PP-NLR评估老年急性心肌梗死冠状动脉介入术病人远期预后的临床价值

李荣森,张少衡,高嘉悦,陈松生,叶嘉豪,刘朝云,李炜政,韦建瑞

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病中常见的急危重症,因其进展迅速,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的院内病死率为4%～12%[1]。目前,通过经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)改善心肌供血的治疗方式虽然能在一定程度上改善预后,但术后1年内死亡率仍高达10%[2]。若能利用简便快速的评估指标对AMI病人进行危险分层,将有助于治疗策略的选择。已有研究证明,中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)在评估AMI预后情况方面有重要的预测价值,可为行PCI等治疗提供一定参考[3-4]。然而,在关于NLR对AMI病人预后评估的研究中,组成NLR的外周血数据大部分为入院时采集所得(即行冠状动脉造影或PCI术前)。越来越多的研究指出,炎症反应始终贯穿于AMI整个病程中,如果片面地关注术前NLR,忽视了病人术后的炎症免疫状态,可能无法对病人预后做出全面准确的预测,继而影响后续治疗[5-6]。近年来,通过将术前NLR联合术后NLR共同建立起来的多变量评分模型PP-NLR(preoperative plus postoperative neutrophil-lymphocyte ratio)可以更完整地动态观察炎症反应情况。在肿瘤应用方面,PP-NLR已被证明与肝细胞癌、胆囊癌等癌症病人手术治疗后的预后有关,并且相较于术前或术后NLR有更高的预测价值[7-8]。在心血管疾病方面,尚无报道PP-NLR能否作为预测AMI预后的良好指标,因此,本研究拟分析PP-NLR对PCI术后老年AMI病人远期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月—2018年6月在暨南大学附属广州红十字会医院收治并行PCI术的132例老年AMI病人的临床资料,其中,男92例,女40例;年龄60～87(71.1±7.7)岁。实验室检查:术前白细胞计数为(9.36±2.92)×109/L,术后白细胞计数为(7.76±1.86)×109/L,术前中性粒细胞计数为(6.54±2.69)×109/L,术后中性粒细胞计数为(4.99±1.58)×109/L,术前淋巴细胞计数为(1.96±1.14)×109/L,术后淋巴细胞计数为(1.85±0.62)×109/L,术前C反应蛋白(CRP)为(14.00±22.05)mg/L,术前清蛋白为(35.38±3.74)mg/L。纳入标准:1)符合中华医学会心血管病学分会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[9]、《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[10]中AMI的诊断标准并在入院后行PCI治疗;2)年龄≥60岁;3)具有完整的病历及实验室检查资料。排除标准:1)感染性疾病;2)血液系统疾病;3)既往或本次入院发现血肌酐>267 μmol/L或存在肾衰竭;4)患有免疫系统疾病;5)合并有恶性肿瘤[4]。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料

收集病人年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、入院时Killip分级、心率、血压、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)及冠状动脉病变血管支数资料。

1.2.2 实验室检查指标

收集病人PCI术前1 d及术后1周的血常规(包括白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、血小板计数、血红蛋白)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血肌酐、清蛋白。

1.2.3 PP-NLR

1)术前NLR定义为PCI术前1 d的中性粒细胞计数与淋巴细胞计数之比;2)术后NLR定义为PCI术后1周中性粒细胞计数与淋巴细胞计数之比;3)根据受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线最佳截断值决定PCI术前及术后NLR界值,高于界值则赋值为1分,反之则为0分,PP-NLR定义为两者赋值之和,分为0、1、2分。

1.2.4 终点指标及随访

病人接受为期3年的随访,本研究终点事件为病人3年内出现全因死亡或随访时间结束,以月为单位。住院期间通过医院信息系统,出院病人采用电话随访,主要了解病人术后生存情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 ROC曲线确定界值

分别取病人手术前后NLR值绘制ROC曲线,敏感度和特异度最大值点为其界值,作为术前、术后NLR的界值。结果显示,当约登指数取最大值时,术前NLR界值为3.53,对应的敏感度为0.727,特异度为0.586;术后NLR界值为3.35,对应的敏感度为0.758,特异度为0.808。详见图1。

图1 术前、术后NLR的ROC曲线

2.2 PP-NLR与病人生存率之间的关系

随访3年,132例PCI术后老年AMI病人中存活99例,1、2、3年生存率分别为90.2%、84.1%、75.0%,生存期(32.06±9.47)个月,中位生存期36个月。根据PP-NLR赋值分为PP-NLR=0组、PP-NLR=1组、PP-NLR=2组。PP-NLR=0组、PP-NLR=1组、PP-NLR=2组病人1年生存率分别为96.4%、95.6%、71.9%;2年生存率分别为96.4%、91.1%、53.1%;3年生存率为92.7%、82.2%、34.3%。PP-NLR=0组第1年、第2年生存率差异不明显,PP-NLR=1组、PP-NLR=2组第2年生存率均明显降低。3组经Kaplan-Meier生存分析显示差异有统计学意义(P<0.001),其中PP-NLR=2组病人生存率明显下降。进一步两两比较后发现,PP-NLR=0组与PP-NLR=1组第1年、第2年生存率比较差异无统计学意义(P=0.110),PP-NLR=2组与PP-NLR=0组或PP-NLR=1组第1年、第2年生存率比较差异有统计学意义(P<0.001)。详见图2。

图2 不同PP-NLR分值老年AMI病人的生存曲线

2.3 不同PP-NLR分值老年AMI病人临床资料比较

3组病人在年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、Killip分级≥ 2级占比、入院时心率、入院时收缩压、入院时舒张压、LVEF、术前及术后白细胞计数、血红蛋白、血肌酐、清蛋白、冠状动脉病变血管支数方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05);在术前及术后中性粒细胞计数、术前及术后淋巴细胞计数、术前及术后NLR、hs-CRP、NT-proBNP方面,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同PP-NLR分值老年AMI病人临床资料比较

2.4 PP-NLR与心功能指标的相关性分析

PP-NLR与LVEF呈负相关(P<0.05),与NT-proBNP、hs-CRP及冠状动脉病变血管支数呈正相关(P<0.05)。详见表2。

表2 PP-NLR与心功能指标的相关性分析

2.5 PCI术后老年AMI病人远期生存的Cox多因素分析

Cox多因素分析结果显示,在校正了相关潜在影响因素后,PP-NLR仍是PCI术后老年AMI病人远期生存的独立影响因素。详见表3。

表3 术后全因死亡的Cox多因素分析

2.6 PP-NLR对PCI术后老年AMI病人全因死亡情况的预测价值

ROC曲线分析结果显示,PP-NLR及术前、术后NLR预测PCI术后老年AMI病人全因死亡情况的曲线下面积分别为0.802[95%CI(0.711,0.894),P<0.001]、0.634[95%CI(0.535,0.733),P=0.021]、0.791[95%CI(0.695,0.887),P<0.001]。当取最佳截断值时,PP-NLR对应的敏感度为0.636,特异度为0.889。详见图3。

图3 PP-NLR及术前、术后NLR预测PCI术后老年AMI病人全因死亡的ROC曲线

3 讨 论

本研究通过建立ROC曲线取最佳截断值后,术前及术后的NLR界值分别为3.53及3.35,其中术前NLR界值与既往相关研究大致相符[11-12]。生存分析显示,PP-NLR=0组、PP-NLR=1组、PP-NLR=2组间生存率存在差异,PP-NLR分值越高,提示AMI病人疾病程度越重,远期全因死亡率越高。Cox多因素分析结果显示,PP-NLR为PCI术后老年AMI病人远期预后的独立危险因素。

近年来,随着对炎症细胞及因子的深入研究发现,冠状动脉粥样硬化的进程总伴随着炎症反应,两者间的密切关系已得到广泛认可[5,13]。有研究表明,AMI病人的全身炎症状态与预后相关,若能及早抑制炎症反应将有利于病人心功能的改善和生存期的延长[14]。本研究中,NLR由中性粒细胞计数和淋巴细胞计数组成。作为构成炎症免疫反应的重要组成部分,当心肌组织发生梗死后,中性粒细胞在趋化因子作用下聚集于受损部位,通过释放活性氧和蛋白水解酶等物质可加重心肌损伤以及粥样斑块形成甚至破裂[15]。另一方面,淋巴细胞具有通过免疫调节途径抗动脉粥样硬化的作用。有研究发现,AMI病人外周血淋巴细胞计数减少,可能与应急状态下内源性皮质醇升高有关[16-17]。NLR对两种白细胞亚型进行了整合,反映出炎症和免疫反应间的平衡,NLR比值越高,炎症反应越严重,提示病人预后也越差。

目前,已有多项研究证明术前NLR与AMI的发病以及预后相关,然而单纯仅靠术前NLR指标评估病人预后情况受影响变化较大,倘若通过建立多变量模型共同考虑或将有助于提高预后评估的准确性[3-4,18]。在肿瘤预后方面,以术前NLR和术后NLR联合而成PP-NLR模型首先被证明有预测价值[7-8]。在心血管领域,本研究则证实了PP-NLR也可用于预测PCI术后老年AMI病人的预后,通过比较预测远期全因死亡的ROC曲线下面积,PP-NLR较单独的术前NLR或术后NLR预测效能更高,可能与PP-NLR评分包含了术前和术后NLR,对AMI病人从起病到治疗后的炎症状态进行了综合动态的考量有关。

综上所述,新型炎症相关评分模型PP-NLR对PCI术后老年AMI病人的远期预后有一定的预测价值。因其具有快速、简便且高效的优点,可作为对PCI术后老年AMI病人危险分层的指标。本研究为单中心回顾性分析结果,样本数量较小,且要求研究对象年龄≥60岁并行PCI术后的AMI病人。今后需采取大样本及多中心的临床研究进一步评估PP-NLR对AMI病人预后的预测价值。