复方甘草片引起低血钾并发电交感风暴致病人反复晕厥1例报道

冯碧阳,陈黎明

晕厥为临床上常见的一种综合征,是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,其发作迅速,发病机制复杂,分为心源性晕厥和非心源性晕厥两大类。其中心血管疾病相关晕厥是预后差的一类,快速识别、早期诊断、准确评估和治疗是临上终止晕厥发作的关键[1-2]。明确病因诊断尤其重要,可以提高抢救成功率,更好地避免心血管事件的发生。低血钾是临床上常见的电解质紊乱,现将我院收治的1例复方甘草片引起低血钾并发电交感风暴致病人反复晕厥的病例资料报道如下。

1 病例资料

病人,男,84岁,主因晕厥1 d入院。既往有慢性阻塞性肺疾病10年。近1个月因新型冠状病毒感染后间断咳嗽,自行服用复方甘草片4片,口服,每日3次。有高血压病史10年,血压最高达180/110 mmHg,平素口服左氨氯地平片2.5 mg,每日1次,监测血压理想。无糖尿病、肾脏病、营养不良等病史,近期亦无呕吐、大量出汗、剧烈运动、饮酒、使用利尿剂或泻药等。病人于2023年3月25日10:00时无明显诱因出现意识丧失,伴小便失禁,持续2～3 min后症状缓解,后上述症状间断发作,就诊于当地县医院,心电图(见图1)示:窦性心律,室性期前收缩二联律,短暂性阵发性室性心动过速。为进一步诊治,17:00就诊于当地市级医院急诊,心电图示:窦性心律,室性期前收缩二联律,遂以“心律失常”收住入科,病人自发病来,精神、食欲、睡眠尚可,大小便未见明显异常。体格检查:体温36.6 ℃,脉搏88次/min,呼吸20次/min,血压160/60 mmHg,体重50 kg,身高168 cm,发育正常,营养一般,正力体型,平车推入病房,言语流利,意识清楚,精神可,自主体位,查体合作。口唇略发绀。双肺呼吸音清晰,双侧肺闻及干性啰音。心率88次/min,心律不齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹部平坦,未见手术瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹壁无紧张,剑突下压痛阴性,全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及。全腹叩诊正常,肝、肾、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3次/min,肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。入院后立即心电监测,持续低流量吸氧,完善辅助检查,急查血气分析显示:pH值7.44,二氧化碳分压40.6 mmHg,氧分压64.8 mmHg,氧饱和度90.7%,碳酸氢根离子28.2 mmol/L。血常规:血红蛋白111 g/L,白细胞8.97×109/L,红细胞3.43×1012/L,血小板246×109/L。电解质:血钾1.8 mmol/L,钠离子135.0 mmol/L,氯离子99.0 mmol/L。凝血功能:凝血酶原时间11.3 s,凝血酶原活动度80.5%,纤维蛋白原4.0 g/L,凝血酶原时间比率0.98,国际标准化比值0.98,D-二聚体0.66 mg/L。生化全项:总蛋白65.26 g/L,清蛋白35.93 g/L,天冬氨酸氨基转移酶16.59 U/L,总胆固醇3.67 mmol/L,尿素氮3.65 mmol/L,肌酐74.33 μmol/L,肌酸激酶149 U/L,肌酸激酶同工酶23.71 U/L,肌钙蛋白10.5 ng/mL,血钙离子2.1 mmol/L,尿酸162.63 μmol/L,血糖5.8 mmol/L,床旁胸片示:肺气肿,双肺纹理增多,双侧胸膜肥厚黏连,主动脉硬化。床旁心脏彩超示:二尖瓣轻度反流,主动脉瓣轻度反流,三尖瓣轻度反流,左室舒张功能减低,射血分数67%。入院诊断:电解质紊乱-低钾血症,心律失常(短暂性阵发性室性心动过速、心室颤动、室性期前收缩二联律,频发室性期前收缩),心源性晕厥,慢性阻塞性肺疾病。考虑病人心律失常由低钾血症所致,嘱咐病人停服复方甘草片,为纠正低钾,遂立即行右侧颈内静脉置管术,给予0.9%氯化钠注射液35 mL,氯化钾注射液15 mL,20 mL/h静脉泵入,给予5%葡萄糖注射液10 mL,胺碘酮0.15 g,静脉推注,随之胺碘酮以1 mg/min速率静脉泵入,6 h后减为0.5 mg/min,同时静脉泵入硫酸镁予积极补镁治疗,经以上积极抢救,病人症状明显减轻,复查血钾由入院时1.8 mmol/L纠正到2.5、2.8、3.4 mmol/L,之后病人无晕厥。心电监测示:窦性心律,心率70～80次/min,短暂性阵发性室性心动过速,持续1～2 s,可自行转复,血压波动于(120～130)/(60～70)mmHg,吸氧状态下血氧饱和度为95%～98%。继续补钾补镁治疗,于3月26日13:00心电图监测示(见图2)交界性逸搏心律、Q-T间期延长,遂停用胺碘酮及静脉补镁治疗。急查电解质示:钾离子4.2 mmol/L,钠离子139.0 mmol/L,氯离子102.0 mmol/L,血钙1.72 mmol/L。给予5%葡萄糖注射液10 mL,10%葡萄糖酸钙注射液20 mL,缓慢静脉推注,半小时后复查心电图(见图3),提示窦性心律,Q-T间期恢复正常,病人生命体征平稳,无晕厥,血压120/80 mmHg,呼吸20次/min,继续缓慢补钾治疗,于1 h后病人卧床休息中再次出现晕厥,心电监测提示室性心动过速、心室颤动(见图4)间断出现,病人恶性心律失常反复出现,考虑低钾交感电风暴,向家属交代,病人系慢性阻塞性肺气肿病人,目前需使用β受体阻滞剂艾司洛尔的必要性和其副作用,家属知情同意后,遂给予艾司洛尔,0.5 mg/kg在1 min内静脉注射,然后以0.05 mg/(kg·min)持续静脉泵入,同时临时予地西泮2.5 mg,口服,之后病人无晕厥,心电监护示:窦性心律,偶发室性期前收缩,无室性心动过速。入院第3天逐渐停用艾司洛尔,加用比索洛尔2.5 mg,口服每日1次,再次复查电解质均正常(钾离子4.5 mmol/L,血钙2.2 mmol/L),病人再无晕厥发作。

图1 入院前心电图

图2 治疗中心电图

图3 治疗后心电图

图4 24 h动态心电图

2 讨 论

此例病人以“晕厥”表现就诊并收住入院。其有长期大量服用复方甘草片的用药史,并除外了其他包括食欲不振、摄食过少及营养不良、呕吐、腹泻及大量应用利尿剂,或是急性肾小球肾炎病人的多尿期,糖尿病酮症酸中毒脱水等情况造成低钾血症的原因[3],该病人既往1年前曾因高血压住院诊治,彻底排除了继发性高血压,故综合其既往病史、化验室的结果,结合不良反应的发生时间、诊治过程以及治疗情况等一系列因素,依照卫生部下发的监测药物不良反应因果关系的判断标准,可以明确该病例是复方甘草片所致的低钾血症[4]。病人有晕厥症状,结合心电图及动态心电图室性心动过速、心室颤动,考虑心源性晕厥,同时并发了电交感风暴,经采取积极的抗心律失常、补钾、补镁、补钙、镇静等措施,同时静脉泵入艾司洛尔,病人无晕厥发作,复查血钾正常,复查心电图正常。

复方甘草片是镇咳祛痰类的非处方药,其中每片含甘草浸膏粉112.5 mg、阿片粉或罂粟果提取物粉4 mg,樟脑2 mg,八角茴香油2 mg,苯甲酸钠2 mg[5]。其说明书的不良反应是轻微恶心及呕吐。传统观念认为中药副作用小或无副作用,且价格便宜,社区、药店均可买到,是家庭常备的药物之一。近年来,已陆续报道复方甘草片可引起低钾血症的病例,低钾血症依血钾降低的程度临床表现不一,轻者有乏力,严重者引起周期性麻痹、恶性心律失常,影响生命中枢,致呼吸、心跳停止而危及生命。其中甘草酸是甘草中含量最高的苷类化合物,天然甘草酸主要由顺式甘草酸(18β-甘草酸)和少量反式甘草酸(18α-甘草酸)组成,在体内水解为苷元也就是甘草次酸,发挥广泛的药理作用。其主要药理作用:1)甘草次酸能抑制11β-氢化类固醇脱氢酶的活性,能阻碍氢化可的松转化为无活性的11位氧化代谢产物,能增加血液中的氢化可的松浓度,且氢化可的松和醛固酮有类似的药理作用,能与肾脏的盐皮质激素受体相结合,从而发挥其盐皮质激素样的作用,影响机体的水盐代谢,引起低钾血症;2)甘草酸和甘草次酸两者的化学结构也基本与皮质激素相仿,本身也和盐皮质激素受体相结合,使受体活化,促进排泄钾和重吸收钠,从而致低钾血症;3)甘草酸另外能使其他糖皮质激素作用增强,也起到了保钠排钾作用[6]。

心源性晕厥是由于心律失常发作或结构性心脏病使得心排血量突然下降,导致脑灌注不足而诱发。尽管心源性晕厥并非晕厥最常见的原因,但猝死风险极高,预后较差,Brignole等[7]指出由心脏因素引起的晕厥被归为严重晕厥;诊断评估晕厥第一步需着重筛查心源性晕厥,以便及时给予机制特异性治疗[8]。心律失常是引发心源性晕厥最常见的原因,包括缓慢性心律失常及室性或室上性快速心律失常。快速性心律失常时心脏搏动过快,心室舒张期明显缩短,导致心室充盈和心排血量减少,最终引起晕厥。心电图是诊断心律失常的重要工具,也是晕厥初始评估中强制性推荐的检查,心电图异常或有心脏病病史是心源性晕厥的独立预测因子[9]。

交感风暴又称室性心动过速风暴,指24 h内发生3次或3次以上的室性心动过速和/或心室颤动,引起严重血流动力学障碍且需立即电复律或电除颤迅速干预的一组临床症候群[10-11],临床上多见于存在器质性心脏病病人。其中心肌缺血和心肌梗死占4%～14%,心力衰竭占9%～19%,电解质/代谢紊乱占4%～10%,不明原因者占57%～87%[12]。该病例有明确的服用复方甘草片所致的低钾血症病史。交感风暴的发生机制[13]:1)交感神经引起效应器官的作用表现为持久紧张性,而不是瞬间即消失。交感神经的过度激活而出现离子通道有害作用。作用于心脏一方面表现为过度激活的交感系统,致大量的儿茶酚胺和受体相结合,通过一系列的酶促反应,改变细胞膜的离子通透性,使具有内向电流的钠、钙离子过量跨膜流到细胞内,外向电流的钾离子过量跨膜流到细胞外,最终降低心室颤动阈值,引发各种心律失常,尤其是恶性心律失常;另一方面表现为通过调节肾上腺髓质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、冠状动脉和周围血管而实现的。2)交感神经过度激活致恶性循环。交感风暴发作时引起血压升高、心率加快、害怕等症状;由于室性心动过速、心室颤动反复发作,需多次反复电复律,且频发的恶性心律失常及多次电复律加重脑缺血,进一步兴奋中枢交感系统,以上因素加剧交感风暴发作致恶性循环。交感风暴发作时,应尽快行电复律、心肺复苏是维持血流动力学稳定的首要措施,对于心室颤动、无脉搏的室性心动过速、多形性室性心动过速等尤为重要。但电风暴的急性期是禁用心脏复律除颤器(ICD)植入的措施的。另外β受体的高活性与恶性心律失常的发生、发展密切相关,血流动力学稳定时需给予抗心律失常药物,其中β受体阻滞剂和胺碘酮是交感风暴抗心律失常治疗的基石[14],病人的离子正常和心电活动稳定,是避免交感风暴、心源性晕厥发作的基本条件。

积极去除病因及诱因是及时终止恶性心律失常、减少心源性晕厥发作的基本措施,故需积极纠正心肌缺血、失代偿性心力衰竭、电解质紊乱、紧张等因素。本例病人心源性晕厥发生与电解质紊乱低钾血症有关。经积极补钾、补镁、补钙,快速电复律,快速稳定血流动力学,同时静脉应用β受体阻滞剂艾司洛尔,间接抑制钠、钙内流及钾外流,临时服用地西泮稳定情绪,病人恶性心律失常终止,无晕厥发作。另外β受体阻滞剂有抗心室颤动,降低猝死率的作用,艾司洛尔脂溶性的优势,其能更有效的通过血脑屏障,进入中枢,抑制交感中枢,降低交感神经活性,治疗效果肯定。

综上所述,复方甘草片是非处方药,临床上应用比较广泛,医院、社区门诊、药店要规范其用药剂量及疗程,尤其对于老年人,由于其肝肾功能差,药物的排泄可能受影响,且多合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础病,服用复方甘草片要严防药源性低钾血症的发生[15]。一经发现,立即停用,积极补钾治疗,警惕出现恶性心律失常,避免心源性晕厥的发生,避免跌倒致伤、致残,警惕电交感风暴的发生,给病人带来不必要的痛苦及减少心源性猝死的发生,需引起临床医护者的高度关注。