《2023年美国肝病学会实践指导：经颈静脉肝内门体分流术、静脉曲张栓塞术和逆行经静脉闭塞术治疗静脉曲张出血》摘译

卞恒露， 李家速， 刘 翠， 刘 枫

1 海军军医大学长海医院消化内科、消化内镜中心， 上海 200433； 2 同济大学附属上海市第十人民医院消化内镜中心， 上海 200072

2023年6 月，美国肝病学会（AASLD）在线发表了关于使用经静脉肝内门体分流术（TIPS）、静脉曲张栓塞和逆行经静脉闭塞术治疗静脉曲张出血的综合性实践指导。该指导文件是对AASLD“肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理”指导的补充，并阐述了这些侵入性操作的最新进展，使医务人员深入了解TIPS 和/或静脉曲张栓塞/闭塞术在静脉曲张出血治疗中的应用，促进肝病科医师、胃肠病科医师、介入放射科医师和外科医师之间在静脉曲张出血患者血管内治疗方法选择方面的多学科讨论。

本实践指导首先回顾了门体侧支的解剖结构，这对于理解这些血管内手术的基本原理至关重要。其次介绍了TIPS、逆行（RTO）和顺行经静脉闭塞术（ATO）的技术细节。最后介绍了血管内技术在食管、胃底和异位静脉曲张出血治疗中的临床应用。

不同于AASLD 正式指南，由于缺少充足的高质量研究证据，该实践指导根据专家小组共识制定，并在对有关主题的文献进行全面审查和分析的基础上提供的指导性声明。

1 门静脉高压症门体侧支的解剖学

胃肠道静脉曲张的位置、血供和回流见表1。

表1 胃肠道静脉曲张的位置、血供和回流Table 1 Location， supply， and drainage of gastrointestinal varices

2 TIPS

TIPS 用于治疗门静脉高压的并发症，如静脉曲张出血、顽固性腹水和胸腔积液。

指导意见1：聚四氟乙烯涂层的TIPS 支架应被视为标准治疗。

指导意见2：当TIPS 的指征是静脉曲张破裂出血（治疗急性出血或预防复发）时，TIPS 应渐进扩张（从直径8 mm 开始）至达到门体压力梯度（PSPG）低于12 mmHg 所需的最小直径。

指导意见3：对于尽管TIPS 达到最大扩张（10 mm），但PSPG 未降至12 mmHg 以下的患者，应加用非选择性β 受体阻滞剂以进一步降低门静脉压力。

指导意见4：无症状的门静脉血栓形成并不妨碍创建TIPS。应考虑转诊至经验丰富的中心。

指导意见5：对于大的自发性门体侧支的患者，可以考虑在TIPS 放置时进行侧支栓塞，可以降低肝性脑病的风险。

静脉曲张破裂出血的血管内治疗技术总结见表2。

表2 静脉曲张出血的血管内治疗技术总结Table 2 Summary of endovascular therapies in the management of variceal hemorrhage

指导意见6：对于准备接受择期TIPS 预防静脉曲张再出血的患者，放置TIPS 前14 天内开始给予利福昔明550 mg，2 次/天，并维持6 个月，可以降低TIPS术后肝性脑病的风险，在可行的情况下可以考虑。

指导意见7：尽管TIPS 术后采用了最佳药物治疗（乳果糖和利福昔明联合治疗），但对于顽固性肝性脑病患者，应尝试血管内缩小TIPS 直径。

指导意见8：TIPS 治疗静脉曲张出血，建议在第1周、3 个月、6 个月和此后每6 个月行一次多普勒超声随访，以评估TIPS 的通畅性。

指导意见9：当门静脉的平均最大流速（mVPmax）＜28 cm/s，血流为离肝时，或当mVPmax＜39 cm/s，血流为向肝时，应启动静脉造影和压力测量，以确认TIPS 功能障碍。这些阳性结果的缺失不应排除对门静脉高压复发体征或症状的患者行TIPS 检查。

3 静脉曲张闭塞技术：RTO 和ATO

RTO 主要用于治疗胃或异位静脉曲张，从体静脉进入曲张静脉，例如在胃-肾或胃-腔静脉分流术中。ATO 可用于治疗食管静脉曲张（主要与TIPS 联合使用）、胃和异位静脉曲张，通常需要通过经皮经肝或经脾途径或经TIPS 进入。

3.1 RTO

指导意见10：对于具有良好解剖结构的出血性胃或异位静脉曲张（如可接近和可闭塞的胃肾分流），RTO 应被视为一种TIPS 的替代治疗方法。

指导意见11：RTO 通过关闭静脉曲张血流，将门静脉血流转向到肝脏，从而增加门体压力梯度。需要密切监测门静脉高压的并发症和潜在的额外治疗，如TIPS、β 受体阻滞剂或RTO 后食管静脉曲张的内镜治疗。

指导意见12：与传统BRTO 或改良的BRTO 相比，CARTO 或PARTO 的并发症发生率较低，可能是经验丰富机构的首选方法。

指导意见13：应在RTO 后72 h 内行腹部CT 或内镜超声检查，以确认胃或异位静脉曲张完全闭塞。

指导意见14：应在RTO 后1～2 个月行内镜随访，以检查食管静脉曲张的发展或进展。如果未发现静脉曲张，则应根据现有指南行后续监测。

3.2 ATO

指导意见15：经皮经肝或经脾入路或经TIPS ATO应被视为食管、胃或异位静脉曲张出血伴大的输入静脉或分流、或伴高流量静脉曲张的治疗选择。

指导意见16：ATO 以完全根除整个静脉曲张复合体为宜，可最大限度地减少复发性出血。栓塞剂或硬化剂的选择应根据术者的经验和药剂的可及性来确定。

指导意见17：应在ATO 后72 h 内行腹部CT 或内镜超声检查，以确认静脉曲张完全闭塞。

指导意见18：应在ATO 后1～2 个月行内镜随访，以评估食管静脉曲张的发展或加重。如果未发现静脉曲张，则应根据现有指南开展后续监测。

4 血管内技术治疗静脉曲张出血的临床应用

4.1 TIPS 治疗食管静脉曲张和GOV1 的作用

指导意见19：TIPS 不建议用于静脉曲张出血的一级预防。

指导意见20：对于急性食管静脉曲张出血的患者，符合以下任一标准的，应考虑在初次上消化道内镜检查后72 h（理想情况下＜24 h）内使用聚四氟乙烯涂层的支架进行抢占式“早期”TIPS：Child-Pugh C 级10～13 分；或Child-Pugh B 级8～9 分，伴初次内镜检查时仍有活动性出血，尽管联合使用了血管活性药物治疗。

应考虑使用TIPS 治疗静脉曲张出血的临床场景见表3。

表3 应考虑使用TIPS治疗静脉曲张出血的临床场景Table 3 Clinical scenarios in which TIPS should be considered for the treatment of variceal bleeding

4.2 TIPS 挽救性或补救性治疗静脉曲张出血的作用

指导意见21：对于药物和内镜治疗无法控制（标准治疗失败）的静脉曲张出血患者，应使用TIPS 作为挽救性治疗。

指导意见22：TIPS 建议用于早期复发性静脉曲张出血患者的补救性治疗，即使已行药物和内镜治疗（标准治疗失败）。

指导意见23：对于终末期肝病模型（MELD）评分＞30分、乳酸＞12 mmol/L 或Child-Pugh 评 分＞13 分的 患者，除非TIPS 作为短期内肝移植的桥接，否则不应使用挽救性/补救性TIPS。

4.3 TIPS 在急性静脉曲张出血康复后长期治疗中的作用

指导意见24：对于从急性食管静脉曲张出血中康复且入院期间未放置TIPS 的患者，尽管使用了非选择性β 受体阻滞剂和内镜治疗进行了充分的二级预防，但当再次出血时，应将TIPS 作为二线治疗。

4.4 TIPS 和RTO 治 疗 胃 底 静 脉 曲 张（GOV2 和IGV1）的作用

指导意见25：TIPS 和RTO 均不建议用于预防胃底静脉曲张患者的首次出血。

指导意见26：对于胃底静脉曲张（GOV2/IGV1）急性出血的患者，氰基丙烯酸酯注射、TIPS 或RTO 可被视为控制出血和预防再出血的一线疗法。

指导意见27：对于有TIPS 禁忌证的患者，RTO 是治疗胃底静脉曲张出血的一线血管内技术选择。

指导意见28：对于均可作为RTO 和TIPS 候选者的胃底静脉曲张出血患者，术式选择取决于血管解剖、临床特征和中心专长。

· RTO 对有明显肝性脑病或肝功能差病史的患者有利。

· TIPS 有利于门静脉高压症的其他并发症，如大的食管静脉曲张或明显腹水以及门静脉血栓形成患者。

指导意见29：根据具体情况，TIPS 可以辅以静脉曲张栓塞术，可能会减少肝性脑病和再出血。

4.5 异位静脉曲张的血管内治疗

指导意见30：异位静脉曲张的治疗应由一个包含肝病科医师、胃肠病科医师、介入放射科医师和外科医师的多学科团队来决定。

指导意见31：建议对疑似异位静脉曲张出血的患者进行全面的影像学评估，以确定静脉曲张的功能性血管解剖结构，从而采取个体化的治疗方法。

指导意见32：异位静脉曲张的内镜治疗，在可行和可用的情况下，可以作为更确切的介入放射学治疗的桥接。

指导意见33：TIPS 是大多数异位静脉曲张的一线治疗方法，在大多数情况下，应与静脉曲张ATO/RTO同时进行。

指导意见34：对于不适合TIPS 的患者或静脉曲张侧支循环较小的患者，单独使用ATO 或RTO（不使用TIPS）或可以充分控制异位静脉曲张出血。

5 未来研究领域

静脉曲张出血血管内治疗的未来研究优先领域有：

（1）确定TIPS 治疗静脉曲张出血的最佳策略，包括门静脉压力最佳的术中降低梯度（基于出血来源）和评估该梯度的最佳方法，包括内部零点（下腔静脉 vs 右心房）和TIPS 后测量的时机；

（2）评估初始TIPS 放置使用小直径（8 mm）支架，不依赖于TIPS 术后PSPG，在保持疗效的同时，是否会减少TIPS 后并发症；

（3）确定TIPS 和门静脉血栓切除术与抗凝治疗门静脉血栓形成患者静脉曲张出血的结局；

（4）测试非选择性β-肾上腺素能阻滞剂作为TIPS 辅助治疗的作用，该类药物可以相似地降低门静脉压力，减少门体分流和并发症；

（5）明确RTO 的最佳技术方法；

（6）阐明TIPS 治疗静脉曲张出血的结果和并发症是否取决于病因。特别是阐明主要在酒精相关肝硬化和病毒相关肝硬化患者中进行的TIPS 试验的结果是否可以外推到非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化患者；

（7）更新大型随机试验，以明确抢先式TIPS 的最佳患者选择；

（8）胃底静脉曲张一级预防的最佳治疗方法。对照组应为非选择性β 受体阻滞剂（或对有禁忌证的患者不进行治疗）。可评估的潜在治疗方法包括氰基丙烯酸酯注射、新的内镜治疗（如内镜下超声引导的弹簧圈放置）、TIPS 和RTO；

（9）比较TIPS、RTO 和内镜治疗对伴有胃肾分流的胃静脉曲张出血患者二级预防的疗效、安全性和患者相关的结局。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：卞恒露、李家速负责摘译；刘翠、刘枫负责审校。