精准功能保肛术联合结肠J 型储袋（PPS-CJP）在超低位直肠癌中的应用体会

朱金浩，王铮，张锋敏，张现中，吴浩凡，庄成乐，刘忠臣

同济大学附属第十人民医院（上海市第十人民医院）胃肠外科 上海 200072

根据2023 年中国国家癌症中心公布的统计数据，结直肠癌已成为我国第二大常见癌症，在2000—2016 年期间，结直肠癌的发病率和死亡率都明显上升[1]。在结直肠癌患者中，直肠癌占57.6%，而直肠癌中又以中低位多见[2]。现阶段在直肠癌的诊疗过程中，患者的关注点不再仅是肿瘤的根治，他们对能否保留肛门以及保留肛门后功能情况同样较为关注[3]。随着系统的刘氏三步吻合法【具体包括：（1）近端肠管与盆底肌减张缝合；（2）精准吻合器介导的器械吻合；（3）手工缝合加固吻合口】被提出，学者们发现基于精准吻合器和刘氏吻合三步法的精准功能保肛术（precision func-tional sphincterpreserving surgery，PPS）克服了由于肿瘤位置低，骨盆深部视野狭窄等难题[4-5]。但随着术后随访例数增多，跟踪随访发现超低位直肠癌PPS 术后，可能由于直肠顺应性和直肠储器功能下降、复合运动增加等因素[6]，患者在短期内会出现排粪频率增加的情况，即低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）[7]。同济大学附属第十人民医院（上海市第十人民医院）刘忠臣教授及其团队创新性地提出将结肠J 型储袋（Colonic J-Pouch，CJP）应用于超低位直肠癌PPS，采用CJP—直肠／肛管吻合术替代既往结直肠／肛管直接吻合。该术式一方面可显著降低预防性造口比例和吻合口漏风险；另一方面J型储袋使肠管容量增大、储袋肠管的动力学改变，储袋及其系膜使盆腔死腔减小，同时吻合的储袋顶端的血液循环一般保存良好，具有更好的血供[8]。本文分享笔者科室3 例应用PPS-CJP 治疗的超低位直肠癌患者的治疗经过，分析围手术期相关指标、术后并发症情况及术后1 个月肛门功能，探讨PPS-CJP 在超低位直肠癌中的应用价值，以期为临床提供参考。

1 病例资料

1.1 病例1

（1）一般资料：患者男性，术时年龄为67 岁，BMI 20.83 kg/m2，因“间断便血1月余”就诊，结肠镜检查提示：距肛门4 cm 于直肠有一肿块，大小约3 cm×4 cm，质韧，边界清，占整个肠腔的1/2周，管腔狭窄，内镜能通过。内镜诊断：直肠恶性肿瘤。肠镜病理：（直肠）低—中分化腺癌。直肠MRI：下段直肠癌，mrT3N0M0，MRF（-），EMVI（-）。

（2）手术治疗：手术前一晚进行机械性肠道准备。气管插管全麻成功后，患者取改良截石位，会阴部术野消毒，铺无菌巾单。在脐上1 cm 处作1 cm小切口，置入10 mm Trocar，接CO2气腹，维持腹腔CO2灌注压8～10 mmHg。建立观察孔后常规探查腹腔，再次确认有无远处转移。再分别于右侧腹直肌旁，右下腹、左侧腹直肌外侧肋缘下、左下腹分别作三处5 mm及一处12 mm小切口（主操作孔位于右下腹）分别置入Trocar。仔细分离系膜粘连，显露肠系膜下血管根部及左结肠动脉，距血管根部约1.5 cm 用Hem-o-lok 夹闭离断，保留左结肠动脉。分离乙状结肠外侧系膜，并向上直至分离显露降结肠脾曲。沿Toldts间隙分离，注意保护左侧输尿管及左侧生殖血管，直至将乙状结肠及降结肠完全游离。继续沿Toldts间隙分离骶前及直肠两侧间隙，直至显露盆底肌，修剪直肠及乙状系膜。肛指检查分离超过肿瘤位置后，终止腹部手术，转为经肛手术。

经肛手术操作时（图1），选择合适型号的自制新型透明螺纹扩肛器，石蜡油润滑后螺旋插入肛门进行扩肛（图1A），充分扩肛后卸下内芯，经透明螺纹扩肛器在开放直视下进行操作（图1B）。确认肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离（图1C），用电刀进行初步定位，在距肿瘤下缘约1 cm 处精准地用超声刀环形全层切开直肠壁。中低位直肠癌患者的远端切缘（distal resection margin，DRM）＜1 cm的组织学切除边缘与DRM＞1 cm 的临床结果相当[9]。经肛门拉出后，取少量下切缘组织送术中冰冻。切除距肿瘤上缘约10 cm肠管后移除标本（图1D），在根治性切除的前提下保留尽量多的肠管。移除肿瘤后，于肠管切缘上方5～6 cm处切开肠壁，将肠管折叠后伸入直线切割闭合器，将肠管行侧侧吻合，完成结肠J型储袋（图1E），再用可吸收线加固缝合吻合口。有研究证实，长度为5～6 cm 的结肠J 型储袋可获得较佳功能效果[10-11]。在肠腔开口处行荷包缝合，肠管置入吻合器底钉座（图1F）；将近端直肠送回腹腔。可吸收线将近端肠管固定于盆腔。直视下连续缝合远端切缘肠壁全层后，置入柱状垫圈，将吻合器底钉座穿入垫圈，收紧线束将垫圈捆扎固定（图1G）。插入吻合器，检查肠管无扭转，吻合器击发将近远端肠管端侧吻合（图1H）。再用可吸收线间断缝合加固吻合口1周，同时加固吻合口交角。重建气腹，检查吻合口完整，腹腔内无活动性出血，继续常规完成其他操作。

图1 CJP经肛手术操作

（3）术后恢复情况（采用Wexner 肛门失禁评分、Vaizey 评分及LARS评分来评价患者的术后肛门功能，其中Wexner 肛门失禁评分总分20 分，0 分表示无肛门失禁，20 分表示完全肛门失禁；Vaizey 评分总分24 分，分值越高代表肛门功能越差；LARS评分总分42分，0～20分则不能诊断LARS，21～29分为轻度LARS，30～42 分为重度LARS）：手术顺利，未行预防性造口；手术时间253 min，术中出血量120 mL，术后住院时间8 d；病理结果提示中低分化腺癌（印戒细胞癌），分期T3N2aM0；无术后并发症发生。术后1 个月进行电话随访，LARS 评分为27 分（轻度LARS），Wexner 肛门失禁评分为4 分，Vaizey评分为8分；平均每日排粪次数为4次，夜间排粪次数0次，未服用止泻或通便的药物。

1.2 病例2

（1）一般资料：患者女性，术时年龄58 岁，BMI 23.01 kg/m2，因“排粪次数增多、里急后重近半年”就诊。结肠镜检查提示：距肛门4 cm 处可见新生物生长，占据管腔2/3，表面高低不平，质地脆，触之易出血。肠镜病理提示：直肠中分化腺癌。直肠指诊提示：截石位直肠后壁距离肛门4 cm 处触及肿块，直径约4 cm。

（2）手术治疗：手术操作步骤基本同病例1，无特殊处理。

（3）术后恢复情况：手术顺利，未行预防性造口；手术时间186 min，术中出血量112 mL，术后住院时间7 d；病理结果提示中分化腺癌（浸润型），分期T3N1M0；无术后并发症发生。术后1个月进行电话随访，LARS 评分为28 分（轻度LARS），Wexner肛门失禁评分为5 分，Vaizey 评分为9 分；平均每日排粪次数为5次，夜间排粪次数0次，未服用止泻或通便的药物。

1.3 病例3

（1）一般资料：患者女性，术时年龄为56 岁，BMI 25.78 kg/m2，因“里急后重20 余天”就诊，结肠镜检查提示：距肛门4 cm 于直肠有一隆起型肿块，大小约3 cm×3 cm，质韧，占整个肠腔的1/3周，管腔狭窄，内镜能通过。内镜诊断：直肠恶性肿瘤。肠镜病理提示：直肠中分化腺癌。

（2）手术治疗：手术操作步骤基本同病例1，无特殊处理。

（3）术后恢复情况：手术顺利，未行预防性造口；手术时间193 min，术中出血量109 mL，术后住院时间7 d；病理结果提示中低分化腺癌，分期T3N0M0；无术后并发症发生。术后1个月进行电话随访，LARS 评分为25 分（轻度LARS），Wexner 肛门失禁评分为2 分，Vaizey 评分为5 分；平均每日排粪次数为2次，夜间排粪次数0次，未服用止泻或通便的药物。

2 讨论

我国结直肠癌的统计发病率已经从第3位上升至第2 位，仅次于肺癌[12]。直肠肿瘤下缘距肛缘＜5 cm或距齿状线＜3 cm为超低位直肠癌[13]，超低位直肠癌PPS 的出现使部分需要行Miles 术的患者有了保肛的选择。PPS主要分为两个主要部分，首先在腹腔镜下常规游离肠段至肿瘤下方；其次转为经肛手术，使用新型透明螺纹扩肛器扩张肛管后，术者在开阔清晰的视野下精准适形离断肠管，可最大程度保留健康的肠段。经新型透明螺纹扩肛器直视下手工褥式吻合使得吻合口更加牢固。文中所纳入的3 个病例，肿瘤下缘距肛缘均＜5 cm，均未行预防性造口，术后均未发生并发症；术后1个月随访，患者均未出现重度LARS，每日排粪次数得到有效控制。

PPS 的出现很好地回答了患者关注能否保留肛门、保肛手术后的并发症情况的问题。但在PPS 术后跟踪随访中，患者出现了与Dixon术后类似的排粪频繁、控便能力差的情况。2012年，Bryant等[14]首次提出了LARS。新近的一项国际专家共识明确LARS诊断标准为：直肠前切除或保肛术后出现至少1种临床相关症状（肠道功能难以预测、排空困难、便急、大便次数增加、失禁、便秘等）并导致至少1种临床相关结局（厕所依赖、心理健康、专注于排粪、日常活动受影响等）[7]。而高达18%～56%的保肛手术患者术后会出现较为严重的失禁、紧急排粪、便秘等肠道功能的改变[15]。LARS 无法治愈，治疗的目的是减少症状[7]，因此完善手术对减少LARS 的发生至关重要。

既往有研究报道应用直肠储袋增加直肠容积，以达到改善直肠肿瘤术后肛门功能的目的[16-17]。相比直接吻合，储袋吻合患者的排粪情况明显改善[18]，虽然这两种吻合方式患者的术后排粪情况会在1～2年趋于一致，但储袋吻合患者的直肠生理功能可以更早恢复[19-20]。多普勒超声成像显示，与直肠吻合相比，储袋吻合处储袋顶端血运更加丰富；同时，垂坠下来的储袋结构也使得盆腔空隙减少，术后吻合口漏的发生率也因此显著降低[21]。然而，上述研究均基于肿瘤下缘距肛缘≥5 cm的情况，目前鲜有CJP应用于超低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘＜5 cm）的报道[22]。

有研究指出，当吻合口距肛缘＜4 cm时，储袋组术后直肠功能显著优于直接吻合组[23]，而中低位直肠肿瘤（肿瘤下缘距肛缘≥5 cm）手术吻合口一般距肛缘≥4 cm。由此猜测，储袋结构在中低位直肠癌治疗中并没有完全发挥效益，根治手术后残留的健康直肠的功能效果并不亚于额外构建的储袋结构，储袋结构可能仅是术后残留直肠功能未完全恢复时的替代品，当残留直肠功能渐渐恢复后，储袋的作用效果也就不再明显。但超低位直肠癌的保肛手术从解剖学上已经决定了损失更多的直肠肠段的问题，术后残存的健康直肠完全恢复后所起到的作用将明显小于储袋所发挥的作用。因此在超低位直肠癌保肛手术中，我们推测CJP所带来的肛门功能恢复优势将是持续存在的。

超低位直肠癌患者肿瘤位置靠近齿状线，传统Dixon 术常难以保留肛门。超低位直肠癌PPS 依赖自制的透明螺纹扩肛器等器械，实现了肿瘤下缘的精准切除，显著提高了超低位直肠癌手术的保肛率。PPS-CJP 在PPS 的基础上对游离的结肠段行侧侧吻合，构建CJP，再行远端肠管端侧吻合。在保留肛门解剖结构和生理功能的基础上，储袋吻合将进一步促进PPS术后肛门功能的恢复，本文3例病例的随访结果也验证了我们的想法。因此，基于Dixon术联合储袋的部分研究结果不完全适用于PPS 联合储袋，我们推测PPS 联合储袋获得的治疗效益要好于目前研究较多的Dixon术联合储袋。

综上所述，CJP 应用于超低位直肠癌PPS，重建了一个假性直肠壶腹部，可以有效地帮助患者降低直肠保肛术后吻合口漏等并发症风险、减轻排粪频繁等直肠刺激症状，同时也为直肠生理功能的恢复争取了时间。但上述结论仍需前瞻性、大样本临床研究进一步验证。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。