鹦鹉热衣原体肺炎合并横纹肌溶解1例报告

林 玉 赵明明 马曾庆

1.江苏大学附属高淳医院呼吸与危重症医学科，江苏南京 211300；2.江苏大学附属高淳医院药学部，江苏南京 211300

鹦鹉热衣原体是一种革兰氏阴性、细胞内寄生的非典型病原体，其大小及生物学特性介于病毒与细菌之间，依据其外膜蛋白可分为10种基因型，分别为A-G、E/B、M56及WC，不同基因型对宿主亲和力及毒性也有所不同，其中A型和E型可感染人类[1]。鹦鹉热衣原体以鸟类为主要宿主，也可寄生在鸡、鸭、鹅等家禽类的组织、血液或粪便中。鹦鹉热衣原体感染高发于秋季，潜伏期为1～4周，经呼吸道吸入含菌的尘埃或气溶胶，通过皮肤、黏膜或消化道等途径接触带菌排泄物等均可导致感染，通常发生人畜传染，人与人之间的传播比较罕见[2]。近年来，鹦鹉热衣原体肺炎发病率在我国也呈逐年上升趋势，但其导致的横纹肌溶解却罕见。本文报道1例罕见的鹦鹉热衣原体肺炎合并横纹肌溶解案例，以期为临床提供参考。

1 病例资料

患者，男，58岁，因“双下肢疼痛伴肢体活动障碍2 d”于2021年9月19日收入江苏大学附属高淳医院。患者2 d前无明显诱因下出现双下肢疼痛，行走不稳，肢体乏力，伴有发热，具体体温未测量，无畏寒寒战、无肢体麻木、无头晕头痛、无视物旋转，起初未予重视，后上述症状逐渐加重，伴有口齿不清，口角歪斜，小便失禁。既往史无特殊。入院查体：体温39.4℃，呼吸34次/min，血压141/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率109次/min，口角歪斜，双上肢肌力5级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2级，四肢肌张力正常，余查体无特殊。实验室检查：白细胞9.0×109/L、中性粒细胞百分比88.7%、血红蛋白156 g/L、降钙素原22.65 ng/ml、C反应蛋白108.8 mg/L、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）759 U/L、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）229 U/L、肌酐142 μmol/L、总胆红素30.42 μmol/L、肌红蛋白9484 ng/ml、白蛋白31.2 g/L、乳酸脱氢酶1747 U/L、肌酸激酶45 350 U/L、肌酸激酶同工酶23.84 ng/ml、N-端脑钠肽：625.77 pg/ml、D-二聚体4.85 mg/L、纤维蛋白原6.97 g/L。动脉血气分析：酸碱度7.420，氧分压69 mmHg，二氧化碳分压26.6 mmHg。多排CT（头颅+胸部+腹部）平扫示：左肺下叶渗出实变，左侧胸膜局部增厚（图1a）。

图1 病程中患者胸部CT演变过程

2 治疗过程

患者高热、感染指标明显升高，胸部CT可见左肺下叶渗出实变，综合临床表现、血象及影像学结果诊断为肺部感染，且不排除存在非典型病原体（如支原体、衣原体等）感染可能；肌红蛋白、肌酸激酶、肌酐明显升高，考虑感染所致横纹肌溶解。2021年9月19日予哌拉西林钠他唑巴坦钠（商品名：特治星，瀚晖制药有限公司，国药准字H20217125，规格：4.5 g，批号：ALT3/21）4.5 g，q8 h，静脉滴注；左氧氟沙氯化钠注射液（商品名：百事必妥，西南药业股份有限公司，国药准字H20213249，规格：0.5 g∶100 ml，批号：21070020）0.5 g，qd，静脉滴注；同时予碱化尿液、护肝等综合治疗。完善血培养、痰培养、磁共振成像（颅脑+颈椎+胸椎+腰椎）、腰椎穿刺检测术测定颅内压力、留取脑脊液标本并送检常规、细菌培养+药敏、总蛋白测定、结核杆菌涂片、新隐球菌墨汁染色均未见明显异常。为明确肺部感染病原体，9月21日行纤支镜检查示：左主支气管壁及右主支气管壁均可见大量黄白黏痰液及黄色水样泡沫痰，各肺段支气管少许白黏痰液，部分段支气管堵塞，无赘生物，予吸痰、灌洗，送检支气管肺泡灌洗液至杭州金域临床检验中心行宏基因二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。复查肌酐、肌酸激酶仍明显升高，遂行持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。9月24日患者热峰、感染指标较前明显下降，复查胸部CT示（图1b）：两肺见斑片状高密度影，两肺渗出、实变，左肺下叶较为显著，较前进展。结合患者症状好转，考虑胸片病灶吸收较慢，暂不予调整抗感染方案。9月25日复查肌酸激酶、肌红蛋白较前下降、尿量正常，遂暂停CRRT治疗。9月27日mNGS结果回报示：检测出鹦鹉热衣原体序列（表1），补充追问病史，患者入院前半个月曾食用鸽子。综合患者鸽子接触史、临床表现及mNGS检测结果，鹦鹉热衣原体肺炎诊断明确，治疗上遂停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，予盐酸多西环素片（江苏联环药业股份有限公司，国药准字H32021266，规格：0.1 g，批号：20190304）0.1 g，bid，口服。9月29日患者双下肢肌力4级，复查胸部CT示（图1c）：两肺渗出、实变较前吸收。

表1 患者肺泡灌洗液mNGS检测结果

10月3日患者无发热，双下肢肌力5级，查感染指标、肌酐、肌酸激酶、肝酶进行性下降，10月5日顺利出院，嘱继续口服1周盐酸多西环素片0.1 g，bid。10月12日患者门诊复查感染指标、肌酐、肝酶均恢复正常，胸部CT示（图1d）：两肺渗出、实变，较前明显吸收。病程中患者血液学检测指标见图2，体温曲线变化见图3。

图2 患者病程中主要血检指标的变化情况

图3 患者住院期间体温波动情况

3 讨论

鹦鹉热衣原体在人群中普遍易感，中年人群多见，潜伏期1～4周，鹦鹉热衣原体肺炎在社区获得性肺炎中的比例约为1%[3]。近年随着动物迁徙、鸟类饲养的增加，鹦鹉热衣原体肺炎在我国也呈逐年上升趋势[4]。本文中患者58岁，发病前半个月有鸽子接触史。

鹦鹉热衣原体进入人体后通过血行播散至多种器官，最常累及肺部[5]，其临床表现不典型，症状轻重不等，常表现为寒战、高热、咳嗽、咳痰、全身肌肉疼痛等类流感样症状，严重者甚至可发展为危及生命的重症肺炎[6-7]，但其引起横纹肌溶解却很罕见[8]。本文报道患者以高热、双下肢运动障碍、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌酐急剧升高为首发症状，发病初期并无明显咳嗽、咳痰等呼吸道症状，病程中患者双下肢肌力减退，考虑病原体累及中枢神经系统所致。患者起病急、进展迅速，起病初已发生横纹肌溶解，经及时地CRRT对症支持、mNGS检测明确病原体，针对性治疗后病情改善。出院1周复查胸部CT提示肺部渗出病灶较前明显吸收，肝肾功能、感染指标、双下肢肌力均恢复正常。目前鹦鹉热衣原体肺炎合并横纹肌溶解等其他肺外表现的机制仍不明确，可能与以下机制相关[9-10]：①直接的炎症细胞因子；②间接的自身免疫或免疫复合物；③血管闭塞导致的损伤相关；④高水平的炎症介质。因条件限制，无法明确本例患者感染鹦鹉热衣原体的具体病原体分型，尚无法分析鹦鹉热衣原体肺炎合并横纹肌溶解是否与病原体分型相关，未来有待进一步探索。

患者感染鹦鹉热衣原体后，白细胞大致正常、C反应蛋白增高。当其他脏器受累时，也可能出现相应的指标异常，如出现肝酶、肌酐等异常[11]。鹦鹉热衣原体肺炎的胸部CT表现主要为不同程度的渗出和实变，常沿肺段分布，肺下叶受累较明显，部分可伴有胸腔积液，单侧病变较常见，后期也可发展成双侧实变[12]。本例患者胸部CT表现为左肺下叶为主沿胸膜分布的渗出、实变，治疗后渗出影变淡薄。

传统实验室检测对于鹦鹉热衣原体感染早期诊断较困难。鹦鹉热衣原体传染性较强、普通细菌培养假阴性率较高、培养周期较长，故无法大规模开展；血清学检查需要收集两个不同时期（急性期和恢复期）的血清标本进行检测，故不适用于急性期诊断[13]。mNGS是一种新型的病原微生物检测手段，采用高通量测序技术检测患者血液、痰液、肺泡灌洗液等样本中所有的病原体核酸序列，通过与数据库中的核酸序列进行分析与比对，进而高效并精准地鉴定出样本中致病微生物的种属信息，其大大提高了疾病的诊断率，尤其是特殊病原体感染的早期诊断[14-15]。本例患者在住院期间多次送检血、痰标本培养均未检测出明确病原体，后及时通过mNGS方法鉴定出鹦鹉热衣原体序列，为精准抗菌药物的选择指明了方向。因此mNGS在早期诊断重症鹦鹉热衣原体肺炎感染或其他特殊病原体感染中具有重要帮助作用，但其目前检测费用较高，尚未广泛应用于临床。

四环素类抗生素是治疗鹦鹉热衣原体肺炎的首选药物，大环内酯类药物为次选，氟喹诺酮类药物对其有一定疗效，抗菌药物使用疗程推荐10～21 d，以保证疗效、防止复发，感染后患者仅可获得部分、暂时的免疫力[13，16]。鹦鹉热衣原体对喹诺酮类药物的敏感性相对较低，但研究[17]报道，我国衣原体微生物对四环素类及大环内酯类药物的耐药性呈现增加趋势。因此，喹诺酮类药物目前也成为我国在临床中治疗鹦鹉热衣原体肺炎的选择方式。此外，重症患者也可考虑联合用药，如四环素类联合大环内酯类或喹诺酮类药物治疗[17]。本例患者入院后给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星”治疗，第5天热峰及炎症指标较前下降，表明左氧氟沙星有一定的疗效，考虑患者起病急、发展迅速、病情较重，遂在明确鹦鹉热衣原体感染后采用多西环素与左氧氟沙星联合治疗，多西环素总疗程14 d，复查肺部渗出明显吸收，临床疗效较为肯定。

鹦鹉热衣原体感染临床表现缺乏特异性，易发生误诊及漏诊，临床上应注意甄别，诊断延迟及不恰当的治疗策略均为影响患者预后的重要因素。因此，在询问病史时需明确患者有无鸟类接触史，当病情加重，常规血、痰、尿培养均未检测到病原体，经验性抗菌药物治疗失败，应及时考虑行mNGS检测尽早明确病原体，从而制订精准治疗方案，降低患者病死率、改善预后、提高生存质量。