王强基于五脏藏神理论治疗小儿癫痫伴认知障碍验案

虞济森,王 强

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

小儿癫痫是指发生于儿童期的一种发作性脑电波异常放电造成患儿神志异常的疾病,表现为精神意识障碍、突然仆倒、昏不知人、四肢抽搐、双目上视、口角流涎,可自行恢复,苏醒后如常人。本病属于疑难杂病,患儿一旦患病会反复发作,病情呈进行性加重,影响智力发育。认知障碍是小儿癫痫的常见并发症,相关研究表明,癫痫与认知障碍存在双向关系,一方面癫痫的发作可能会出现暂时性、可逆性的认知功能障碍,发作间期痫样活动也可影响认知功能;另一方面,某些认知或行为活动或可导致癫痫发作[1-2]。西药虽能控制癫痫发作,但药物产生的不良反应又可能会造成患儿发生认知障碍。中医对于小儿癫痫伴发认知障碍没有明确的记载,可将该病归为“痴呆”“健忘”等范畴。随着现代医学的发展,大部分病因明确的患儿能控制癫痫不再发作,但仍有部分难治性癫痫严重影响患儿的智力发育,造成不同程度的认知障碍,给患儿的家庭及社会带来沉重负担。王强教授是第7批全国老中医药专家继承工作指导老师,从事中医教育、临床及科研工作30余年,经验颇丰,对难治性癫痫及伴发的认知障碍有独特的见解。笔者有幸跟随王强教授学习,收获颇丰,现将诊治小儿癫痫伴认知障碍的经验总结如下。

1 验案举例

患儿,女,9岁。2021年4月5日就诊于五强教授门诊。既往史:2016 年4 月发病,症见抽搐、意识不清、双眼斜视、四肢软,就诊于天津市儿童医院神经内科,予维生素B6、维生素B12营养神经治疗,当晚症状复发,再次前往天津市儿童医院,行脑电图检查示异常放电,考虑为癫痫,加用苯巴比妥片、托吡酯片治疗(具体用量不详),出院后症状间断发作10余次,加用丙戊酸钠口服液口服,症状控制不明显。于2016年5月就诊于首都医科大学宣武医院,患儿就诊时智力发育落后于同龄人,语言表达能力较差,行走无力。头颅MRI(2016年4 月天津市儿童医院):脑外间隙增宽,筛窦黏膜增厚;头CT(2016年4月天津市儿童医院):脑外间隙增宽;脑电图(2016年4月天津市儿童医院):少量阵发性、弥漫性慢波;染色体核型分析(2016年4月天津市儿童医院):46,XX。诊断:症状性癫痫;局灶性发作伴意识障碍;精神发育迟。入院后除上述药物外,加用左乙拉西坦片抗癫痫治疗,每日1次,每次0.125 g。患儿症状发作次数较前减少,出院后药物服用情况:左乙拉西坦片,早0.187 5 g,晚0.125 g;丙戊酸钠口服液,早4 m L,晚3.5 m L;托吡酯片,早25.0 mg,晚37.5 mg。电生理诊断:重度异常,癫痫样异常放电。2016年5月12日发作时脑电图监测:早上7:29发作前患儿清醒,为仰卧位,突然全身抖动,随后双眼发直,四肢屈曲僵硬,持续3 s后成串发作数下,持续10 余秒,而后患儿双眼左斜,呼之不应,双手摸索,持续约16 s缓解。脑电图改变:全身抖动的同期脑电图全部导联可见极高波幅棘-慢波同步发放,同期肌电爆发,持续约200 ms,之后可见全导波幅快波持续约3 s,双眼斜视时脑电图全导高波幅慢波,持续10 余秒后恢复。患儿现智力发育迟缓,不能言语,口角流涎,无法独立行走,四肢疲软无力,遂再次前往首都医科大学宣武医院就诊,评估后未能行手术治疗,继续前治疗方案并加用生酮饮食。患儿病情继续加重,出现夜闹,二便失禁,智力发育停滞,认知障碍。患儿家长见疗效不佳,遂于2021年4月就诊于王强教授处。刻下症:哭闹,易惊,精神欠佳,时而烦躁易怒,时而情绪低沉,无法正常言语,四肢疲软无力,无法独立行走,口角流涎,纳差,呕恶,寐差,二便失禁,指纹青紫、直达气关。就诊过程中患儿问诊、查体均不配合,癫痫未发作。家属诉患儿每日发作次数10~20 次,每次发作持续时间60~90 s。西医诊断:难治性癫痫伴认知障碍。中医诊断:痫证。处方:山药、炒麦芽、炒谷芽各18 g,巴戟天12 g,党参片、肉苁蓉片各9 g,桂枝、白芍、当归、炙甘草、麦冬、郁李仁各6 g,生姜1片,大枣两枚。7剂,水煎服,每日1剂,分3次温服,每次100 m L。同时服用金匮肾气丸(大蜜丸,6 g/丸),每次1丸,每日两次。配合食疗:黑豆、黄豆各20 g,绿豆、白扁豆、红豆各15 g熬粥。

2021年5月12日二诊:患者每周来门诊调整药方1次,2021年5月家属诉患儿日常发作次数明显减少,每日10次以内,每到节气更替时发作频繁,大致10~15次/日。夜寐较前好转。指纹变淡,达气关。处方:炒麦芽、炒谷芽各20 g,肉苁蓉片18 g,巴戟天15 g,郁李仁、火麻仁各10 g,麦冬、党参片各9 g,桂枝、白芍、炙甘草、苦杏仁、五味子各6 g,生姜两片,大枣两枚。7剂,水煎服,每日1 剂,分3 次温服,每次100 m L。同时口服附子理中丸(大蜜丸,9 g/丸)与六味地黄丸(大蜜丸,9 g/丸),两种药物每日均口服两次,每次1/3丸。继续配合使用初诊食疗方。

2021年6月9日三诊:自2021年6月始,患儿症状发作明显减少,现每周发作2~3次,每次持续时间少于1 min,能简单表达自己的情绪,能独立行走、自主进食。处方:炒麦芽、炒谷芽各18 g,麦冬、党参片、焦神曲各9 g,桂枝、苦杏仁、白芍、炙甘草、陈皮、茯苓、制半夏、厚朴、熟大黄、焦山楂、白豆蔻、草果各6 g,生姜两片,大枣两枚。煎服法同前。配合服用金匮肾气丸,停服原食疗方,改为绿豆白米粥。后维持此方治疗两个月余,患儿癫痫未再发作,始识人,能简单表达诉求,目前精神状态明显好转,夜寐较前好转,能自主饮食,大小便逐渐正常,未再呕吐。由于本病病程较长,迁延难愈,后仍就诊于王强教授门诊。

按语:对于癫痫发病的病因病机,《临证指南医案》指出:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊。”本例患儿的母亲幼时曾患热惊风,虽无明显后遗症,但在一定程度上影响了患儿的先天禀赋。小儿脏腑娇嫩,形气未充,神气怯弱,对惊惧、恐吓等刺激非常敏感,如果受到惊吓,惊则气乱,恐则气下,气机升降失司,阻塞经络清窍,发为癫痫。气机逆乱则神无所依、魂无所归,引起患儿精神活动失常,导致认知障碍发生。本例患儿受惊后起病急,癫痫反复发作日久,长期服用抗癫痫药、生酮饮食等,均影响其脑部发育,造成患儿神经系统发育迟缓,加重认知障碍。初诊时,根据患儿的刻下症,王强教授用桂枝汤化裁合金匮肾气丸治疗,在滋补肝肾的同时调动患儿自身的营卫之气。方中桂枝、白芍君臣相和,邪正兼顾,调整气血。炒谷芽、炒麦芽健脾开胃,生姜、大枣配伍补脾和胃,麦冬益胃生津,当归补益气血,巴戟天、肉苁蓉补肾益精,郁李仁入脾、大肠经,使邪有出路。加服五色豆粥入五脏,补益五脏气血,各色豆子作为种子,兼具“木”的属性,具有生长升发之象,意在激发患儿自身的阳气,帮助水谷精微正常生成和输布,脏腑和脑神得到水谷精微的濡养才会逐渐恢复正常的生理功能。自身阳气充足还能温化体内的水饮,促进体内气血津液正常运行,阻止过多的水液停聚体内成为痰饮,避免痰扰脑窍,加重认知障碍。二诊时,患儿发作次数明显减少,指纹颜色较前变淡,胃气逐渐恢复,但认知功能仍待进一步恢复。王强教授遂改金匮肾气丸为附子理中丸,加快调理中焦脾胃之气,调补后天之本,帮助患儿更好地运化水谷精微,脾气健运则气血生化之源充足,脏腑及脑窍,才能更好地被濡养,所藏的神、魂、意、魄、志才能发挥正常功能,以逐渐恢复患儿的认知功能。三诊时,患儿的癫痫发作次数及发作时间明显减少,且认知功能得到明显改善。王强教授根据患儿症状加用制半夏、茯苓调节中枢气机,中枢气化正常则机体可有序升清降浊,精微物质得以上荣脑神,从而改善认知功能。加用熟大黄荡涤体内秽浊之物,使邪气从二便分消。停服五色豆粥,改为绿豆白米粥,安抚肝肺,青色入肝,肝藏血,血舍魂,白色入肺,肺藏气,气舍魄。

2 讨论

小儿癫痫发作后,部分患儿会出现注意力缺陷障碍,引起学习能力、执行力下降,同时伴有行为障碍,通过定量磁共振成像检查可见额叶区灰质分布增加、脑干区的容积下降,则可诊断为小儿癫痫伴认知障碍[3]。婴儿与儿童期是人体神经系统发育的重要时期,大脑的神经反射及能量代谢机制尚在完善,此时期发作癫痫不可避免影响其发育,造成认知功能异常。发病年龄越小、发作次数越多的患儿服用抗癫痫药的时间越长,则神经元损伤越严重,对认知功能影响越大[4]。

中医认为,癫痫的病位主要在脑,与肝、脾、肾三脏密切相关。郑绍周指出,痰邪致病是癫痫反复发作的重要病机,贯穿该病始终[5]。小儿癫痫长期发作,每次异常脑放电造成大量能量消耗,频繁的发作使患儿脏腑、经络正常发育受阻,先天禀赋不足加上后天脾肾亏虚、五脏生理功能异常,不能正常运化水谷精微,清气不能上充,脑神失养而发为认知障碍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出:“脑为元神,心中为识神,元神者无思无虑,自然虚灵也,识神者有思有虑,灵而不虚也。”指出脑髓与心神是人体意识、认知的主要负责脏器,元神健旺则诸窍俱灵,元神受损则精神昏聩。《医林改错》提出:“小儿无记性者,脑髓未满。”《类证治裁》记载:“脑为元神之府,精髓之海,实记性所凭也。”可知脑神能直接影响人的记忆与认知,控制人的情志、思维活动等。脑神的正常功能活动离不开五脏产生的气血津液濡养,与心神共同支配调节五脏神识的活动。何为神? 徐灏《说文解字注笺》言:“天地生万物,物有主元者曰神。”《灵枢·天年》对此给出的解读是:“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”可知神是人类生命活动的主宰,胚胎只有具备了神才能生长发育成有生命的人。气血相和,随神往来则产生魂和魄。何为魂魄? 《灵枢·本神》曰:“随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄。”提出魂魄是神的基本分类。《黄帝内经》通过神、魂、魄、志、意解释人体的生命活动。《灵枢·本神》提出:“魂者,神之别灵也。”意味着魂能调节人的精神活动。《类经·藏象类》云:“魂之为言,如梦寐恍惚,变换游行之境皆是……魄之为用,能动能作,痛痒由之而知也。”说明魂能支配、调节人体的感觉、运动及精神活动。魄的作用是控制人体精神活动中有关本能和支配的相关动作。本例患儿出现夜寐差、夜啼不止、精神恍惚等症状,从侧面佐证患儿魂魄受损。《朱子语类·卷三》也提出同样的观点:“人之能思虑计画者,魂之为也,能记忆辨别者,魄之为也。”根据《灵枢》中的相关理论,王强教授认为小儿癫痫伴认知障碍发病与元神、脏腑所藏魂魄密切相关,即五脏藏神理论,人体只有魂魄毕具且正常,才能拥有正常的精神活动及各类感觉、运动功能。

《黄帝内经》指出,人体由脏腑气血的“形”和神气魂魄的“神”组成,形神合一而为人。神随着形体气血相和而产生,寄舍心中,对后天的发育起到支配作用,神的维持需要水谷精微濡养。《素问·六节藏象论》曰:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”而神的正常活动须依赖人体脏腑,只有通过形体、五官等功能活动才能表现出来,神虽主宰于心,但仍需其余脏腑功能正常、协同合作以完成神志的一系列活动。由此可知,神的具体功能活动分由五脏所藏,《素问·宣明五气》中提出:“五脏所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”指出魂魄藏于五脏之中,与五脏关系密切,上述即为五脏藏神的核心内容。五脏藏五神的载体是人体的血、营、脉、气、精,《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志。”人体的魂藏于肝,依赖肝血的濡养,魄藏于肺而得气养,意藏于脾而得水谷精微滋养,志藏于肾靠肾精濡养。人的各种精神活动在心神、肺魄、肝魂、肾志、脾意的共同作用下才能维持正常。张锡纯根据《黄帝内经》中的理论,明确提出“脑中元神体也,心中识神用也”。脑重在记忆、想象,心主要功能在思虑、研究。脑为统帅,心脑神明贯通,才能主宰人体生命活动,产生各类思维意识并具有相关运动行为,所以癫痫伴认知障碍患儿出现的记忆力减退、睡眠障碍、精细动作不能完成等思维意识障碍症状,表明患儿的神出现问题。《元气论》云:“脑实则神全,神全则气全,气全则形全,形全则百关调于内,八邪消于外。”只有宗气气化正常,脾气运化健旺,肝气疏泄有度,肾精化生充沛,才能满足心神、肺魄、肝魂、脾意、肾志在脑神的统筹安排下发挥各自的功能。

王强教授在治疗该病时,认为五志与人体精神活动密不可分,是人体认知活动重要的组成部分,用药从五神所依赖的五脏入手,通过理脾固本法弥补患儿后天不足,采用金匮肾气丸补其先天不足,同时用五色豆粥入五脏,用炒谷芽、炒麦芽健脾开胃,调理因长时间服用抗癫痫药及生酮饮食造成的脾胃损伤。在患儿脾胃功能有所恢复后,使用制半夏、茯苓等药物配合食疗调节肝肺之气血,以安抚魂魄,不仅能改善患儿的认知功能,还能减少癫痫发作次数。王强教授根据《黄帝内经》中“五脏藏神”的理论,通过五脏藏五神并主五志,以气血津液为载体,为辨证论治小儿癫痫伴认知障碍提供了新思路。