肺结核并发马尔尼菲蓝状菌和鸟分枝杆菌多重感染一例

蒋玲 李吉垚 夏铭樯

马尔尼菲蓝状菌(trlaromyces marneffei,TM)属于高致病性条件致病性真菌,是青霉属中的唯一双相真菌。马尔尼菲蓝状菌常感染HIV阳性及免疫抑制宿主。我国广西、广东和云南等地多发。近年来,也有部分HIV阴性或免疫正常者感染马尔尼菲蓝状菌。笔者报告本中心诊治的1例HIV阴性、流式细胞计数正常的患者感染结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌和马尔尼菲蓝状菌,供临床医师参考,以便减少误诊和漏诊。

临床资料

患者,女性,64岁,因“咳嗽、咳痰1个月”于2021年12月 5日入院。患者2021年10月无明显诱因出现咳嗽、咳黄白色黏痰,活动后喘息,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛,无咯血、痰血等其他临床表现。2021年11月22日于广西某医院进行胸部CT扫描提示右肺门-右肺下叶占位性改变,考虑肿瘤性病变并发阻塞性肺炎、右肺下叶不张。2021年11月 24日纤维支气管镜检查(外院):右下叶腔内可见白色坏死物,病理活检提示“支气管黏膜慢性炎症并发急性炎性渗出及肉芽组织增生,局部炎性渗出坏死,结核DNA阳性”,支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片(1+),支气管肺泡灌洗液三代基因测序为肺炎链球菌。诊断为“肺结核”。患者于2021年12月5日转诊至重庆市公共卫生医疗救治中心感染科。入院检查:体温36.5 ℃,脉搏87次/min,呼吸频率19次/min,血压138/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双肺呼吸音粗,右肺下叶闻及少许湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心腹无阳性体征。血常规显示:白细胞计数12.30×109/L(正常范围:3.5×109/L～9.5×109/L),中性粒细胞计数9.25×109/L(正常范围:1.8×109/L～6.3×109/L),中性粒细胞百分比75.30%(正常范围:40%～75%),血红蛋白93 g/L(正常范围:130～175 g/L),血小板计数428×109/L(正常范围:125×109/L～350×109/L), C反应蛋白88.63 mg/L(正常范围:0～4 mg/L),降钙素原0.602 ng/ml(正常范围:0～0.05 ng/ml),白细胞介素-6 54.3 pg/ml(正常范围:0～7 pg/ml);血气分析:pH值:7.38(正常范围:7.35～7.45),二氧化碳分压51 mmHg(正常范围:35～48 mmHg),氧分压66 mmHg(正常范围:83～108 mmHg),血氧饱和度95.7%(正常范围:94%～98%),动脉血氧分压/吸入氧比值228;生化检测显示:总蛋白64.7 g/L(正常范围:65～85 g/L),白蛋白25.8 g/L(正常范围:40～55 g/L),血钠124.0 mmol/L(正常范围:137～147 mmol/L),血氯88.7 mmol/L(正常范围:99～110 mmol/L),血钙1.97 mmol/L(正常范围:2.1～2.6 mmol/L);人类免疫缺陷病毒抗原+抗体阴性,流式细胞计数正常,肿瘤标记物数值正常范围。入院后再次进行纤维支气管镜检查并送支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养。诊断:(1)继发性肺结核,右肺,灌洗液涂片抗酸杆菌(+)分枝杆菌培养(-),分子生物学检测阳性,初治;(2)支气管结核;(3)非结核分枝杆菌肺病;(4)Ⅱ型呼吸衰竭;(5)低蛋白血症;(6)电解质代谢紊乱(低钠低氯低钙血症);(7)肺部感染(肺炎链球菌)。治疗方案:异烟肼 0.3 g/次(1次/d),利福平0.45 g/次(1次/d),乙胺丁醇 0.75 g/次 (1次/d),吡嗪酰胺 0.5 g/次(3次/d)抗结核治疗,用药3 d出现严重过敏性皮炎,停用利福平,改为阿米卡星注射液 0.4 g/次(2次/d)静脉滴注;头孢他啶注射液 2 g/次(8 h/次),抗感染治疗14 d。鼻导管吸氧纠正呼吸衰竭;止咳、化痰、平喘、补充电解质等对症治疗。2021年12月29日咳嗽、咳痰、喘息症状好转出院。院外继续异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星注射液规律抗结核治疗。

2022年1月患者喘息进行性加重,时有咳嗽,痰少,无发热、盗汗,无胸痛等其他临床表现。当地医院检查提示“右侧大量胸腔积液”。给予胸腔闭式引流术后,喘息症状无好转。2022年1月14日第2次到我中心住院治疗。追问病史:患者为广西壮族自治区桂林市恭城瑶族自治县居民,有长期生食竹鼠习惯。入院查体:右肺呼吸音减低,右肺叩诊浊音,双肺呼吸音粗,心腹无阳性体征。血常规显示:白细胞计数 24.00×109/L,中性粒细胞计数20.88×109/L,中性粒细胞百分比87%,血红蛋白100 g/L,血小板计数 506×109/L,C反应蛋白147.44 mg/L,降钙素原0.259 ng/ml,白细胞介素-6 115.621 pg/ml;胸部彩色多普勒超声显示,右侧腋前线探及4.0 cm的无回声区,内有大量网状纤维分隔光带,左侧胸膜腔少量积液。2022年1月15日行B型超声定位下右侧胸腔穿刺术。胸腔积液送检结果显示,黄色微浑胸腔积液,李凡他试验阳性,白细胞计数2800×106/L,单核细胞645×106/L,多核细胞2155×106/L,多核细胞占比76.9%(正常范围:0～30%);乳酸脱氢酶604 U/L(正常范围:120～250 U/L),腺苷脱氨酶14.8 U/L(正常范围:0～45 U/L),总蛋白49.2 g/L(正常范围:0～30 g/L),白蛋白20.6 g/L(正常范围:0～10 g/L),葡萄糖6.1 mmol/L(正常范围:2.4～4.5 mmol/L);结核分枝杆菌DNA阴性;分枝杆菌培养阴性;普通培养马尔尼菲蓝状菌生长;真菌培养马尔尼菲蓝状菌生长。2022年1月17日复查胸部CT扫描(图1～4):考虑右肺新生物,并发双肺感染,结核分枝杆菌感染可能,纵隔及右侧颈根部多发肿大淋巴结,心包增厚伴积液,双侧胸腔积液及胸膜增厚,胸10椎体骨质破坏及周围软组织增厚,椎体高度稍变扁,较2021年11月22日比较双肺病灶明显增多,双侧胸腔积液增多,新增心包积液。2022年1月22日支气管肺泡灌洗液BACTEC MGIT 960分枝杆菌快速培养阳性,分枝杆菌罗氏培养阴性,MPB64抗原检测阴性。2022年1月29日支气管肺泡灌洗液培养阳性菌株分枝杆菌菌种鉴定:鸟分枝杆菌。2022年2月2日非结核分枝杆菌药物敏感性试验显示,利福平、克拉霉素、莫西沙星、利福布汀、乙胺丁醇敏感,阿奇霉素、头孢西丁、异烟肼敏感,亚胺培南/西司他丁、米诺环素耐药。补充诊断:(1)播散性马尔尼菲青霉菌病;(2)非结核分枝杆菌肺病(鸟分枝杆菌)。调整治疗方案 (1)马尔尼菲青霉菌病治疗:两性霉素B胆固醇硫酸脂质体150 mg/次(1次/d)联合地塞米松注射液5 mg (1次/d),疗程2周;伊曲康唑 0.2 g/次(12 h/次)联合醋酸泼尼松30 mg/次(1次/d)序贯抗真菌治疗,疗程共3个月。(2)抗结核兼顾抗鸟分枝杆菌治疗方案:异烟肼0.3 g/次(1次/d),吡嗪酰胺0.5 g/次(3次/d),乙胺丁醇 0.75 g/次(1次/d),莫西沙星 0.4 g/次(1次/d),克拉霉素0.5 g/次(2次/日),阿米卡星注射液 0.4 g/次(2次/d)。2022年2月7日患者咳嗽、咳痰、喘息症状好转。2月17日复查胸部CT扫描(图5～8):右肺病变及右侧胸腔积液较2022年1月17日减少,胸椎椎旁软组织病变肿胀程度稍减轻。

图1～4 患者,女,64岁。2022年1月17日胸部CT扫描。显示右肺片状实变影,右主支气管及右肺各叶支气管壁增厚,纵隔内及右侧颈根部肿大淋巴结,心包增厚伴积液,双侧胸腔积液及胸膜增厚,胸10椎体骨质破坏,椎旁软组织增厚

图5～8 2022年2月7日胸部CT扫描。显示右肺病变及右侧胸腔积液较2022年1月17日减少,胸椎椎旁软组织病变肿胀程度稍减轻

患者已完成6个月肺结核治疗疗程,完成4个月非结核分枝杆菌肺病(鸟分枝杆菌)治疗疗程,完成3个月马尔尼菲青霉菌病治疗疗程并停药3个月。2022年6月29日返回我院复查。患者一般情况明显好转,未诉明显咳嗽、咳痰及喘息症状。查体:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心腹无阳性体征。6月30日复查胸部CT扫描(图9～12):双肺见少许斑片、条索影,部分支气管壁增厚,较2022年2月7日胸部CT扫描结果,双肺病灶明显好转,右侧胸膜炎吸收好转,心包炎及左侧胸膜炎基本吸收,胸椎病变稍有吸收。2022年7月6日纤维支气管镜检查见右上叶前段及右下叶基底段碳末沉着,右下叶背段远端分支可见外压性狭窄,未见新生物阻塞及坏死物形成;支气管肺泡灌洗液抗酸涂片阴性;支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养阴性;纤维支气管镜灌洗液真菌培养阴性。患者完成肺结核治疗疗程和非结核分枝杆菌初始期治疗,停用吡嗪酰胺和阿米卡星,继续原定剂量的异烟肼、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素治疗鸟分枝杆菌感染。

图9～12 2022年6月30日胸部CT扫描。显示双肺病变较2022年2月7日明显好转,右侧胸膜炎好转,心包炎及左侧胸膜炎基本吸收,胸椎病变稍有吸收

2023年2月患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、活动后气促,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛,无咯血、恶心、呕吐等不适,2023年3月15日再次入院。入院检查:体温36.4 ℃,脉搏82次/min, 呼吸频率19次/min,血压115/77 mmHg,神志清楚,对答切题,口唇无发绀,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音,双肺可闻及散在湿啰音,心腹无阳性体征。2023年3月16日复查胸部CT扫描(图13～15):双肺纹理增多、增粗,右肺见大片状密度增高影,其内见充气支气管征象,部分支气管壁增厚,右侧支气管狭窄,管壁凹凸不平。右侧少量胸腔积液及胸膜增厚,与2022年6月30日比较右侧支气管病变增多,双肺渗出性病变明显增多。血常规显示:白细胞计数 14.94×109/L,中性粒细胞计数11.68×109/L,中心粒细胞百分比78.1%;血红细胞沉降率 41.28 mm/1 h(正常范围0～15 mm/1 h); C反应蛋白 41.28 mg/L;降钙素原 0.113 ng/ml;血气分析(吸氧5 L/min):pH值7.39,二氧化碳分压40 mmHg,氧分压60 mmHg,动脉血氧分压/吸入氧比值286,氧饱和度 91.2%;凝血四项、血脂、电解质、脑钠肽前体、心肌酶谱、肾功能、肝功能、血糖、流式细胞CD4、CD8、CD3计数均正常;真菌G试验阴性;肿瘤标志物未见明显异常;痰抗酸杆菌涂片阴性。先后给予哌拉西林他唑巴坦、注射用美罗培南抗感染治疗,咳嗽、咳痰及喘息症状无明显好转。2023年3月31日进行床旁纤维支气管镜检查见右侧支气管黏膜肿胀明显,黏膜小结节凸起,远端支气管狭窄。2023年4月2日支气管肺泡灌洗液三代基因测序马尔尼菲蓝杆菌(序列数68)。2023年4月15日肺泡灌洗液培养马尔尼菲兰状菌。补充诊断:马尔尼菲青霉菌肺病复发。故调整抗真菌治疗方案:诱导期方案(两性霉素B胆固醇硫酸脂质体 150 mg,1次/d+甲基强的松龙 40 mg/d,14 d,免疫球蛋白20 g/d,5 d),巩固期方案3个月(伊曲康唑 0.2 g 1次/12 h+强的松片30 mg 1次/d,强的松片序贯减量直至停用);二级预防期6个月(伊曲康唑 200 mg,1次/d);鸟分枝杆菌肺病已完成全疗程治疗,且达到痰分枝杆菌培养阴性持续1年的停药标准,2023年6月30停用鸟分枝杆菌治疗药物。截至作者发稿,患者轻度咳嗽,无咳痰,活动后气促症状明显好转,活动耐量明显提高,规律使用巩固期方案。因患者自身原因未返院复查影像学资料,后续将继续追踪患者康复情况。

图13～15 2023年3月16日胸部CT扫描。显示双肺纹理增多、增粗,右肺见大片状密度增高影,其内见充气支气管征象,部分支气管壁增厚,右侧支气管狭窄,管壁凹凸不平。右侧少量胸腔积液及胸膜增厚,与2022年6月30日比较右侧支气管病变增多,双肺病灶明显增多

讨 论

马尔尼菲蓝状菌是一种主要在东南亚国家盛行的温度依赖型双相形态真菌,经常引起免疫功能低下或HIV阳性患者的深部侵袭性感染[1]。马尔尼菲蓝状菌主要见于免疫功能缺陷或HIV阳性人群[2]。近年来,HIV阴性或健康宿主感染该病的报道也越来越多,这些患者往往预后更差,病亡率更高[3]。广西有食用竹鼠习俗,竹鼠携带马尔尼菲兰状菌比例高达96%,人食用竹鼠后直接感染马尔尼菲蓝状菌概率极高。本例患者来自于广西,有生食竹鼠的习惯,故直接感染马尔尼菲蓝状菌概率极高。

马尔尼菲蓝状菌病临床表现多样,可播散至全身多个器官,以肺部临床症状起病为主,其他部位相应症状也可以为首发症状,如皮损、淋巴结肿大等。健康宿主感染后引起全身严重炎症反应,临床表现以咳嗽(88.9%)、发热(33.3%)、消瘦(38.9%)为主,伴白细胞和中性粒细胞计数升高、血红细胞沉降率升高(88.9%)及血红蛋白降低(88.9%),严重者导致恶病质样改变[4]。影像常以肺部表现为主,累及多个肺叶、肺段,CT扫描表现为两肺多发粟粒、结节、肿块或片状实变影,常伴小叶间隔增厚、厚壁小空洞、淋巴结肿大和浆膜腔积液,多伴骨质破坏[5]。肺外可表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、弥漫性腹膜炎、多浆膜腔积液、眼睑脓肿、角膜脓肿伴溃疡[6-7]。病理镜下显示肺泡腔内大量组织细胞,胞浆大量菌样颗粒,体积小,呈空泡状或腊肠状,偶见横膈孢子样结构,间质纤维化伴大量炎细胞浸润[8]。本例患者以咳嗽、咳痰及喘息等呼吸道感染症状为主要临床表现,影像学表现为以肺部病变为主,同时播散至支气管、颈部及纵隔淋巴结、胸膜、心包膜、椎体骨质、造血系统等多器官多部位,符合播散性马尔尼菲蓝状菌病的临床表现。

马尔尼菲蓝状菌并发非结核分枝杆菌或结核分枝杆菌感染已有报道[9],但马尔尼菲蓝状菌病患者同时并发非结核分枝杆菌、结核分枝杆菌多重感染的病例,目前尚属于罕见。结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、马尔尼菲蓝状菌感染均为艾滋病患者的机会性感染,原因与获得性免疫缺陷有直接关系。HIV阴性、淋巴细胞水平正常者易感马尔尼菲蓝状菌的原因,可能与CD4+T细胞的活化增殖、CD8+T细胞和NK细胞的杀伤活性、CD4+T细胞和NK细胞的细胞因子分泌潜能受损,而导致细胞功能受损有关[10]。另有学者研究发现HIV阴性的成人患者中,95%存在中和活性的抗γ-干扰素自身抗体(nAIGA)相关的免疫缺陷综合征[11]。宁心强[12]报道γ-干扰素(IFN-γ)抗体与非结核分枝杆菌感染、播散性真菌感染有关,可导致非HIV免疫缺陷综合征。本例患者HIV阴性,流式细胞计数均正常,但细胞功能受损可能性极大。再次复发可能与细胞功能缺陷有关,尤其可能与血清IFN-γ抗体IgG高滴度有很大关系,有待进一步完善血清IFN-γ抗体IgG检测。

该患者并发结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌感染,诊疗团队参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[13]和《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》[14]等指南规范,给予抗感染、抗结核、抗鸟分枝杆菌治疗,最终治愈肺结核、鸟分枝杆菌肺病,获得了良好的治疗效果。马尔尼菲蓝状菌病前期规范治疗3个月,停药3个月后复查影像资料较前明显好转,但随访过程中,出现马尔尼菲蓝状菌病的复发。一方面考虑为治疗疗程不足,未使用免疫治疗和未启动二级预防有关。另一方面考虑可能与患者体内的nAIGA抗体水平下降不明显,仍具有一定的中和水平有关[11]。因此,笔者建议,对于存在免疫缺陷,诊断多部位播散性马尔尼菲蓝状菌病的患者,可参照《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》[15],规范采用诱导期、巩固期、二级预防三阶段治疗,二级预防的疗程可个体化制定,同时加强在治疗过程中的随访,一定程度可以提高治疗成功率,减少复发。针对可能由IFN-γ抗体导致的免疫缺陷的治疗,可给予丙种球蛋白、激素联合治疗。

通过本例患者的诊疗,笔者对治疗过程中的经验和教训总结如下:(1)感染科应重视HIV阴性、流式细胞计数正常患者的机会性感染,尤其是结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和真菌感染。(2)对于并发多重机会性感染的患者,可完善细胞功能测定,尤其是T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞计数和抗IFN-γ抗体滴度检测。(3)严格遵照指南规范,规范诊断和治疗肺结核、非结核分枝杆菌肺病、马尔尼菲蓝状菌病,对于存在免疫缺陷和全身播散性感染者,可适当延长疗程。(4)对于明确存在免疫缺陷的患者,合理制定免疫治疗方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献蒋玲:撰写论文、整理和分析临床资料;李吉垚:病例收集、资料整理;夏铭樯:文章修改和指导