肝硬化门静脉高压TIPS术后HVPG下降相关因素

邢恩涛,赵孟杰,金鹏飞,武振东,刘志春

(河北中石油中心医院肝胆外科,河北 廊坊 065000)

门静脉高压(PH)是肝硬化病人常见的临床综合征,而慢性肝病是导致PH的主要原因,其特征是门静脉和下腔静脉之间的压力梯度增加,即门静脉压力梯度(PVPG)增加[1-2]。健康人群的PVPG一般在 0.13～0.66 kPa之间,大于0.80 kPa可判断为PH,而PVPG超过1.33 kPa时,病人极易出现腹水、上消化道出血和门静脉血栓等并发症[3-4]。因此,检测病人的PVPG可有效辅助PH的诊断。但因门静脉系统结构所限而难以直接检测PVPG,通常使用肝静脉压力梯度(HVPG)作为评估PVPG的指标[5-6]。已有相关的研究结果表明,HVPG与病人的年龄、肝硬化病因、肝脏储备功能量化评估(Child-Pugh)分级、食管静脉曲张、腹水等因素有关,但也有研究结果表明这些因素对HVPG的影响并不显著[7-8]。鉴于肝硬化PH病人经颈静脉-肝内门腔静脉分流术(TIPS)后 HVPG 下降相关影响因素的研究报道较少,且结论也不一致,为此本文对二者的相关性进行了分析,旨在为肝硬化PH病人的预防和治疗提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年6月—2022年6月,选取于河北中石油中心医院因肝硬化PH行TIPS术的75病人作为研究对象,其中男46例,女29例;年龄25～78岁,平均年龄(48.22±9.16)岁。Child-Pugh分级:A级18例,B级44例,C级13例。纳入标准:①符合肝硬化PH的诊断标准;②符合TIPS的手术适应证;③临床资料完整;④自愿参与本研究。排除标准:①合并感染、免疫系统疾病或其他系统的恶性肿瘤;②妊娠;③既往行TIPS术;④临床资料不全。测定病人手术前后的HVPG,以术后HVPG较术前下降20%为下降组(观察组44例),其余的为未下降组(对照组31例)。回顾性分析病人的一般资料相关指标、Child-Pugh分级、终末期肝病模型(MELD)评分、静脉曲张、腹水等因素对HVPG的影响。本研究经医院医学伦理委员会同意(201906159)。

1.2 研究方法

1.2.1HVPG和PVPG检测方法 病人取仰卧位,消毒右侧颈部皮肤,铺无菌手术单,使用20 g/L盐酸利多卡因行局部麻醉。采用经皮穿刺技术对右侧颈内静脉进行穿刺,在X线透视下将8 mm内径的球囊导管导入右肝静脉并阻断主干血流,将造影剂注入球囊,使右肝静脉充分闭塞。连接压力传感器与测压导管及电子测压仪,每次调零后测压,对每个部位进行3次测压并记录,取其平均值为肝静脉楔压(WHVP)。在右肝静脉入下腔静脉开口2 cm处(不扩张球囊),按以上方法测得压力为游离肝静脉压力(FHVP)。HVPG为WHVP与FHVP的差值。测定完成后,于门静脉主干中间测得门静脉压力(PVP),PVPG为PVP与FHPV的差值。所有操作均由TIPS专业人员完成。

1.2.2资料收集方法 ①基本病史资料:姓名、性别、年龄、肝硬化病因、有无基础疾病、有无门静脉血栓等。②Child-Pugh分级[9]:A级为5～6分;B级为7～9分;C级为10～15分。MELD评分[10]:以R值表示评分,其计算公式为:R=0.378ln(胆红素(mmol/L))+1.12ln(INR)+0.95ln(肌酐(mmol/L))+0.64(病因:胆汁性或乙醇性0,其他1)。其R值越高,生存率越低。③胃镜检查:结果提示食管静脉曲张、胃静脉曲张。④超声检查:结果提示腹水。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示,两组比较采用χ2检验;TIPS术后HVPG下降的影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响TIPS术后HVPG单因素分析

2.1.1一般资料相关因素对HVPG影响 与对照组相比较,观察组年龄40～49岁构成比升高、≥60岁构成比降低,而且乙型肝炎、丙型肝炎和门静脉血栓病人的构成比也明显降低,差异均有统计学意义(χ2=5.775～13.195,P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料相关指标比较(例(χ/%))

2.1.2Child-Pugh分级和MELD评分对HVPG影响 两组病人Child-Pugh分级和MELD评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人Child-Pugh分级和MELD评分比较(例(χ/%))

2.1.3食管静脉曲张、胃静脉曲张及腹水因素对HVPG影响 两组病人食管静脉曲张和胃静脉曲张等相关因素比较,差异均无显著性(P>0.05)。但观察组无腹水的病人占比明显更大,差异有统计学意义(χ2=9.908,P<0.05)。见表3。

表3 两组食管静脉曲张、胃静脉曲张及腹水表现比较(例(χ/%))

2.2 影响TIPS术后HVPG多因素分析

以单因素分析有差异的年龄、肝硬化病因、门静脉血栓和腹水为自变量,赋值如下。年龄:<40=0,40～49=1,50～59=2,≥60=3;肝硬化病因:其他=0,乙型肝炎=1,丙型肝炎=2,乙醇性肝病=3;门静脉血栓:无门静脉血栓=0,有=1;腹水程度:无=0,少量=1,中量=2,大量=3。以HVPG下降为因变量进行多因素Logistic模型回归分析,结果显示,肝硬化PH病人年龄、肝硬化病因、门静脉血栓和腹水程度均为HVPG下降的影响因素,差异均有显著意义(OR=1.865～3.219,95%CI=1.385～10.524,P<0.05)。见表4。

表4 TIPS术后影响HVPG下降的多因素Logistic回归性分析

3 讨 论

PH是指门静脉系统的压力升高,通常是由于肝硬化所导致的,而肝内血管阻力增加是肝窦结构变化所致,进而导致PVPG上升,最终使PH病人病情加重[11-12]。目前普遍认为,肝硬化既是出血性疾病也是血栓形成性疾病[13-14]。TIPS可有效地降低病人的PVPG,目前在PH的治疗中已被广泛应用[15]。但由于PH病人的肝脏储备功能障碍,大部分病人对断流术的接受能力较低,且术后并发症发生可能性较大[16-17]。因此,对PH病人进行术前预测,评估病人对手术的耐受性一直是临床研究的关注重点[18]。目前,临床上将PVPG测量作为评估PH是否存在的金标准。已有大量的研究结果显示,PVPG与HVPG呈正相关,当检测和诊断结果具有不确定性时,通过HVPG的测量判断PH具有重要意义[19-20]。

本文研究观察组病人年龄40～49岁构成比明显高于对照组,而60岁以上的病人构成比明显低于对照组。多因素Logistic模型回归分析显示,年龄是HVPG的独立影响因素,说明高年龄PH病人的HVPG明显高于低年龄者,提示肝纤维化程度与年龄呈正相关,这可能与慢性肝炎在青壮年中一般都可有效控制有关[21-22]。本文观察组罹患乙型肝炎和丙型肝炎的构成比明显低于对照组,而这是导致肝硬化的主要原因。多因素Logistic回归分析显示,肝硬化病因是HVPG的独立影响因素。由慢性丙型肝炎引起的PH病人,其肝硬化纤维化程度高于其他病人,通过抗病毒治疗后,仍存在大量病人的门静脉压力处于高压状态,甚至存在发生失代偿事件的可能性[23-25]。本研究中观察组出现腹水、门静脉血栓病人的构成比明显低于对照组。多因素Logistic回归分析显示,腹水、门静脉血栓也为HVPG下降的独立影响因素。PH是导致病人腹水形成的主要原因,但当PVPG<1.60 kPa时,一般不出现腹水表现,因此可通过病人是否出现腹水对HVPG进行预测[26]。门静脉血栓形成是PH病人常见并发症,由于门静脉中存在血栓,血液流动受阻,导致存在门静脉血栓的PH病人的HVPG更高[27-28]。本研究对其他因素分析显示,性别、基础疾病、Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张及胃静脉曲张等因素对HVPG的影响并不显著,这与既往研究结果基本一致[29]。

综上所述,年龄、肝硬化病因、门静脉血栓、腹水等因素与HVPG具有相关性,且均为HVPG下降的独立影响因素;而性别、基础疾病、Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张及胃静脉曲张等因素与HVPG无明显相关。通过对HVPG的影响因素进行分析,可在临床实践中根据病人的一般情况进行HVPG风险分析,并采取相应干预措施,以降低病人术后HVPG下降的风险。但是,本研究的样本量较少,其结论可能存在一定的局限性。因此,在未来的研究中需要扩大样本量进行更深入的分析,以进一步提高本文结论的科学性。