激素替代周期方案对薄型子宫内膜患者FET移植结局的影响

罗江霞, 韦静, 陈立群, 吴洪波, 李顺, 孔潆

1.柳州市人民医院生殖医学科,广西柳州 545006;2.钦州市妇幼保健院生殖医学科,广西钦州 535000

母体子宫内膜良好的容受性是受精卵顺利着床的重要条件,而子宫内膜厚度是影响其容受性的关键因素之一,适合妊娠的子宫内膜最佳厚度是8～14 mm[1-2]。薄型子宫内膜(内膜厚度<8 mm)导致患者子宫内膜容受性发生改变,从而影响胚胎着床率,继而造成不孕[3]。研究显示,人工辅助生殖的薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)过程中需选择适宜子宫内膜准备方案来提高其容受性[2]。FET内膜准备方案主要包括自然周期方案和激素替代周期方案[4],自然周期方案仅适用于月经规律、排卵正常女性;而激素替代周期方案则主要适用于月经不规律、异常排卵及不适合自然周期方案者[5]。本文观察激素替代周期方案与自然周期方案对薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植结局的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年4月—2021年10月薄型子宫内膜FET患者84例的临床资料,根据子宫内膜准备方案分为自然周期组45例与激素替代周期组39例。自然周期组年龄22～47岁,平均(33.58±4.84)岁;体质指数17.8～25.9 kg/m2,平均(21.52±1.47) kg/m2;不孕年限2～19年,平均(6.18±1.99)年;排卵日子宫内膜厚度(5.84±0.77)mm。激素替代周期组年龄23～47岁,平均(32.91±4.77)岁;不孕年限3～20年,平均(6.61±2.08)年;体质指数17.4～26.2 kg/m2,平均(21.86±1.51) kg/m2;排卵日子宫内膜厚度(5.78±0.69)mm。两组年龄、不孕年限、体质指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①卵泡成熟时,子宫内膜厚度<8 mm[3];②年龄20～50岁;③不孕因素为输卵管梗阻、盆腔粘连、男方精子问题等;④冻融胚胎中Ⅱ级胚胎数≥2枚。排除标准:①阴道不明原因出血;②宫腔重度粘连或积液、内膜增生病变、复发性流产等导致的不孕;③合并恶性肿瘤;④合并严重器质性疾病;⑤合并免疫或血液疾病;⑥临床资料不全。

1.3 自然周期方案

患者于月经周期第8～12天行阴道B超检查,监测内膜厚度、卵泡生长状态。必要情况下可通过血/尿黄体生成素检测辅助诊断。若卵泡直径≥14 mm,定期监测黄体生成素(luteinizing hormone,LH)直至其达到峰值;若卵泡直径≥18 mm,LH峰值未出现,需给与8 000 IU人绒毛膜促性腺激素(human chorionicgonadotropin,hCG)诱导排卵。卵裂期胚胎于排卵后第4天,囊胚于排卵后第6天行胚胎移植。从排卵日开始,口服地屈孕酮片,10 mg/次,3次/天;阴道内放置黄体酮软胶囊,0.2 g/次,3次/天,持续至妊娠12周。

1.4 激素替代周期方案

患者于月经第1～3天采用B超检测,内膜厚度≤6 mm,进行内膜准备,口服17β-雌二醇或戊酸雌二醇,3 mg/次,2次/天,持续1周。检查子宫内膜厚度,监测卵泡发育,若内膜厚度<8 mm,适当增加雌激素剂量至6 mg/天,最大剂量≤8 mg/天,连续服用3天。待内膜厚度接近8 mm时,可行内膜转化。转化方案:口服地屈孕酮片及阴道内黄体酮软胶囊放置,剂量及使用方法同自然周期方案,持续至妊娠12周。移植日同自然周期组。

1.5 移植周期特征

移植周期特征包含移植胚胎类型、移植胚胎数、优质胚胎数、移植日内膜厚度。移植胚胎类型根据患者年龄及可用卵裂期胚胎的质量和数量决定[6]。移植胚胎数参考文献[7]:35岁以下患者移植胚胎数可达2枚,超过35岁或重复周期患者移植胚胎数可达3枚。采用Gardner囊胚分级法[8]评定优质胚胎。采用彩色多普勒超声(美国GE,型号:Voluson E8)测定子宫内膜厚度,测量时从子宫纵切面开始进行扫描,子宫内膜厚度为子宫肌层与内膜交界面的最大距离,每个患者测量3次,取平均值。

1.6 子宫内膜血流参数检测

通过彩色多普勒超声观察患者子宫动脉血流,计算子宫动脉搏动指数(pulsate index,PI)、阻力指数(resistance index,RI)、收缩期/舒张期血流比值(systole/diastole,S/D)。

1.7 性激素水平检测

采集患者移植日清晨空腹静脉血5 mL,离心(4 000 r/min、10 min、半径13.5 cm),取上层血清,通过全自动化学发光免疫分析仪(罗氏,e601)检测卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、LH、雌二醇(estradiol,E2)水平,试剂盒购自南京建成生物公司。

1.8 记录妊娠率和妊娠结局

移植后2周,取患者晨起空腹尿液,检测hCG。血β-hCG含量>7 IU/L且移植5周后,超声检查未见孕囊为生化妊娠,可见孕囊为临床妊娠。妊娠结局包括异位妊娠、流产、早产。超声显示胚胎着床在子宫外为异位妊娠。流产指怀孕<28周,胎儿体质量不足1 kg而终止妊娠,其中孕周≤12周为早期流产,12～28周为中晚期流产。早产指妊娠28～37周分娩。早产率(%)=早产数/临床妊娠数×100%;临床(生化)妊娠率(%)=临床(生化)妊娠数/患者总例数×100%;异位妊娠率(%)=异位妊娠数/临床妊娠数×100%;流产率(%)=流产数/临床妊娠数×100%。

1.9 统计学方法

应用SPSS 23.0软件分析。计数资料通过χ2检验或Fisher确切概率分析,计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组移植周期特征比较

两组移植胚胎类型、移植日内膜厚度、优质胚胎数、移植胚胎数比较,差异均无统计学意义(P>0.05;表1)。

表1 两组移植周期特征比较

2.2 两组子宫内膜血流参数比较

激素替代周期组移植日子宫内膜血流参数RI、PI、S/D值高于自然周期组(P<0.05;表2)。

表2 两组子宫内膜血流参数比较

2.3 两组移植日激素水平比较

激素替代周期组移植日血清E2水平高于自然周期组(P<0.05;表3)。

表3 两组移植日激素水平比较

2.4 两组妊娠率、妊娠结局比较

两组妊娠率和妊娠结局比较,差异无统计学意义(P>0.05;表4)。

表4 两组妊娠率、妊娠结局比较 例(%)

3 讨 论

薄型子宫内膜病因较为复杂,主要包括年龄、特发型薄型子宫内膜、子宫内膜损伤、内分泌紊乱等多个方面,薄型子宫内膜是导致女性妊娠率低的重要原因之一[9]。目前,FET内膜准备方法主要为自然周期、激素替代周期两大类[10]。自然周期可选择适宜时间进行移植,过程中对卵泡生长进行外源性干预,机体内膜生长、内分泌均处于正常的生理状态,安全性高[11-12]。激素替代周期方案应用于月经紊乱或存在排卵障碍的患者,该方案通过人工雌孕激素序贯,模拟自然月经周期下女性激素水平,过程中可对周期进行良好的控制和把握,有利于临床各项工作的安排[13]。但该方案雌孕激素用量大、花费高、血栓发生风险增加。目前,薄型子宫内膜FET患者内膜准备方案选择的争议仍较大[14-15]。

本文两组移植日内膜厚度、优质胚胎数、移植胚胎数、移植胚胎类型比较,差异均无显著性。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力,而子宫动脉血流参数在一定程度上反映了子宫内膜的容受性。血流阻力指数增加则代表血流供应组织变差,妊娠率随之下降。本文激素替代周期组子宫血流RI、PI、S/D值高于自然周期组,与周娟等[16]研究结论不一致;究其原因为雌激素水平随着年龄的增长而呈现下降趋势,外源性补充后,机体雌激素水平升高,促进内膜上皮细胞增殖,增加子宫内膜血流,提髙子宫内膜容受性。本文结果显示,激素替代周期患者血清E2水平较自然周期组升高,是由于性激素和子宫内膜之间相互协调,子宫内膜的厚度、形态、血流等均可因机体性激素水平而呈现周期性改变[17-18]。

薄型子宫内膜影响妊娠结局,一方面患者内膜氧气张力高,植入胚胎靠近螺旋动脉、基底层,不利于胚胎着床。另一方面,在子宫胎盘循环过程中,胎盘血流减少,不利于胎儿生长,甚至可能引发一系列妊娠相关并发症。本文结果显示,两组临床妊娠率、流产率、早产率比较,差异均无显著性,表明激素替代周期方案并未进一步提高临床妊娠率,降低流产风险。

综上所述,薄型子宫内膜FET患者子宫内膜准备方案中,激素替代周期方案在改善薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植结局的效果更优。