状菌[11]、血常规检测漏检急性白血病[7]、漏检真菌[12]的病例报道。因此，在血常规检测中，应认真对待每1条复检规则，在仪器报告异常结果时，应根据规定进行镜检，以减少漏诊、误诊。