某三甲眼科医院超声乳化白内障术后感染性眼内炎的临床及病原学特点分析

刘娜 葛金玲 杨骁 李菲 李翠霞 毕迎雪 李韵秋

眼内炎,又称玻璃体炎症,细菌等微生物进入玻璃体可导致玻璃体炎;病因分为内源性、外源性[1]。白内障术后眼内炎是白内障手术最严重的术后并发症之一,其发生率约 为1.3‰[2-3]。虽然并不常见,但一旦发生,治疗和处理极为棘手[4]。不同时期、不同地域的眼内炎致病菌菌谱及药物敏感性具有明显差异,因此定期分析眼内炎的临床和病原学特征,对该病的临床治疗具有重要的指导意义。为此,本研究回顾分析了我院近11年收治的超声乳化白内障术后感染性眼内炎患者的临床资料,对其临床和病原学特征进行了分析,以期为超声乳化白内障术后感染性眼内炎的诊断和治疗提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

某三甲医院2012年至2022年超声乳化白内障术后+人工晶体植入术患者。

1.2 诊断方法

参照文献[5-6]明确眼内炎的诊断与排除标准。诊断标准;患者有眼疼、视力下降的症状,查体有结膜充血、角膜水肿,房水混浊等眼前段炎症及玻璃体混浊,眼内液标本培养为阳性或经抗菌药物治疗有效。排除标准为:(1)晶状体皮质残留导致的过敏性葡萄膜炎、交感性眼炎、免疫性葡萄膜炎等非感染性葡萄膜炎;(2)由其他微生物,如螺旋体、病毒、寄生虫等感染引起的葡萄膜炎。

1.3 取材与治疗方法

无菌条件下采集患者房水、玻璃体标本进行细菌和真菌培养及体外药物敏感试验。在玻璃体穿刺注药或玻璃体切割手术打开眼内灌注前,取玻璃体标本0.2～0.3 ml。分析培养结果为阳性的感染性眼内炎致病菌分布以及药物敏感试验结果。根据患者病情给予前房灌洗、玻璃体腔药物注射、玻璃体切除术等治疗方案,观察不同治疗方案下患者疗效。

2 结果

2.1 白内障超声乳化摘术后感染性眼内炎发病率

2012年至2022年超声乳化白内障术后+人工晶体植入术患者,共计116019例(眼),发生急性细菌性眼内炎的患者26例(眼)。近11年来超声乳化白内障术后后感染率基本处于逐年下降的趋势,2012～2016年感染发病率为0.036%,2017～2022年为0.019%;11年来白内障术后眼内炎的感染发病率为 0.022%(26/116019),见表1。

表1 2012-2022超声乳化白内障术后后眼内炎医院感染发病率

2.2 一般资料

26例患者中年龄≥66岁的患者18例占比69.23%,41～65岁5例占比19.23%,这两个年龄段的患者占88.46%以上,提示中老年人群是此类疾病的高发人群,需重点关注;其中年龄≥66岁的人群占69.23%,说明这部分人群是白内障术后眼内炎的主要人群。有两例患儿年龄在8岁以下,其中一名患儿仅2岁。男性女性各占比50%。针对发病时间而言,有69.23%的患者于术后1～7日内发病,术后15天内发病率高达92.3%,术后16天以上发病的2例,占比6.70%,见表2。

表2 本组患者年龄性别占比

2.3 微生物培养

本组送检样本为玻璃体、房水,细菌总检出率为43.33%(13/30),房水的细菌检出率38.89%(7/18),玻璃体液的细菌检出率为50%(6/12)。26例发生感染性眼内炎,共检出病原菌13 株, 其中表皮葡萄球菌4株( 30 %),产色葡萄球菌4株 (30%),嗜麦芽窄食单胞菌、缓慢葡萄球菌、粪肠球菌、链球菌合并表皮葡萄球菌混合感染各1例,见表3。

表3 不同标本及微生物培养结果

2.4 治疗

按照《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识》(2010年)治疗的指导原则[4],根据眼内炎的严重程度,本组患者采取不同的治疗方案:26例白内障术后眼内炎的病人中均将有17例患者采取了玻璃体切除手术或联合手术主要治疗方式( 占65.38%),9例患者采取了前房灌洗+玻璃体腔注射万古霉素的治疗方法,见表4。

表4 白内障术后眼内炎治疗方法

经治疗后视力0.5以上6例(23%),0.1～0.4有11例(42.3%),视力低于0.1有8例,无感染无法控制行眼球摘除者。视力在0.1以上患者17例,占69.23%,见表5。

表5 白内障术后发生感染性眼内炎治疗前、后的视力分布情况

3 讨论

超声乳化白内障术后眼内炎发生率比较低,但危害极为严重,定期分析其临床及病原学特征,对该病的预防和临床诊治具有重要的指导意义。国外相关报道[7-8]指出眼科手术后眼内炎发病率为 0.012%～0.26%,国内研究[9-10]显示眼科手术后眼内炎发病率为 0.033% ～0.31%。本组病例医院感染发病率是0.022%,2012～2016年0.036% ;2017～2022年0.019%,在调查病例数逐年增多的前提下,整体基本处于逐年持续下降的状态,调查结果说明我院所采取的各项院感防控措施基本保持持续改进,是有效的。本院近11年来采取了诸多降低医院感染发生率的措施,并经历了两轮三级甲等医院规范化评审,细化各项制度流程,并针对眼科手术的特性配备了足够量的眼科设备及器械以备周转,将布类包装的手术包及手术衣全部换成一次性无纺布材质;加强洁净手术室建设及维护等措施;注重患者宣教,术前术后规范用药方法,高龄及低龄人群因免疫力低下,医嘱执行力有所欠缺,容易出现风险,均是我们重点关注的对象。

近11年的超声乳化白内障术后眼内炎的患者不同年龄发病率进行汇总,显示其中年龄≥66岁的人群占69.23%,说明这部分人群是白内障术后眼内炎的主要人群。有两例患儿年龄在8岁以下,其中一名患儿仅2岁。因婴幼儿年龄小,免疫力低下,发生感染的风险相对增加,一旦发生则对婴幼儿导致严重后果,同样预防发生眼内炎就成为患儿治疗成功的重中之重。针对发病时间而言,有69.23%的患者于术后1～7日内发病,术后15天内发病率高达92.3%,说明术后15天内为出现急性感染症状重点观察的时间段。术后16天以上发病的2例,占比6.70%,提示我们在手术之后的一段时间内应定期复查并加强术后规范按时使用抗生素类眼药水,按时随访,以便及时发现感染。

本文中细感染病原菌种类中菌检出率为43.33%,低于孟玥[11]学者研究的结果57.8% 的标本检出率;房水的细菌检出率38.89%(7/18),玻璃体液的细菌检出率为50%(6/12)。本组调查玻璃体液的细菌检出率50%,高于房水的检出率,也有文献报道最理想的取材标本为玻璃体液及房水,病原体检出率为 29%～53%[12]。本组病例提示我们只要病情允许尽可能做玻璃体液及房水样本检测,为提升病原学诊断正确率提供依据。孟玥[8]的研究表明玻璃体液病原体检出率高达73.8%(17/23),提示理想送检物为玻璃体液。

病原学检出细菌以表皮葡萄球菌和产色葡萄球菌各4例为主,占60%;病例其中有一例为链球菌和表皮葡萄球菌的混合感染,两种细菌感染导致的眼内炎起病更急,且破坏力强,更需重视抗生素的合理应用。研究表明由于眼科标本的特殊性,取样困难,样本量比较少,同时基层医院微生物培养的设备及技术水平均可限制阳性率的提升。标本采集、检验的操作,标本的保管、送检时间等均会影响检出率。细菌检出率较低而且等待时间较长时,医生只能根据症状体征经验性选择抗生素,抗生素的合理使用离不开病原学的精准诊断;所以建议检验部门根据细菌染色确定细菌分类,针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的染色特点第一时间提供一份有效的报告,为临床尽早准确用药提供参考;诊疗过程中应根据细菌感染侵蚀眼底的情况及时采取治疗措施,并根据细菌培养及药物敏感实验结果合理选用抗菌药物,上级部门可以为基层医院提高细菌检出率提供相应支撑,进而从病原学的角度识别感染性眼内炎的特性,促使用药更加精准。

根据眼内炎的严重程度,本组患者采取不同的治疗方案:26例白内障术后眼内炎的病人中均将有17例患者采取了玻璃体切除手术或联合手术主要治疗方式( 占65.38%),说明白内障术后眼内炎患者以玻璃体切除术为主要治疗方法;9例患者采取了前房灌洗术+玻璃体腔注射万古霉素的治疗方法。以上治疗方法均有效控制的感染的发展。因患者病情症状体征不同,建议针对每一病例制定个体化的抗感染治疗方案,在本组病例中未出现眼内容物剜除或者眼球摘除的情况,但是视功能的提升有待于进一步改善。

超声乳化白内障术后眼内炎加强预防,可减少其发病率,一旦发生尽早明确病原学诊断,并给予合理的治疗方案,可以获得较好的预后效果。