急性Stanford B型主动脉夹层患者发生氧合障碍的影响因素分析△

赵路静，李志刚，王 峥，朱杰昌

1天津市第四中心医院急诊科，天津 300142

2天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是一种并发症发生率、病死率均较高的急性主动脉综合征。研究显示，复杂性急性Stanford B型主动脉夹层（acute type B aotic dissection，ABAD）在入院时或非复杂ABAD患者保守治疗期间出现不同程度的肺损伤，从而出现低氧血症，而严重的低氧血症会导致氧合障碍（oxygenation impairment，OI），常需要机械通气以维持呼吸功能[1-2]。ABAD发生OI可能与机体全身炎性反应、肥胖及高血压等因素有关，然而，确切的发病机制及有效的治疗方法尚处于临床研究阶段。因此，本研究旨在探讨ABAD患者发生OI的危险因素及其预测指标，以期为临床上早干预、早治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年11月于天津市第四中心医院及天津医科大学总医院就诊的ABAD患者的临床资料。纳入标准：（1）发病时间在72 h之内；（2）年龄18～70岁；（3）依据2020年美国血管外科及心胸外科协会提出的关于Stanford B型AD的诊疗标准[1]确诊为ABAD；（4）经计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查发现破口位于升主动脉之外的AD。排除标准：（1）合并严重的心肺疾病，慢性肝、肾、神经系统疾病，感染性疾病；（2）妊娠期或哺乳期女性。根据纳入与排除标准，最终共纳入112例ABAD患者，按照动脉血氧分压/吸入氧分数的比值（PaO2/FiO2）的不同将其分为OI组（n=30，PaO2/FiO2≤200 mmHg）（1 mmHg = 0.133 kPa）和非OI组（n=82，PaO2/FiO2＞200 mmHg）。

1.2 方法

记录所有患者入院后体温、体重指数（body mass index，BMI）、血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、D-二聚体水平、肌酐水平、夹层第一破口直径、主动脉直径、假腔比例及胸腔积液，采用B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）评估疾病全身炎性反应的程度。采用PaO2/FiO2来量化肺损伤程度，当PaO2/FiO2≤200 mmHg时出现OI[2]。假腔比例采用3 mensios Workstation软件测量夹层腹腔干以上水平真腔受压最严重的平面。分析ABAD患者发生OI的危险因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Spearman秩相关检验评估各项临床指标与最小PaO2/FiO2的相关性，应用Logistic回归模型分析ABAD患者发生OI的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABAD患者发生OI影响因素的单因素分析

OI组患者BMI、血糖水平、峰值体温、D-二聚体入院时及峰值水平、夹层假腔比例、胸腔积液均高于非OI组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 ABAD患者发生OI影响因素的单因素分析

2.2 筛选与OI相关联的临床指标

以氧合指数为因变量，首先进行Logistic线性逐步回归分析，再进行自变量的筛选，以排除其他无统计学意义变量的干扰，将性别、年龄、既往病史、临床表现、影像学表现等20个因素进行筛选，以P＜0.05作为入选标准，最终筛选出BMI、入院时白细胞计数、体温峰值、夹层假腔比例及胸腔积液5项自变量。（表2）

表2 ABAD患者发生OI影响因素的Logistic线性逐步回归分析

2.3 ABAD患者发生OI影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的BMI、入院时白细胞计数、D-二聚体入院时及峰值水平、峰值体温、夹层假腔比例、胸腔积液作为自变量，OI发生情况作为因变量（非OI=0，OI=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，BMI＞26.0 kg/m2、夹层假腔比例＞61.0%、胸腔积液均是ABAD患者发生OI的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 ABAD患者发生OI影响因素的多因素分析

3 讨论

急性肺损伤是ABAD常见的并发症，ABAD伴发急性肺损伤的发生率为50%，严重的急性肺损伤会导致OI[3]。Zhao和Bie[4]回顾性分析了208例主动脉夹层（aortic dissection，AD）患者的临床资料，OI的发生率为32.2%，其中32.8%的OI患者需要机械通气来维持呼吸功能。Zhao和Bie研究显示，50%以上通过AD患者经历了不同程度的低氧血症[5]。

研究显示，合并急性肺损伤的AD患者术后机械通气时间、ICU时间及整体住院时间会明显延长[6-7]。Wang[8]研究显示，术前合并OI是Stanford A型AD患者术后出现低氧血症的独立影响因素。Shen等[9]研究显示，BMI、术前合并OI、术前同型半胱氨酸水平及血浆输注量均是Stanford A型AD患者全弓置换后出现OI的独立影响因素。上述研究显示，认识、控制、预防急性肺损伤及OI对于AD患者围手术期治疗至关重要。

本研究结果显示，BMI＞26.0 kg/m2是ABAD患者发生OI的独立危险因素。Aizawa等[10]研究显示，与BMI＜25 kg/m2的患者相比，肥胖患者（BMI＞25 kg/m2）的Stanford A型AD术后OI发生率明显增高，两者比较，差异有统计学意义。Song等[11]研究显示，肥胖及体外循环的时间均是Stanford A型AD患者术后发生低氧血症的独立影响因素。研究表明，脂肪细胞中可以释放大量的炎性因子、肽类物质及细胞因子入血，参与机体的代谢过程，并与全身炎性反应（systemic inflammatory reactions syndrome，SIRS）相互介导，促进SIRS的瀑布效应[12]。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）及白细胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）升高会损伤肺泡基底膜的交换功能，导致肺泡—血氧屏障受损，引发急性肺损伤。研究显示，ABAD患者标本中可以见到大量的巨噬细胞浸润，动脉壁内可以检出大量IL-6和白细胞介素17（interleukin-17，IL-17），外周血中可见白细胞介素11（interleukin-11，IL-11）和干扰素γ[13]。大量细胞因子的出现反映了全身炎性反应系统的激活，研究显示，肥胖患者中氧化应激反应参与急性肺损伤的过程，更易发生OI[14-15]。

ABAD导致的严重并发症与重要分支受累后导致相应的脏器缺血有关，同时与真腔严重受压后引起的远端供血障碍有关。研究显示，主动脉直径及假腔的比例与ABAD夹层预后相关，临床上假腔比例越高，急性肺损伤导致OI的发生率越高[16]。这可能由于心脏后负荷增高使左心压力增高，从而导致肺动脉压增高，引发肺间质肿胀，同时SIRS导致的毛细血管通透性增高，组织渗透性增强，肺泡—血氧屏障交换障碍，从而引发低氧血症。Kurabayashi等[17]研究显示，急性主动脉夹层导致的呼吸衰竭与主动脉损伤密切相关，其机制可能与主动脉损伤所导致的全身炎症反应有关，同时，假腔比例是AD并发OI的独立危险因素，与本研究结果一致。

AD病情进展中出现胸腔积液的机制与主动脉炎症加重、渗出增多有关。随着胸腔积液的增多，会导致肺不张，肺不张会促进OI，主动脉炎症反应轻重与夹层受累的范围及内膜撕裂的程度有关，与本研究结果一致。

对于ABAD患者并发OI的治疗，目前尚无国际上公认的方法。Furusawa等[18]的研究表明，静脉注射一种特异性中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，对ABAD患者呼吸衰竭的治疗有较好临床效果。Jo等[19]的研究表明，β-受体阻滞剂可以抑制主动脉夹层患者SIRS的过程，降低OI导致机械通气的发生率。β-受体阻滞剂具有抗氧化作用，抑制活性氧自由基的细胞毒性作用，可在一定程度上阻止氧自由基诱导的SIRS，保持细胞内皮的完整性。同时，β-受体阻滞剂可以减慢心率，降低左室压力，对于缓解肺泡-血氧交换障碍有一定作用。研究显示，他汀类药物也可以降低SIRS程度[20]，因此，β-受体阻滞剂联合他汀类药物可能是抑制ABAD患者伴发OI的有效治疗方法。研究表明，IL-22通过激活Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信号转导及转录激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）信号转导通路抑制肺毛细血管内皮细胞凋亡，从而减轻血管紧张素Ⅱ诱导的急性肺损伤[21-22]。对于真腔严重受压的非复杂性ABAD患者也应该尽早通过开放或腔内手术扩大真腔，解除压迫。对于肥胖伴真腔受压严重的ABAD患者，外科干预更为紧迫及必要。

综上所述，肥胖（BMI＞26.0 kg/m2）、夹层真腔严重受压（假腔比例＞61.0%）及胸腔积液是预测ABAD患者发生OI的独立危险因素，这些指标有助于预测ABAD患者发生OI的风险，指导适当的药物治疗及尽早外科干预，有助于获得良好的预后。