医联体下家庭医生护理团队在社区老年糖尿患者管理中的应用

杨玉晨

（涿州市双塔社区卫生服务中心，河北 保定 072750）

糖尿病是一类发病率非常高的疾病，特别是老年群体，由于自身各项机能退化明显，活动力不强，使得发病率进一步提升。糖尿病属于慢性病，在发展的过程中，很容易引发多类不同病症，须采取终身治疗的方式［1］。所以，糖尿患者的管理工作就变得非常重要。所谓医联体，通常指的是医疗联合体，将特定区域里面的卫生资源全部整合在一起，促使区域医院逐步组建为整体，一同为患者提供服务［2］。其中，社区家庭医生是这些年我国医改背景下推出的全新服务方案，在疾病管理中有着较高的应用率，特别是在慢性病管理方面，效果十分明显［3］。本研究将保定市第二中心医院周边三个社区卫生服务中心（双塔社区卫生服务中心、清凉寺社区卫生服务中心、桃园社区卫生服务中心）收治的91例老年糖尿患者者作为研究对象，探究采用医联体下家庭医生护理团队的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择保定市第二中心医院周边三个社区卫生服务中心（双塔社区卫生服务中心、清凉寺社区卫生服务中心、桃园社区卫生服务中心）2022年1月—2023年1月收治的91例老年糖尿患者者为研究对象，分为对照组与护理组。对照组45例，其中男29例，女16例；年龄61 ～ 84岁，平均（67.48±3.81）岁；护理组46例，男30例，女16例；年龄61 ～ 86岁，平均（67.81±4.38）岁。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可展开对比。

纳入标准：① 年龄超过60 岁；② 诊断为糖尿病；③ 社区居住时间超过半年；④ 充分了解本次研究，并签署同意书。排除标准：① 存在器官疾病；② 自由活动存在一定障碍；③ 肿瘤；④ 精神疾病。

1.2 护理方法

对照组采用传统护理模式。

护理组采用医联体下家庭医生护理干预模式，具体方法如下。

（1）团队构建。为每一个家庭医生护理团队配置全科医师、糖尿病专科护士、营养师、卫生管理人员各一名。在护理服务开始之前，医院统一对其展开培训，包括基础知识、护理技能、相关注意事项等。

（2）建立档案。团队负责人需要和社区内老年患者展开沟通，宣传护理工作的意义重要性。在与患者达成一致之后，与其签约，并专门建立档案。档案内容包括姓名、年龄、病程、治疗方式、病史等。

（3）健康宣讲。团队人员应定期为老年患者展开知识宣讲和信息咨询，并推进知识讲座。当患者提出任何问题时，应在第一时间予以回复［4］。

（4）医联体团队管理。患者每个星期都需要参与课程会议，时长为90 min，次数为2次，总共12 期。课程内容如下表所示。课程结束之后，护理人员需要指导患者参与日常锻炼，时间为45 ～ 60 min，项目包含有氧活动、阻力活动、柔韧度练习等。见表1。

表1 教育课程内容

（5）后期随访。每个月至少组织一次患者参与血糖指标检测活动，若发现部分患者的血糖控制不到位，则需要提高频率，减少检测周期。参照患者的身体水平为其提供针对性心理干预，若患者的血糖波动水平较大，此时可以开启双向转诊通道。

2 组干预时间均不少于半年。

1.3 观察指标

① 生化指标：干预前后，对2组身体质量指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖进行检测。

② 自我管理能力：干预前后，分别使用糖尿患者者自我管理行为量表DSCS表对2组自我管理能力进行评估，包括饮食控制、规律运动、用药管理、血糖监测、足部护理和血糖不稳定处理；分值均为1 ～ 5分，分数与能力呈正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验方案；计量资料采用（±s）表示，组间比较使用t检验；当P＜0.05时，代表具有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标

干预后，2组身体质量指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h 血糖均较治疗前降低，同时护理组生化指标均低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 2组生化指标对比（±s）

表2 2组生化指标对比（±s）

分组 n身体质量指数 糖化血红蛋白 空腹血糖 餐后2 h血糖干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 45 23.75±1.15 9.59±1.47护理组 46 23.83±1.24 23.08±0.89 8.16±1.88 6.60±0.75 7.84±1.79 6.53±0.83 11.48±2.38 7.22±1.02 t值 0.359 4.261 0.242 3.289 0.292 2.722 0.631 10.051 P值 0.722 0.000 0.821 0.001 0.778 0.009 0.531 0.000 22.49±0.57 8.10±1.81 6.21±0.51 7.91±1.83 6.14±0.71 11.21±2.19

2.2 自我管理能力

干预后，2组饮食控制评分、规律运动、用药管理、血糖监测、足部护理、血糖不稳定处理评分、总评分均较干预前增高，同时护理组饮食控制评分、规律运动、用药管理、血糖监测、足部护理、血糖不稳定处理评分、总评分均较对照组高，P＜0.05。见表3。

表3 2组自我管理能力评分对比（分，±s）

表3 2组自我管理能力评分对比（分，±s）

基本维度 时间 对照组（n = 45） 护理组（n = 46） t值 P值饮食控制干预前 19.47±4.42 19.22±4.28 0.307 0.761干预后 22.69±5.07 25.34±5.26 2.732 0.008规律运动干预前 12.46±2.18 12.71±2.35 0.590 0.558干预后 14.28±2.61 16.51±2.89 4.319 0.000用药管理干预前 10.46±1.61 10.73±1.74 0.862 0.392干预后 12.05±1.91 13.34±2.11 3.423 0.001血糖监测干预前 12.08±1.72 11.98±1.65 0.318 0.753干预后 13.71±1.89 14.60±1.93 2.490 0.015足部护理干预前 15.36±3.28 15.61±3.50 0.394 0.696干预后 18.33±4.17 21.21±4.51 3.532 0.001血糖不稳定处理干预前 12.16±2.05 12.31±2.19 0.379 0.708干预后 15.34±2.68 17.81±3.02 4.613 0.000总分干预前 81.94±3.29 82.51±3.81 0.854 0.397干预后 96.35±5.15 108.76±5.80 12.042 0.000

3 讨论

糖尿患者者由于身体机能下降，且无有效的康复手段，因此必须参与长期治疗和护理。但是，老年患者行动不便，很难定期前往医院或者护理中心接受护理服务，同时由于记忆力衰退，对于医院提出的护理要求往往也很难做到，很容易将部分细节忘记［5］。基于医联体组建家庭医生护理团队，能够为老年患者提供更具针对性的护理管理方案，从而让其更好地参与到护理之中。不仅如此，团队人员积极为患者进行健康宣教，普及健康知识，促使患者对糖尿病做到深入了解，懂得如何正确应对，使得管理依从性有所上升［6］。此外，团队人员每隔一段时间会进行一次随访，了解患者的护理和治疗情况，并对其各项生理生化指标予以监控，但凡发现存在不稳定的情况，能够立刻予以治疗，帮助其控制血糖。

综上所述，针对社区老年糖尿患者采用医联体下家庭医生护理团队模式，可有效提高患者自我管理能力，促使患者发挥主动能动性，将血糖进一步维持在稳定状态，并防止患者出现其他病症。