孕前BMI和孕期体重增长对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

张燕 张广意 马嫔 徐丽莉 米光丽

(1.宁夏医科大学总医院,宁夏 银川 750000;2.北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院,宁夏 银川 750000;3.宁夏回族自治区人民医院,宁夏 银川 750000)

孕前BMI和孕期体重增长是预测围产期孕妇和胎儿健康成长的重要指标[1]。一项调查[2]显示,我国西北地区孕妇孕前超重肥胖发生率达30.44%;孕期体重增长过度的妇女占48.7%[3]。研究[4]表明,孕前超重肥胖和孕期体重增长过度易导致妊娠期高血压、产后出血、剖宫产、巨大儿等不良妊娠结局。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖耐量异常,是妊娠期最常见的并发症之一[5],我国发生率达14.8%[6]。与正常育龄期女性相比,孕前超重肥胖和孕期体重增长过度的GDM患者发生不良妊娠结局的风险增加[7]。目前,关于孕前超重肥胖和孕期体重增长过度与GDM患者妊娠结局的研究较多,但既往研究[8-10]多参照2009年美国医学研究所(institute of medicine,IOM)推荐的孕期体重增长值进行分组,采用中国孕期体重增长推荐值进行分组较为罕见。因此,本研究基于中国孕期体重增长分类标准,分析孕前BMI和孕期体重增长对GDM患者妊娠结局的影响,为GDM患者进行合理的孕前及孕期体重管理提供参考,以降低不良妊娠结局,促进母婴健康。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过医院电子病例信息系统,回顾性收集2020年1月-2021年12月在北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院住院分娩的752例GDM孕妇的病例资料,其中包括年龄、孕前体重、孕周、孕次、产次、新生儿出生情况、妊娠结局(胎膜早破、剖宫产术分娩、早产、妊娠期高血压、子痫前期)等。(1)诊断标准:GDM诊断均符合中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》标准[11],妊娠妇女于24～28周行75 g 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),空腹、口服葡萄糖后1 h和2 h的血糖阈值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L,任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。(2)纳入标准:确诊GDM;病例资料完整、孕前无其他疾病(糖尿病等);单胎妊娠。(3)排除标准:因其他原因流产者。本研究已通过医院伦理委员会审核(审批号:KJ-LL-2022-29)。

1.2方法

1.2.1孕前BMI及孕期体重增长分组方法 (1)参照《中国妇女妊娠期体重监测与评价》(T/CNSS-009-2021)[12],将孕前BMI分为3类体重状态:低体重组(BMI<18.5)、正常体重组(BMI为18.5～24.0)及超重肥胖组(BMI≥24.0)。(2)孕期体重增长=分娩前体重-孕前体重,根据所对应的孕前BMI进行分类,将孕期总增长范围分为3类:孕期体重增长不足组为孕期体重总增长值低于推荐范围下限;孕期体重增长适宜组为孕期体重总增长值在推荐范围内;孕期体重增长过度组为孕期体重总增长值高于推荐范围上限,见表1。

表1 孕前BMI分类及相对应孕期体重总增长值范围

1.2.2收集相关结局指标 (1)妊娠期高血压:妊娠20周后首次出现血压升高,收缩压≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白检测阴性[13]。(2)子痫前期:妊娠20周后首次出现血压升高,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,且伴有下列任一项,即24 h尿蛋白≥0.3 g,或尿蛋白/肌酐比值≥ 0.3,或无法进行尿蛋白定量时随机尿蛋白≥(+);无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累,即心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,胎盘、胎儿受到累及等[13]。(3)巨大儿:新生儿出生体重≥4 000 g[14]。(4)早产:分娩孕周<37周。(5)胎膜早破:胎膜在临产前发生自发性破裂[15]。(6)妊娠合并贫血:采用WHO推荐的妊娠期血红蛋白浓度<110 g/L为贫血诊断标准[16]。(7)剖宫产术分娩、妊娠合并肥胖、新生儿呼吸窘迫综合征均参照丰有吉主编的《妇产科学》(第7版)[17]。

2 结果

2.1孕前BMI与GDM患者临床特征及妊娠结局情况比较 见表2。

表2 孕前BMI与GDM患者临床特征及妊娠结局情况比较

2.2校正混杂因素前后各体重组的妊娠结局与孕前正常体重组的比较 见表3。

表3 校正混杂因素前后各体重组的妊娠结局与孕前正常体重组的比较

2.3孕期体重增长与GDM患者临床特征及妊娠结局情况比较 见表4。

表4 孕期体重增长与GDM患者临床特征及妊娠结局情况比较

2.4校正混杂因素前后各孕期增重组的妊娠结局与孕期增重适宜组的比较 见表5。

表5 校正混杂因素前后各孕期增重组的妊娠结局与孕期增重适宜组的比较

3 讨论

孕前BMI和孕期体重增长作为妊娠结局的影响因素,其过高和过低均会导致不良妊娠结局的发生[18]。大部分学者研究孕前BMI和孕期体重增长与妊娠结局的关系多参照2009年美国IOM推荐的孕期增重标准,研究[19]证实,此标准在一定程度上适用于我国孕妇,但IOM的孕期增重标准针对美国人群设定,中国和美国人群在身高、孕前体重、膳食模式以及妊娠并发症等方面存在差异,美国制订的超重肥胖和增长总范围的临界值均高于我国的BMI及增重标准,从而使孕前BMI及孕期体重增长分组产生偏倚。基于国内外孕期增重分组的差异,本研究以我国孕期增重为标准,针对孕前BMI和孕期体重增长的GDM患者妊娠结局进行分析,并校正常见的混杂因素,结果表明孕前超重肥胖会导致妊娠期高血压、子痫前期、剖宫产、妊娠合并贫血、妊娠合并肥胖不良妊娠结局的发生,孕期体重增长会导致巨大儿、妊娠合并肥胖的发生。

3.1孕前BMI对GDM患者不良妊娠结局的影响 孕前BMI被认为是不良妊娠结局的重要预测指标[20]。本研究发现孕前超重肥胖组发生妊娠期高血压、子痫前期分别是孕前正常体重组孕妇的2.715和4.727倍,这与国外研究[21]结果一致。分析其可能的原因是孕前超重肥胖者常伴有游离脂肪酸/蛋白酶物质、血浆三酰甘油增高及肾素血管紧张素醛固酮系统被激活,引起血压升高和子痫前期[22]。本研究发现剖宫产的发生率是46.01%(346例),低于四川省剖宫产的发生率[23]。孕前超重肥胖组发生剖宫产是孕前正常体重组的1.469倍,这与赵胡英等[24]研究结果一致,其可能的原因是超重肥胖孕妇的盆腔利用空间缩小,腹肌力量差,收缩乏力,且盆腔堆积过多脂肪导致胎头下降延缓甚至阻滞,产程延长,剖宫产的概率进而增高。此外,孕前超重肥胖组发生妊娠合并贫血、肥胖分别是孕前正常体重组的1.606和13.182倍,提示妊娠期合并贫血与孕前BMI有一定的关系,但是肥胖的孕妇,其铁缺乏的发生风险均高于孕前体重正常的孕妇,这与既往研究[25]结论一致。分析原因:一方面可能与宁夏大部分孕妇喜食高脂、油炸面食,易导致肥胖,继而诱发机体产生炎症因子,引起铁过度表达,抑制转运蛋白的功能,影响铁的吸收,造成贫血有关[26];另一方面与中国营养学会制订孕期增重标准时将妊娠期合并贫血作为妊娠结局指标纳入其中有关。然而,国内学者[27]研究显示,孕前超重肥胖的孕妇,其妊娠期合并贫血的患病率较孕前体重正常的人群低。可见,针对妊娠期合并贫血的发生率与孕前BMI并没有明确的关系,分析原因可能与孕妇所处地区的文化、习俗、地理位置、物资获取便捷性等诸多因素不尽相同有关,从而导致膳食习惯具有差异性。因此,孕前BMI作为可控因素,医护人员应及时采取运动及饮食干预,同时建议超重肥胖的育龄期妇女在孕前科学减重和补充铁剂,改善孕期膳食习惯,合理营养和适度运动,加强孕前体重管理。

3.2孕期体重增长对GDM患者不良妊娠结局的影响 孕期体重增长是影响胎儿生长发育的一个重要因素,孕期体重增长过度或不足往往导致胎儿生长发育异常[28]。本研究发现,孕期体重增长过度组发生妊娠合并肥胖、巨大儿的风险显著增加(P<0.05),这与国内学者[29]研究结果一致,分析其原因可能是孕期体重增长本质上反映的是母体孕期营养状态,而孕期体重增长过度的孕妇,其胎儿处于高营养环境,胎儿皮下脂肪增多,导致了巨大儿的发生。此外,GDM本身属于糖代谢紊乱性疾病,会影响胎儿的生长发育。在GDM胎儿中脂肪经胎盘转运更加容易,易发生胎儿体内的脂肪沉积[30]。因此,建议医护工作者不仅要指导孕妇孕期合理膳食,每日监测体重,还要指导孕妇适量运动,合理控制体重增长范围。

综上所述,孕前超重肥胖及孕期体重增长过度均易导致不良妊娠结局的发生,同时,也进一步说明中国营养学会制订的孕期增重标准更符合我国人群。因此,医护人员应针对GDM患者制订个体化的医学营养方案,将孕前和孕期体重控制在合理的范围内,以改善妊娠结局。