二次交通伤致伤方式探讨1例

林丹丹，赵莉莉，施芳芳，陈雅婷，潘国南

温州东海司法鉴定所，浙江 瑞安 325200

1 案例

1.1 简要案情

被鉴定人，男，35 岁，某年10 月26 日03：50，驾驶轻型厢式货车碰撞道路中央绿化带及路灯后受伤，具体伤情不详。同日04：15，该男在被救护车送医途中又遭遇车辆追尾交通事故。被鉴定人诉在救护车追尾事故中，未从救护车内的担架上摔下来，但救护车内仪器设备掉落砸伤左下肢，具体砸伤部位不明。法院委托要求对第二次交通事故能否造成被鉴定人左下肢损伤进行鉴定。

1.2 病史摘要

被鉴定人因“车祸致左下肢疼痛出血2 h 余”入院。体格检查：左膝肿胀，压痛、叩击痛阳性，可及骨擦音、骨擦感；左足内侧可见长约10 cm 开放性创口，创缘尚整齐，创面中度污染，中度出血；左足压痛、叩击痛阳性，可及骨擦音、骨擦感，伴活动受限。受伤当日数字X 射线摄影（digital radiography，DR）示：左髌骨、左跟骨粉碎性骨折，左侧第2、3 跖骨骨折。入院后行“左足开放伤清创探查+距骨跟骨骨折内固定+胫后动脉修复内固定术”，术中见左足内侧开放创面，长约10 cm；距骨及跟骨骨折，距骨骨折块约4 cm×2 cm×3 cm；跟腱止点跟骨撕脱骨块约4 cm×5 cm×3 cm，创面重度污染，局部骨外露，胫后动脉断裂，活动性出血；行“左髌骨骨折切复内固定术”，术中见左髌骨粉碎骨折。出院诊断为左足开放性损伤，左跟骨骨折，左胫后动脉断裂，左髌骨骨折，左骰骨骨折，左侧第2、3 跖骨骨折，左拇趾近节骨折。

伤后8 月余住院行左髌骨骨折内固定取出术、左跟骨骨折内固定取出术+植骨术。

1.3 法医学检验

伤后2 年余进行法医学检验。一般情况可，神志清，查体合作。左膝关节前侧见1 条长13.0 cm 纵行条状瘢痕，色淡红，质软；左侧膝关节伸直0°、屈曲130°，右侧膝关节伸直0°、屈曲145°。左小腿肌肉轻度萎缩，小腿周径（胫骨粗隆下10 cm处）：左侧38.0 cm、右侧41.0 cm。左足跟部至左足背内侧见一条长13.5 cm的横行条状瘢痕，色淡红，质软。左侧踝关节背屈10°、跖屈35°，右侧踝关节背屈10°、跖屈60°。左足第1 趾跖趾关节背屈50°、趾间关节跖屈60°，右足第1 趾跖趾关节背屈85°、趾间关节跖屈60°，余趾活动可。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射存在，双侧病理征未引出。

1.4 阅片所见

损伤当日（10 月26 日）左膝（图1A～B）、踝（图1C～D）DR 片示：左侧髌骨见多条骨折线，略呈放射状，骨折端上下分离，内见多块小骨碎片，左足跟骨后上方跟骨结节处见多发碎骨片，并向上方移位，左足第2 跖骨远端见斜行骨折线，骨折端呈螺旋形分离，左足第2 跖骨近端及第3 跖骨远段见骨折线，内踝处见异物影，提示左髌骨粉碎性骨折、左跟骨结节撕脱粉碎性骨折及左足第2、3 跖骨骨折。

图1 10 月26 日左侧下肢DR 片Fig.1 DR film of the left leg on October 26

10月29日左足CT平扫及三维重建（图2）示：左足跟骨撕脱性骨折内固定术后，左足跟骨后上方跟骨结节处仍可见多发撕脱碎骨片；左足距骨骨折内固定术后，距骨体内后侧滑车关节面处见骨折线，外端骨质粉碎；左足骰骨粉碎性骨折，第2、3 跖骨颈及基底部均见多发骨折线，跖骨颈骨折形态呈螺旋形伴移位，跖骨近端见多条纵行骨折线，另见伪影，结合平扫重建考虑拍片时左足移动所致；左足第1 趾近节趾骨见多条斜行骨折线交错，累及两端关节面，提示骨折。

图2 10 月29 日左足CT 平扫及图像重建Fig.2 CT plain scan and image reconstruction of the left foot on October 29

1.5 鉴定意见

被鉴定人第一次交通事故系作为驾驶员的前碰撞事故，第二次交通事故系作为伤员仰卧于救护车担架上的追尾事故，其左下肢的损伤难以在第二次事故中形成，更符合第一次交通事故作为驾驶员所致。

2 讨论

研究[1-2]表明，发生交通事故时，汽车内所有人员几乎都是通过与车内物体相撞击这一途径而造成损伤。但由于人体在车内所处的位置不同，且这些位置所对应车内设备物件的形状又有差别，所以可导致车内不同位置上的人体造成不同的损伤特征。驾驶员和乘员由于所处的位置不同，其形成的损伤部位、损伤特征、损伤后果亦大不相同[3]，鉴别时需结合案情调查综合判定。

驾驶员周围明显有别于其他位置的设备物件，如脚踏板、仪表盘、方向盘等，由于事故发生瞬间驾驶员多可预见撞击已不可避免，双足往往会本能地同时向下用力踩离合器和刹车板，握紧方向盘，向前用力支撑。当汽车前部被碰撞时，通常在0.2 s 内人体和车辆均突然减速到零，驾驶员身体因惯性作用与车内设备物件碰撞[4]，故而汽车前碰撞的交通事故中，驾驶员可形成如下特征性损伤[5]：方向盘损伤（胸腹部撞击、挤压方向盘形成），踏脚板损伤（欲紧急刹车的愿望使驾驶员左、右脚分别同时用力踩踏离合器、刹车板[6]，这时候，由车辆碰撞产生的冲击力会集中传导至承重腿上，可造成踝关节脱位或骨折，跟腱断裂），仪表盘损伤（驾驶员上肢支撑方向盘而下肢则较松动，紧急制动时因惯性致膝关节前冲与仪表盘发生撞击形成，碰撞力作用于髌骨，此时髌骨多发生粉碎性骨折[7-8]），上肢损伤（事故发生时猛然转动方向盘或与之相撞击形成）等。

2.1 关于髌骨骨折的成伤机制

髌骨骨折常见横行、纵行、粉碎性、撕脱性骨折，其中横行骨折最多见，纵行骨折和撕脱性骨折较为少见[9]。骨折可由直接暴力、间接暴力导致。间接暴力由股四头肌牵拉所致，通常为横形骨折，多伴有明显移位，粉碎骨折多由髌前遭受直接暴力所致（如坠落伤、仪表盘损伤、踢伤[9]）。作为驾驶员的前碰撞交通事故中，被鉴定人为屈膝状态，屈膝时髌骨后方受股骨髁的反作用力，使得髌骨前方承受较大张力，事故发生时膝前（髌骨前方）遭前碰撞直接暴力，髌骨与仪表盘接触面发生接触形成支点[7]，同时紧急制动时下肢反射性用力踩踏离合踏板亦可致股四头肌猛然收缩，此时髌骨可同时遭受直接暴力与间接暴力。

救护车遭追尾事故中，被鉴定人作为乘员仰卧于担架上，其自述系在救护车追尾事故中被救护车内仪器设备掉落砸中致伤，当时未从救护车内的担架上摔落，救护车内仪器设备掉落砸击系纵向压缩外力直接打击髌骨，为直接暴力，纵向砸击的直接外力可以造成髌骨粉碎性骨折，但骨折往往分离不严重[10]。被鉴定人的髌骨骨折呈放射状粉碎性骨折，伴上下分离，更符合直接暴力和间接暴力共同作用所致，单一间接暴力难以造成其髌骨骨折。因此，笔者认为其髌骨骨折不符合在救护车追尾事故中造成。

2.2 关于跟骨骨折的成伤机制

被鉴定人跟骨骨折位于跟骨结节（跟腱止点）处，骨折形态系撕脱粉碎性骨折，骨折未累及跟距关节面。撕脱性骨折常见于黏附在骨质上的肌（腱）组织因猛力收缩所形成的骨质块状缺损[11]。根据被鉴定人自述，在本次救护车遭追尾事故中，其躺在救护车内的担架上没有摔落，救护车内有仪器设备掉落砸中其左下肢。仰卧位时，双下肢均呈外旋状态，此种体位下，重物砸击致跟骨骨折，其多为轴向压缩力所致的压缩、塌陷骨折[11]，与本案中被鉴定人跟骨结节撕脱粉碎性骨折显然不符。而作为驾驶员在货车前碰撞事故中，碰撞的暴力冲击可使脚踩踏板的足踝部突然背屈或（和）躯体突然前屈，致跟腱牵拉附着的跟骨结节形成撕脱性骨折。因此认为，其跟骨骨折更符合作为驾驶员的前碰撞交通事故所致。

2.3 关于足内侧裂创的成伤机制

被鉴定人左足内侧开放性横行创口自足背近端延伸至跟腱处，创缘尚整齐，创口内可见跟骨结节、距骨骨折端。就伤后影像资料显示，此处皮肤创口下方或周边未见可以刺破皮肤的骨折断端，结合救护车内陈设位置等，车内应无可以在短时间内造成此创的锐器。另外，救护车遭追尾事故中，车内仪器设备掉落砸击左下肢所形成的创口应为钝器创，钝器创的特征为创缘不平整、擦伤与挫伤并存等，但被鉴定人左足的开放性创口创缘尚整齐，不符合此种致伤方式。同时，救护车内空间狭小，车内设备多为便携式救护设备（如心电监护仪、除颤仪），其掉落形成的砸击外力作用难以形成左足内侧约10 cm 的巨大裂创。有研究[12]表明，足部与踏板接触后会产生背屈、内翻和外翻的动态响应，当足部受迫过度背屈会增加足部舟骨、距骨及足部韧带撕裂的风险，因此认为，该处损伤更符合作为驾驶员的前碰撞交通事故中，左足遭受强大的足背屈、外翻暴力，作用力超过皮肤及骨组织的强度极限所致的裂创。

2.4 关于距骨骨折的成伤机制

被鉴定人距骨骨折的部位位于距骨体滑车的后内侧，距骨体前宽后窄、下宽上窄，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节。基于其解剖结构，说明损伤时距骨体受到距骨关节面的轴向压力而形成骨折[13]。救护车遭追尾事故中，被鉴定人作为乘员仰卧于担架上，左下肢呈自然外旋状态，车内仪器设备跌落砸击足踝内侧，如该直接暴力造成距骨内后侧滑车关节面骨折，则必然造成撞击部位的骨折（即距骨内侧面相邻的胫骨内踝骨折），但被鉴定人的内踝无骨折迹象，显然该起事故的致伤方式与被鉴定人的损伤不符。而作为驾驶员在货车前碰撞事故中，碰撞产生的冲击可使足踝部遭受强大的背伸、外翻暴力，胫骨与距骨发生较大的相对位移，致胫骨内踝尖撞击距骨内后侧滑车关节面，形成骨折[14]，该致伤方式更符合被鉴定人的损伤。另外，距骨骨质致密，其骨折大多为高能量损伤，救护车遭追尾事故中车内设备掉落可形成高能量暴力的依据亦不足。因此认为，其距骨骨折更符合作为驾驶员的前碰撞交通事故所致。

2.5 关于骰骨骨折的成伤机制

骰骨骨折多由于足部间接暴力所致，被鉴定人左足骰骨为粉碎性骨折，说明该间接外力为高能量暴力。作为驾驶员在货车前碰撞交通事故中，左足踝可因脚踩踏板呈背屈、外翻位，因碰撞产生的间接暴力形成左骰骨粉碎性骨折。而救护车遭追尾事故中，被鉴定人仰卧于担架上，此时难以出现左足部扭曲的状态。另外被鉴定人自述被掉落的设备砸击，具体砸伤部位不明，砸击系纵向外力，为垂直暴力作用，一般多使外伤骨质发生压缩或塌陷，其骰骨粉碎性骨折显然与该砸击外力机制不符。因此认为，其在本次救护车遭追尾事故中难以形成左骰骨粉碎性骨折。

2.6 关于跖趾骨骨折的损伤机制

跖骨为管状骨，其骨折形态分为横行、粉碎性、螺旋形、斜行4 种。横行和粉碎性骨折多由于直接暴力所致，骨折发生于暴力作用点。螺旋形和斜行骨折则多由于间接外力如扭转力所致。足部的解剖结构较为复杂，最大的特点是弓形结构的存在，非负重时第1、4、5 跖骨头相互作用构成前足横弓的基底，第2、3跖骨头微微向上抬起；负重时第2、3、4 跖骨头下沉，前足变宽，横弓消失[15]。有研究[16-18]表明，第2、3 跖骨的解剖结构较薄弱，却承担着较多的负荷，负重状态下第2、3 跖骨头下压力大于其余跖骨，其生理解剖及生物力学特点决定了第2、3 跖骨在负重应力状态下好发骨折。救护车遭追尾事故中，被鉴定人仰卧于担架上，左足处于非负重的状态，重物砸击系直接暴力，直接暴力仅造成暴力接触部位的骨折，因暴力大小不同可造成粉碎性骨折或单纯横行骨折，如为点状接触面，则应造成一处跖骨骨折，如为片状接触面，则为接触面边缘应力部位的跖骨骨折。而作为驾驶员在货车前碰撞事故中，与脚踏板接触的暴力为纵向传导的间接暴力，间接暴力多在骨质应力薄弱处形成骨折，同时脚踩踏板的动作可形成类似于足部应力负重状态，从而导致足应力薄弱部位骨折。观察被鉴定人跖骨骨折的特征，第2、3 跖骨基底部纵行粉碎性骨折，跖骨颈螺旋形骨折伴移位，难以用直接暴力解释，脚踏板损伤的致伤方式可以形成该损伤，因此认为，其第2、3 跖骨骨折更符合作为驾驶员的前碰撞事故所致。

趾骨共有14 块，其中第1 趾骨两节趾骨较为粗壮，其余4 趾较为细小，生活中大多数情况下的趾骨骨折皆因重物打击或者碾压足背引起，这种方式形成的骨折一般呈横行或粉碎性[19]。观察被鉴定人左足第1 趾近节趾骨骨折形态，可见多条斜行骨折线交错，累及两端关节面，此种形态的骨折难以用单一作用点的重物砸击致伤方式解释，因此认为，其左足第1 趾近节趾骨骨折更符合作为驾驶员的前碰撞事故所致。

综上所述，被鉴定人所有损伤均位于左下肢（左髌骨，左跟骨，左距骨，左足骰骨，左足第2、3 跖骨，左足第1 趾骨折，左足内侧开放性裂创），说明在交通事故发生时，其主要通过左下肢与车内物体发生碰撞而造成上述损伤。因此，被鉴定人左下肢的损伤更符合在10 月26 日03：50 作为驾驶员在前碰撞事故中一次性形成，同日04：15 作为救护车乘员（伤者）的事故难以形成。