陈氏挑针与牵旋疗法对腰椎间盘突出症患者疗效及血液流变指标的影响

陈 栋，林纪新，袁 晟，王刚伟，钟 键，陈卓铭，林敏婵，丘 晨

（1.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630；2.佛山市顺德区乐从医院，广东 佛山 528000；3.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630；4.汕头大学医学院第二附属医院，广东 汕头 515000）

腰椎间盘突出症（protrusion of lumbar intervertebral disc，LIDP）又称腰椎间盘纤维环破裂症，是因椎间盘变性，纤维环破裂，软骨终板变形，硬膜囊、脊髓受到刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症[1]。常见症状群为腰痛、下肢放射痛，部分患者可见下肢麻木、乏力、甚至有“踩棉花”感；受压神经支配区域的浅感觉、痛觉减退、温度低，甚则可出现下肢萎缩。其中，有下肢症状群在LIDP 常见症状中占58.08%[2]，所以，不能单纯以缓解或消除LIDP 患者腰部疼痛来评定疗效，而受压血管与神经所营养的骨骼、肌肉等软组织以及支配区域发生不同程度症状群仍是存在着问题。目前，大部分研究是针对改善LIDP患者疼痛症状或活动程度，较少从机制上提出血液流变量指标等的临床研究。笔者根据多年来临床经验，认为针挑与牵旋法在恢复机体运动功能、改善血液流变指标及缓解肢体症状群方面有独到之处，兹将方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 218 例患者均来自暨南大学附属第一医院2013 年9 月至2019 年8 月期间专家门诊患者。年龄18～70 周岁，病程1 个月至10 年。将患者按数字表法随机分为观察组和对照组，每组109 例。最终观察组脱落4 例，对照组脱落8 例；分别为观察组105 例，对照组101 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医标准 采用《腰椎间盘突出症》的诊断标准[3]:（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，表现为下肢痛重于腰痛；（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减退、（温、触）感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象；（3） 神经根张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性；（4） 影像学检查包括X 线拍片、CT、MRI 或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

1.2.2 中医标准 参照1994 年国家中医药管理局《中医病证临床诊断标准》中“腰椎间盘突出症”的诊断标准[4]:（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史；（2）常发生于青壮年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限；（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高（+）或加强试验（++），膝、跟腱反射减弱或消失，足拇趾背伸肌力减弱；（6）X线摄片检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙前后径等宽或前窄后宽，相应椎体前上缘或下缘有骨赘增生，或椎体表面出现不同程度的许莫氏结节，CT和MRI 检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

1.3 纳入标准 （1）符合诊断标准，下肢症状群明显，自愿参加治疗者；（2）年龄18～70 岁，病程1 个月至10 年。

1.4 排除标准 （1）符合诊断标准，无下肢症状群者；（2）有明确近期手术指征；（3）有针刺禁忌症者，包括严重的过敏性、感染性皮肤病、出血性疾病以及妊娠期、哺乳期妇女；（4）存在其他相关骨关节疾患，包括椎管狭窄、腰椎不稳、脊髓肿瘤、腰椎结核或风湿性、类风湿性关节炎者；（5）有严重的造血系统、心血管系统、内分泌系统的原发性疾病或肿瘤、精神病患者；（6）患者依从性差，无法配合者。

1.5 脱落、剔除标准（1）未按规定治疗或不能坚持完成治疗者；（2） 治疗期间合并各种感染或其他重大疾病者。

1.6 治疗方法

1.6.1 选取针挑神经点（穴） （1）主点:突出的腰椎间盘上椎体棘突下，旁开1.5 寸（L1～5 突出，取1～3对；如L1／2 突出，取（双）肾俞；（2）配点:骶丛神经刺激点（双）、腓总神经点（双），承山、委中、风市、血海、阳陵泉，按具体情况来取左和／或右点。由于椎间盘上下两椎体棘突间旁开1.5 寸，即神经根椎管出口的位置，相当于足太阳膀胱经第一侧线的位置，故根据椎间盘突出节段不同，选择相应的神经点（穴）。

1.6.2 针挑疗法（1）观察组:选用合适的挑针（国家发明专利号:ZL 98243187）+脊柱牵旋手法。（2）对照组:单纯脊柱牵旋手法。所有针挑点手法及深度参照文献[5]，针挑点出现放射针感为得气。每7 d 治疗1次。10 次为1 个疗程，2 个疗程中间休息14 d，2 个疗程后行统计分析。

1.6.3 脊柱牵旋手法 以扳法[6]，扳动肢体，使关节伸展或旋转活动；是推拿手法的传承与改进，通过推拿牵旋手法可有效改善及纠正患者髓核突出位置或缓解神经根压迫达到治疗效果[7]。让患者反坐在靠背椅上，双手扶住靠背椅屏背，两腿自然分开，医者先以双手指触诊，确定偏歪椎体和横突，然后用一手拇指顶住偏歪棘突或横突向健侧推，另一手托住患者肩部使脊柱向偏歪侧椎体顺或逆时针旋转，以上动作的前提条件为:托腰尽量使重心力垂直往上提，双手协力似有“调球”之功，该动作协同，将偏歪（错位、错缝）椎体（棘突）矫正，此时，决大多数可听到一两声较清脆“咔拉”响声，以示复位。手法可提高腰椎的稳定性，但临床上腰椎手法操作的力度要恰当；手法之关键:以稳、准、轻、巧、柔（透）为要领。该法称为牵旋手法或称新扳法。每5～7 d 复诊1 次，根据偏歪棘突复位情况而确定下一次的整脊手法。可结合临床韧带黏连及剥脱情况予软组织松解法、分筋理筋和错缝纠正法。在复查时，若无偏歪即不再用牵旋手法。

1.7 观察指标 神经肌电图（electromyography，EMG）:神经肌电图室采用丹麦国Medtronic Functional 生产，型号:Keypoint 4ch 进行检测胫、腓神经F波的传导速度（胫神经刺激点位于内踝后上方及腘窝偏外侧，记录电极位于拇展肌；腓神经:刺激点位于腓骨头后上方及腘窝，记录电极位于趾短伸肌）。

血液流变学检测指标测定:分别于治疗前后应用北京普利生集团精密仪器研究中心生产的LBY-N5A型旋转式血液黏度计测定全血高切、中切、低切黏度和血浆黏度（120s-1）。

日本整形外科学会腰痛疾患疗效评定标准[8]（Japanese Orthopedic Association，JOA）。

临床疗效判定:通过计算JOA 评分改善率，判定疗效。改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）×100%。90%以上为临床治愈；60%～89%为显效；25%～59%为有效；25%以下为无效。

1.8 统计学分析 所有数据用SPSS 16.0 进行分析。计数资料用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，满足正态分布及方差齐性，各组治疗前后比较用配对t 检验，组间比较采用2 组独立样本的t 检验；不满足正态分布及方差齐性，用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 2 组患者的性别、年龄及病程等分布情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组性别、年龄、病程比较

2.2 2 组临床疗效比较 治疗后观察组的总有效率为97.15%，对照组总有效率为69.31%，观察组显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 2 组LIDP 患者疗效比较n（%）

2.3 2 组胫、腓神经F 波传导速度比较 治疗前，2组胫、腓神经F 波传导速度差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后，2 组胫、腓神经速度较治疗前均明显增高，差异有显著性意义（P<0.05）；治疗后，胫、腓神经F 波传导速度观察组均明显高于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后胫、腓神经F 波传导速度（±s，n=105，m/s）及JOA 评分比较

表3 2 组治疗前后胫、腓神经F 波传导速度（±s，n=105，m/s）及JOA 评分比较

注:与治疗前比较，*P<0.05。

腓神经JOA 评分治疗前36.89±2.10 27.78±1.52 18.26±3.23 19.91±3.50治疗后45.14±2.79* 46.45±1.46* 23.13±1.70* 24.77±3.31*时间 胫神经F波传导速度腓神经F波传导速度胫神经JOA 评分

2.4 2 组JOA 评分比较 2 组治疗前后JOA 评分治疗前，2 组JOA 评分差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性；治疗后，2 组JOA 评分较治疗前均增高，差异有显著统计学意义（P<0.05）；JOA 差值，观察组大于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 2 组治疗前后全血表观黏度和血浆黏度值的比较 观察组与治疗前比较，观察组治疗后全血表观黏度及血浆度值均明显下降（P<0.05）；观察组总有效率明显优于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 观察组治疗前后全血表观黏度和血浆黏度值的比较（±s，n=105，mPa·s）

表4 观察组治疗前后全血表观黏度和血浆黏度值的比较（±s，n=105，mPa·s）

注:与治疗前比较，*P<0.05。

项目 治疗前 治疗后全血低切表现黏度 11.41±1.15 10.73±1.91*全血中切表现黏度 7.31±0.56 6.93±0.61*全血中切表现黏度 5.49±0.40 5.15±0.51*血浆黏度 1.72±0.21 1.53±0.17*

3 讨论

LIDP 以腰腿疼痛或伴放射性痛，下肢麻木等为临床症状群[9]。LIDP 中医学无此病名，属于“痹证”“腰痛”或“血瘀”范畴。笔者认为本病是本虚标实之证，外受风寒湿邪或劳损之伤。经脉痹阻，不通则痛；内则肝肾亏虚，督脉失养，不荣筋脉则痛。而现代医学重点洞察局部做出的客观指标，包括核磁共振显像（MRI）可见椎间盘突出物形态学改变（膨出、突出或脱出），突出物对周围组织神经、血管或硬膜囊和脊髓的挤压影响[10]。神经肌电图（EMG）检测指标可见神经病学改变，见到受压神经根有不同程度的神经根性脱髓鞘、神经根（轻或重度）病损。而鲜有学者提出血液学的改变，包括血液黏稠度、血管管壁受压导致血液流变量改变，对LIDP 的直接或间接构成的危胁和风险。分析其因:一是血流缓慢、血供量显著减少，组织营养缺乏；二是血液（浆）黏稠度增加不利于血液运行，代谢物质在血清中的含量浓度增加[11]，是本病发作、乃至症状加剧的重要机制之一。此发病机制正与中医学血瘀型痹证大致相同，即经脉痹阻，不通则痛。因此，血液流变指数与LIDP 密切相关。

在LIDP 的诸多治疗方法中，国际学术组织强调了非手术疗法的重要性，尤其在远期疗效中具有明显优势。近年来，美国有学者报道，一组多中心平行对照临床研究显示两年内手术的LIDP 的远期疗效并不优于常规非手术治疗，且易复发或病情加重。中医学治疗LIDP 具有独到之处，强调标本兼治，活血通络、驱除外邪与补肾健骨并重，治本颇有养肝强肾之功。笔者在多年诊疗中，标本兼治，除强调复位与松解LIDP 的相对应椎关节错缝（错位、失稳）、神经根受压和韧带粘连，也注重活血化瘀，使用针挑调和血液（浆）和血流状况，调和濡养全身各骨骼、神经和肌肉组织。从血浆黏稠度和EMG 的相关检测数据来看，针挑加整复疗法治疗LIDP 的疗效显著优于单纯整复方法，表明针挑可明显缓解LIDP 的临床疼痛与麻木等临床症状，且其与手法整复之间藴存着优势互补。陈氏针挑治疗LIDP 已有40 多年历史，该项技术是国家中医药管理局2009 年公布的全国第四批百项中医临床适宜技术推广项目，也于2003 年评为本院首批特色专科，并荣获2023 年中国民族医药协会科学技术进步奖二等奖。陈氏针挑除松解局部韧带粘连外，可调节全身与局部血液循环，降低血液黏稠度和血浆黏度[12]，血行则养形，与中医补（筋骨）法具有异曲同工之妙。同时，促进血液循环可加速代谢产物功能，间接地减少毒性物质对神经根损害，从而达到镇静止痛效果，有利于血液对神经营养的吸收和功能恢复[13-15]。对于临床因LIDP 导致下肢麻木等症状难以消除之疑难问题，陈氏针挑与牵旋法为LIDP 治疗提供了新的选择，具有重要实用价值。