李培润运用自拟温胃建中汤治疗脾胃病脾胃虚寒证经验※

康菊英,卢海瑞,邓 静,杨 森,侯武坤,李培润

(1.宁夏回族医药研究所,宁夏 银川 750021;2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021)

脾胃病是临床常见病、多发病,包括现代医学的胃食管反流病、慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、胃癌前病变等,常见中医证型包括脾胃虚弱、脾胃虚寒、肝胃不和、胃阴不足、肝胃郁热、湿热困脾、气滞血瘀、痰湿阻遏、食滞胃脘等[1]。脾胃虚寒证是脾胃病的常见证型。李培润主任医师是第6、7批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,宁夏回族自治区名中医,从事中医临床、教学、科研工作40余年,在临床诊治脾胃病的过程中积累了丰富的经验。本文主要介绍李培润主任医师运用自拟温胃建中汤治疗脾胃病脾胃虚寒证的临床经验。

1 病因病机

《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”人的生命活动依赖阳气的滋养。张景岳在《类经图翼·大宝论》中强调:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”机体的温煦、水谷的运化都离不开阳气。李培润主任医师认为,虽然脾病多虚多寒,胃病多实多热,然脾胃同居中焦,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故脾病多涉及胃,胃病亦可及于脾。所谓脾胃虚寒,即脾胃阳虚。脾胃与阳气有密切的关系,阳气因脾胃而资生,脾胃功能正常,阳气才能生发并充实。脾胃易受外邪、饮食、情志等影响,导致脾胃虚弱,脾胃阳气受损,运化、受纳功能失常,进而出现一系列脾胃虚寒的表现。李培润主任医师发现,现代人阳虚体质者较多,脾胃病以脾胃虚寒证较为常见,脾胃阳气亏损、虚寒内生、胃络失于温养是脾胃病发生的重要病因。李培润主任医师经过多年的临床观察,归纳并总结导致脾胃虚寒的七大因素,现详述如下。

1.1 先天禀赋不足 《灵枢·寿夭刚柔》曰:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”李培润主任医师认为,先天禀赋对人的体质有重要影响,若父母为阳虚体质,或婚育年龄较大,或孕期贪食寒凉等,均可导致子女形成先天阳虚体质。正如《景岳全书·论诸寒证治》所言:“禀赋素弱,多有阳衰阴盛者,此先天之不足也。”路晨雯等[2]回顾性分析进行中医体质辨识的10 272例体检者,发现排名第1位的偏颇体质为阳虚质,占14.7%。

1.2 乱用清热解毒药 目前,清热解毒药的临床运用范围甚广,常用于治疗各类感染性疾病。然而中药的有效成分复杂,在发挥疗效的同时可能会对机体产生其他潜在影响。研究表明,大量或长期使用清热解毒药会对小鼠外周血淋巴细胞DNA 造成潜在的毒性[3]。近年来,越来越多的研究从西医药理学角度探讨清热解毒药的抗菌、抗病毒作用,造成许多医者将炎症等同于热毒蕴结,脱离了中医辨证论治的临床路径,乱用、过用大量清热解毒药治疗各类所谓炎症性疾病[4]。李培润主任医师认为,乱用清热解毒药可造成寒凉入体,郁闭气机,久而伤阳。

1.3 滥用抗生素 滥用抗生素已成为当今临床的重要问题,不仅造成了巨大的医疗浪费,而且带来诸多不良反应,易变生他患。温病大家叶天士在《温热论》中强调:“到气才可清气。”所谓“清气”,是指用寒凉药物清解气分热邪的方法,“才可”二字强调了清气药物的应用时机,即只有气分热盛时方可应用清热药物[5]。世界卫生组织资料显示,我国抗生素使用率中,门诊感冒患者有75%,外科手术高达95%,住院患者有80%,其中使用广谱抗生素和联合应用的患者占58%,远高于国际规定的抗生素使用率不超过30%的标准[6]。李海峰[7]通过对脾阳虚体质人群进行生活习惯调查,发现脾阳虚体质人群使用抗生素的比例较非脾阳虚体质人群高。李培润主任医师认为,抗生素药性大多寒凉,可视为“清气药物”,因此滥用抗生素可损伤中阳。

1.4 起居无常 《灵枢·大惑论》云:“阳气尽则卧,阴气尽则寤。”自然界阴阳的昼夜变化会影响人体阴阳变化,睡眠-觉醒是人体与自然界阴阳的昼夜变化相适应而产生的生理现象,入夜阳气耗散、阴气渐盛而入眠,清晨阴气将尽、阳气渐盛而醒[8]。李培润主任医师认为,人体已经适应了这种天地宇宙的阴阳变化规律,白日工作,与阳气同步升发运行;夜间休息,阳气入阴,涵养蓄积,有利于次日的饱满升发。如果违背了这一规律,机体功能就会出现紊乱。若长期作息无常,夜间不睡则耗伤阳气,清晨不起则封杀阳气,终致阳气难以升发,日久式微。

1.5 贪凉饮冷 夏季炎热,人体毛孔开放,阳气散布于体表,体内阳气相对不足。此外,夏季多雨,尤其我国南方地区和沿海一带,雨季绵长,湿气较重。湿为阴邪,易伤阳气,阻遏气机。明·龚廷贤所著《寿世保元》指出:“夏月伏阴在内,暖食尤宜。”李培润主任医师认为,随着现代科技的广泛应用,人们生活水平的提高,空调、冰箱等制冷设备日趋普及,然而夏季人体腠理疏松,若过度使用空调易导致风寒邪气从毛孔侵入,直接食用冰箱中的冷藏饮食亦会损伤阳气。饮入大量冰冻饮品,寒饮犯胃,胃气上逆,则见呃逆不止、心下痞硬等症;若损伤胃阳,水饮内停,则见胃脘痞闷、泻痢不止等症;若寒饮停聚,胃中虚寒,则见恶心、呕吐涎沫等症;若脾阳进一步损伤,则会导致脾阳亏虚,水饮内停,出现胃脘胀满、胸胁支满等症;甚或损伤肾阳,造成肾阳虚衰,水气泛逆,出现呕吐、腹痛等症[9]。

1.6 医源性或自源性误治 李培润主任医师认为,随着现代社会的进步,医学知识的普及,加之中西医药品供应充裕,人们患病后自行购药治疗的情况日益普遍,故误治现象常有发生,患者阳气受损而不能觉察。临床上还存在医师辨治不当,误用发散,妄用攻伐,导致人体阳气消减的情况。《伤寒论》第67条曰:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”论述了太阳病误用汗、吐、下后致中阳受伤的证治,是医源性误治的典型代表。

1.7 冬天过度取暖 《素问·四气调神大论》曰:“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼,无扰乎阳,早卧晚起,必待日光……去寒就温,无泄皮肤,使气亟夺。”李培润主任医师认为,冬季万物潜藏,人体也要顺应自然规律,“蛰伏闭藏”。今世之人则不然,寒冬之时为了取暖,将室内温度设置过高,又常身着单衣,甚则挥汗如雨。冬季阳气内敛,不宜外泄,人们不知其理而恣意妄为,只贪热求暖,悖逆养生之道,久久流溢,阳气大泄。

2 辨证鉴别

李培润主任医师认为,临床症见脘腹怕凉,畏寒怕冷,口唇色淡,喜热饮,睡眠偏多,大便溏薄,小便清长,舌淡胖嫩、边有齿痕、苔浊,脉沉等,即可辨为脾胃虚寒证,但亦存在不少症状、体征干扰临床辨证,需仔细鉴别。如后背发热,脾胃虚寒所致后背发热多是患者自觉发热,而皮温不高,应用寒凉清热药治疗则罔效,多由中焦虚寒,脾胃运化不足,气血两亏,阴阳失于平衡所致。再如胃灼热,脾胃虚寒之胃灼热程度不甚,抑酸药效果欠佳,饭后症状明显,其病理机制与脾胃虚寒证患者对胃酸或某些刺激的敏感性升高有关。此外,还需注意辨别外寒与内寒。外寒直中肠胃者,可见脘腹绞痛、吐、泄、手足不温等;脾胃阳虚内寒者,则见脘腹隐痛、食少、便溏、手足冰凉、畏寒喜暖等。临床上亦有中阳不足,复感外寒,寒邪直中脏腑,或寒邪中脏后,失治误治,邪气留而不祛,日久伤阳而形成阳虚寒凝的虚实夹杂证。

3 遣方用药

3.1 温中建中汤 李培润主任医师以温中散寒、健脾益气为法,自拟温胃建中汤治疗脾胃虚寒证。本方由黄芪建中汤合六君子汤加减化裁而成,组成药物包括炙黄芪、桂枝、炒白芍、炮姜、麸炒白术、陈皮、茯苓、姜半夏、川芎、九香虫、豆蔻、草果、炒神曲、麸炒山药、大枣、炙甘草。方中炙黄芪补脾益气,为君药。桂枝、炮姜温阳散寒,麸炒白术补脾益气燥湿,茯苓健脾补中渗湿,麸炒山药补脾养胃,共为臣药。姜半夏、陈皮燥湿化痰、理气健脾;豆蔻、草果芳香化湿;川芎、九香虫活血行气、化瘀通络;炒神曲消食健胃;炒白芍养血敛阴、缓急止痛,并兼制全方温燥之性;大枣益气滋脾,助君臣温胃补虚,共为佐药。炙甘草入脾走胃,甘缓和中,调和诸药,为使药。全方共奏健脾益气、温胃散寒、化湿行气、活血通络之功。李浩等[10]观察温胃建中汤治疗脾胃虚寒型功能性消化不良的临床疗效,结果显示该方可改善患者胃脘隐痛、脘腹胀满等症状,且可调节胃动素、胃泌素的分泌。

3.2 辨证加减 李培润主任医师认为,临床上证候表现复杂者更为常见,脾胃虚寒常夹瘀、夹湿、夹阴伤、夹肝郁、夹食滞、夹气虚,此时处方需随证加减变化。夹瘀者,去九香虫,加蒲黄、五灵脂活血化瘀;夹湿者,去大枣,加砂仁、蚕沙加重祛湿力度;夹食滞者,加炒谷芽消食健胃;夹阴伤者,去草果,加当归、石斛养阴润燥;夹肝郁者,加柴胡、合欢皮疏肝解郁;夹气虚者,加党参加强益气健脾之功;兼有外寒者,可去炮姜,合用良附丸。

3.3 辨病加减 李培润主任医师指出,针对不同的脾胃病,脾胃虚寒证的用药又有所不同。如消化性溃疡,针对黏膜损伤用药,加白及、三七、海螵蛸,促进黏膜修复;炎症明显者,加蒲公英清热消炎;合并息肉者,加抗肿瘤药,如莪术、薏苡仁、白花蛇舌草等;兼胃黏膜脱垂者,加补气升阳药,如党参、升麻。再如溃疡性结肠炎,病位居于下焦,需引经药以引药下行,故将走表的桂枝换为走下焦、入里的肉桂;溃疡者,加白及、海螵蛸、三七等敛疮生肌药;腹泻明显者,加收涩药,如石榴皮、赤石脂,或合四神丸、桃花汤;腹痛明显者,可合痛泻要方。

4 验案举隅

4.1 功能性消化不良 患者,女,28岁,2018年11月22日初诊。主诉:间断胃脘胀痛1 年,加重3 个月。患者1年前进食生冷诱发胃脘胀痛,自行艾灸后症状缓解。后每因受凉或饮食生冷则胃脘胀痛不适,未系统诊治。3个月前,患者因饮用大量冷饮致胃脘胀痛加重,伴嗳气,大便稀溏,于外院就诊,诊断为“功能性消化不良”,口服中、西医药物治疗(具体不详),症情时轻时重,遂于我院就诊。刻下症:胃脘胀痛,喜温喜按,嗳气,偶有恶心,食欲不振,乏力倦怠,畏寒怕冷,手足不温,大便溏薄,每日1~2次,舌嫩红略暗,边有齿痕,有瘀点,苔薄白,脉沉细。西医诊断:功能性消化不良。中医诊断:胃脘痛,脾胃虚寒证。治法:温中健脾,和胃止痛。处方:温中建中汤加减。组方:炙黄芪20 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,麸炒白术30 g,陈皮10 g,茯苓15 g,姜半夏10 g,生姜6 g,九香虫6 g,豆蔻6 g(后下),炒神曲15 g,炒谷芽15 g,枳壳10 g,麸炒山药15 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎,早、晚饭前半小时温服。

2018年11月29 日二诊:患者胃脘胀痛已去大半,恶心消失,食欲较前改善,乏力倦怠减轻,大便基本成形,每日1次,仍嗳气,畏寒怕冷,手足不温,舌嫩红略暗,边有齿痕,有瘀点,苔薄白,脉沉细。遂在初诊方基础上去生姜,加炮姜6 g,丁香2 g,以增强温中降逆之功。7剂,煎服法同前。

2018年12月6日三诊:患者胃脘胀痛基本消失,嗳气减少,食欲尚可,畏寒怕冷、手足不温较前减轻,大便正常,舌嫩红略暗,边有齿痕,有瘀点,苔薄白略燥,脉沉细。遂嘱患者继服二诊方10剂,煎服法同前。

按语:本案患者因过服寒凉之品,损伤脾胃阳气,虚寒内生,脾胃阳虚,阴寒凝滞,气机不畅,故胃脘胀痛、喜温喜按、嗳气;脾胃虚弱,纳运失常,故见恶心、食欲不振;阳气亏虚,故乏力倦怠;阳虚不能温养,故畏寒怕冷、手足不温;脾虚运化失司,故大便溏薄;舌嫩红略暗、边有齿痕、有瘀点、苔薄白,脉沉细,皆为脾胃虚寒之象。故予温胃建中汤加减治疗。在临床实践中,脾胃虚寒多有兼夹,虚则易留滞,寒则易生湿,湿阻日久可以为痰,留滞日久可以成瘀,故方中配以除湿化痰、消导行瘀之品。

4.2 慢性萎缩性胃炎 患者,男,60岁,2021年4月21日初诊。主诉:胃脘间断隐痛1 年余,加重1 周。胃镜示:慢性萎缩性胃炎;贲门炎;食管裂孔疝。刻下症:胃脘隐痛,偶有针刺感,胃灼热,偶有反酸、恶心,嗳气,食欲不振,乏力倦怠,胃脘怕凉,大便溏薄,每日1~2次,舌嫩红略暗,边有齿痕,有瘀点,苔白略厚,脉弦细。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:胃脘痛,脾胃虚寒夹瘀证。治法:温中健脾,和胃止痛。处方:温胃建中汤加减。组方:炙黄芪20 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,麸炒白术30 g,陈皮10 g,茯苓15 g,姜半夏10 g,生姜6 g,豆蔻6 g(后下),草果仁6 g,砂仁6 g(后下),炒神曲15 g,炒谷芽15 g,麸炒山药15 g,蒲黄10 g(包煎),五灵脂10 g(包煎),海螵蛸10 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,分两次温服,早晚饭前各1次。

2021年4月28日二诊:患者胃脘隐痛已去大半,无针刺感,无恶心,仍嗳气,食欲较前改善,反酸、胃灼热消失,大便基本成形,每日1次,舌嫩红,边有齿痕,有瘀点,苔白,脉弦细。遂在初诊方基础上减海螵蛸,加枳壳10 g,以行气宽中。继服10剂,煎服法同前。

2021年5月8日三诊:患者胃脘隐痛基本消失,嗳气减少,食欲尚可,大便正常,舌嫩红,边有齿痕,有瘀点,苔白,脉弦细。遂在二诊方基础上去蒲黄、五灵脂。继服10剂,煎服法同前。

按语:从本案患者主症及舌脉不难辨为脾胃虚寒证,唯胃灼热一症不典型。李培润主任医师在临床实践中发现,脾胃虚寒之人亦可患胃灼热。此时治疗不必应用清热泻火之药,应在少许海螵蛸抑酸护膜的同时,应用炙黄芪、麸炒白术、麸炒山药等健脾补气药以辅助正气,增强胃黏膜对胃酸的耐受性。本案患者服用温胃建中汤加减治疗后不仅主要症状明显缓解,胃灼热同样消失,可见方药对证。临床中对于脾胃虚寒证的干扰症状需仔细进行鉴别。

4.3 消化性溃疡 患者,男,31岁,2021年8月13日初诊。主诉:胃脘间断疼痛1年,加重3 d。患者1年前无明显诱因出现胃脘疼痛,自服奥美拉唑肠溶胶囊后逐渐缓解,后时有发作,3 d前饮用大量冰镇啤酒后诱发胃脘疼痛,并逐渐加重,自服上述药物难以缓解。刻下症:胃脘疼痛、胀满,反酸,无胃灼热,嗳气、矢气频,脘腹冰凉,纳差,夜寐一般,大便黏滞不畅,每日1~2次,舌嫩红暗,有瘀点,边有齿痕,苔白浊略厚,舌下静脉迂曲,脉细滑。胃镜示:慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部溃疡。西医诊断:慢性非萎缩性胃炎,十二指肠溃疡。中医诊断:胃脘痛,脾胃虚寒、痰瘀阻络证。治法:温胃健脾,散寒除湿,活血通络。处方:温胃建中汤加减。组方:炙黄芪20 g,炒白芍15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,姜半夏10 g,川芎10 g,桂枝10 g,炮姜6 g,豆蔻6 g(后下),草果仁6 g,砂仁6 g(后下),麸炒苍术15 g,炒神曲15 g,海螵蛸10 g,枳壳10 g,三七3 g(冲服),炙甘草6 g。7剂,每日1剂,分两次温服,早晚饭前各1次。嘱患者饮食忌口。

2021年8月20日二诊:患者胃脘疼痛、胀满稍有减轻,反酸减轻,大便黏滞消失但偏干,2~3 d 排便1次,偶有嗳气,矢气正常,舌嫩红暗,有瘀点,边有齿痕,苔白略浊,舌下静脉迂曲,脉细滑。遂在初诊方基础上去草果,加当归10 g以润燥通便。继服7剂,煎服法同前。

2021年8月27日三诊:患者胃脘疼痛、胀满已去大半,嗳气、反酸消失,大便正常,舌嫩红暗,有瘀点,边有齿痕,苔薄白,舌下静脉迂曲,脉细滑。遂在二诊方基础上加白及5 g以敛疮生肌,继服7剂。其后在此方基础上加减变化,患者服药两个月后诸症消失,复查胃镜显示十二指肠球部溃疡愈合,随访半年未复发。

按语:本案患者为年轻男性,正值阳气隆盛之岁,但因其平时嗜食生冷之物,亦常熬夜,耗损阳气,此次过饮寒凉之物后病情加重。脾胃阳虚,寒凝湿阻,病久入络,气血瘀滞不通,血败肉腐而成溃疡,属本虚标实之证,以脾胃虚寒为本、痰瘀阻络为标,治疗需标本兼顾,温中散寒与除湿活血并举。用药之初因患者痰湿较重,故加苍术、砂仁等化痰祛湿之品,后期湿邪渐退时,又加白及敛疮生肌。此案辨证论治与辨病用药恰当结合,疗效明显,最终溃疡愈合。

5 小结

李东垣认为,内伤病是人体正气不足的结果,而正气不足又是由脾胃损伤所致。脾胃是元气之本,是人体精气升降运动的枢纽;脾胃内伤则元气虚衰,导致疾病发生。李东垣调治脾胃常用升阳补气、升阳顺气、升阳散火、升阳除湿、升阳益胃等治法,自拟补中益气汤、升阳益胃汤等方剂,均以甘温除热、温养脾胃、扶养元气为主[11]。李培润主任医师认为,现代人阳气普遍不足,特别是在先天禀赋不足、乱用清热解毒药、滥用抗生素、起居无常、贪凉饮冷、误治、冬天过度取暖等因素的影响下,脾胃阳气虚损更甚。故其治疗脾胃病多从脾胃虚寒出发,同时注重兼夹证及在不同疾病中的具体情况,以温胃建中汤为基础方进行加减变化,从而达到温补脾胃、固护阳气,调脾胃之升降润燥,复脾胃之受纳运化,以治愈脾胃病的目的。