中医药治疗儿童腺样体肥大的研究进展

李金田,刘竹云

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东省烟台市中医医院,山东 烟台 264000)

腺样体又称咽扁桃体、增殖体,是位于鼻咽顶的淋巴组织,具有体液免疫及细胞免疫作用[1]。腺样体增生并引起周围组织、器官相应症状称为腺样体肥大,本病好发于10岁以下儿童,病因多与鼻咽部反复炎症刺激相关[2],亦有研究表明EB 病毒感染、胃食管反流等与本病存在一定相关性[3-4]。鼻塞、打鼾、张口呼吸等为本病主要临床症状,且常并发中耳炎、鼻窦炎等疾病,长期反复发作或治疗不及可致腺样体面容及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA),影响脑及神经发育,出现反应迟钝、注意力不集中、多动障碍等症状,对患儿成长及生活质量产生负面影响[5]。手术为目前西医治疗儿童腺样体肥大的主要方法,能显著改善患儿症状,但存在复发的可能性,且术后对患儿免疫功能的长期影响尚待考证[6]。药物治疗以白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素为主,家长对其接受度较手术治疗高,但长期用药亦存在较多不良反应[7]。中医药治疗儿童腺样体肥大从整体出发,祛邪兼以扶正,在改善患儿症状的同时也可调理其体质,使阴阳调和,免疫力提高[8]。现将近年来中医药治疗儿童腺样体肥大的研究进展综述如下。

1 病名沿革和病因病机

古代文献中并无腺样体肥大的明确记载,但存在与其解剖部位、主要症状相类似的描述,如《灵枢·忧恚无言》记载:“颃颡者,分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者,颃颡不开,分气失也。”其中“颃颡”一词在《黄帝内经太素》中有“喉咙上孔名颃颡”的描述,《诸病源候论》记载:“鼾眠者,眠里喉咽间有声也。人喉咙,气上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅。气有不和,则冲击咽喉,而作声也。”故现代医家多将其归为“鼻窒”“鼾眠”“颃颡不开”等范畴。

对于该病的病因病机目前尚无统一认识,众医家对此见解各异,总结其致病因素有虚有实、有内有外,以痰、热、瘀、虚为主。《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》总结本病病因有内外之分,外感风寒或风热为常见外因,肺、脾、肾三脏不足或饮食内伤为其内在原因,久之痰湿结聚于鼻咽部而致腺样体肥大[5]。多数现代医家的观点与此相同。向希雄教授认为本病发病与肺、脾、肾相关,其中与肺关系最为密切,肺失宣肃、脾失健运、肝失疏泄或肺肾阴虚等致津液输布异常,聚而成饮,凝而成痰,痰饮停聚于鼻咽部,日久增生发为本病[9]。刘玉书教授认为本病多属本虚标实证,肺、脾、肾三脏功能失调,水湿运化失常,易聚湿生痰,郁而化火,结于气道,气机不畅,而致本病[10]。王明月教授认为本病多为肺脾不足,痰凝鼻窍,久而成瘀,与痰互结而成的本虚标实之证[11]。王华敬主任医师认为脾肾亏虚为本病根本,故体内易生水湿痰饮,痰凝阻滞气血,继而发病[12]。兰春等[13]认为小儿肺气不足,反复感邪,加之“阳常有余,阴常不足”,迁延日久阴亏致痰瘀互结发为本病。

2 中医内治法

中药内服为目前中医药治疗儿童腺样体肥大的主要方法,众医家、学者对本病的辨证及治疗方法见解各异,临床常见分型论治、分期论治、从脏腑论治及自拟方、经方加减等治疗方法。

2.1 分型论治 目前腺样体肥大的临床分型较为繁杂,并无明确统一的辨证分型标准。阳星妹等[14]基于文献数据挖掘并统计中医药治疗儿童腺样体肥大证型信息,发现2001—2018年涉及辨证分型的16篇文献中共出现35种证型,合并后有12种证型,常见证型为风热郁结证、气血瘀阻证、肺脾气虚证、肺肾阴虚证、痰瘀互结证,共占75%,但文中未涉及具体治疗方法。王永钦[15]根据疾病的虚实属性划分证型,认为实者多血瘀、痰凝,虚者不外乎肺脾气虚、肺肾阴虚,将本病分为肺肾阴虚证和肺脾气虚证、气血瘀阻证3种证型,治法分别为养阴润肺、补肾填精,补益肺脾、化痰散结,行气活血、软坚散结,方药分别为六味地黄汤合百合固金汤加减、补中益气汤合二陈汤加减、会厌逐瘀汤加味。汪受传教授认为本病可分为急性发作期、临床缓解期,并根据各时期病机转化特点及证候特点辨证分型,急性发作期包括热结肺咽证、热毒咽阻证,分别给予银翘散加减及泻白散、五味消毒饮加减;临床缓解期主要责之于肺、脾,分为肺卫不固证、肺阴不足证、肺脾气虚证,分别给予金屏汤加减、沙参麦冬汤加减及异功散、枳实导滞丸加减[16]。

2.2 分期论治 腺样体肥大打鼾、张口呼吸等主要症状会在急性呼吸道感染时加重,因此临床医家、学者常对本病进行分期治疗,早期“急则治其标”以祛邪缓解症状,中后期则以攻补兼施、标本兼顾之法为主。董幼祺教授根据本病发病过程将其分为急性期与慢性期,认为急性期致病因素以热、痰为主,治疗时侧重清热化痰,并根据临床表现,多选用金银花、连翘、桑叶、菊花等清热药;认为慢性期多为本虚标实,治疗时据痰、热、虚的轻重,注重消补兼施,酌情予化痰、清热、补虚,常以自拟方清养化痰汤加减治疗[17]。孙桂莲[18]将本病分为早期、晚期,认为早期为外感期,外邪与痰搏结于气道,治以解表祛邪化痰之法,选用银翘散合三拗汤加减;晚期为以痰邪为患为主的内伤期,或兼有瘀、虚、火,故治疗时补虚加泻实,选用二陈汤合人参败毒散加减。俞景茂教授将本病分为初、中、后期3个阶段,外邪犯肺、循经上扰之初期,以祛邪为主,治以宣肺通窍、散结消肿,以自拟方宣通散加减治疗;寒热错杂之中期,攻补兼施,治以养阴清热、化痰散结,方选沙参麦冬汤加减;虚实夹杂之后期,以益气固本为主,治以健脾益气、化痰散结,方选六君子汤合玉屏风散加减[19]。陈华教授将本病分为感染期、迁延期、恢复期,感染期控制急性外感症状,迁延期扶正祛邪,恢复期固本防复发,审慎邪正、虚实、轻重,分别治以疏风清肺、扶正祛邪、健脾养阴之法[20]。

2.3 从脏腑论治 本病发病与“小儿脏腑娇嫩、形气未充”“肺脾肾三脏不足、肝常有余”等小儿脏腑功能特点关系密切,故部分医家据此特点结合病因病机从脏腑(以肺、脾、肾为主)论治本病。张涤教授认为本病病位主要在肺,病机以痰热郁结于肺、肺失宣降为主,治以清热化痰、软坚散结、宣降肺气,选用消瘰丸合苍耳子散(玄参、浙贝母、牡蛎、辛夷、苍耳子、白芷、甘草)为主方治疗本病,并注重随症加减,疗效显著[21]。姜之炎教授认为鼻与脾关系密切,本病主要致病因素为痰,故以治脾为本,采用自创运脾化痰通窍方[苍术、薏苡仁、辛夷(包煎)、黄芩片、石菖蒲、夏枯草、丝瓜络各4 g,象贝3 g,牡蛎8 g(先煎),甘草片2 g等]治疗腺样体肥大患儿30 例,治疗两个月后临床总有效率为90.0%[22-24]。张宁宁等[25]从五脏论治本病,在肺者,治以宣肺通窍,方选苍耳子散;在脾者,治以健脾化痰,方选香砂六君子汤;在肝者,治以清肝通络,方选龙胆泻肝汤;在肾者,治以滋肾通络,选用六味地黄丸;在心者,治以交通心肾,方选交泰丸。

2.4 经验自拟方治疗 张颖等[26]治疗本病注重活血化瘀、消肿散结,运用会厌逐瘀汤化裁所制中药颗粒治疗50例腺样体肥大患儿,治疗3个疗程后临床总有效率为90.0%。陈璐璐等[27]选取140例腺样体肥大患儿分为观察组和对照组,观察组治以健脾祛痰、散瘀通络之法,予以蔡福养经验方(当归、茯苓各9 g,赤芍6 g,桔梗、炒山楂、炒麦芽、丝瓜络、枳实各12 g,陈皮、金钗石斛各3 g,大黄4 g,甘草片5 g)口服,与以糠酸莫米松鼻喷雾剂联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗的对照组相比,该方在改善临床症状、鼻咽侧位影像学指标、免疫功能、炎症因子水平等方面疗效显著。临床中医家多根据临床经验及本病特点,从病理因素出发,自拟经验方治疗本病,随证加减,注重灵活运用。

3 中医外治法

中医外治法治疗腺样体肥大方法多种多样,不良反应少,患儿及家长易接受,依从性较高。其中中药滴鼻、雾化等治疗方法具有直达病所、见效快、安全性高等特点,针灸推拿及穴位贴敷等治疗方法可通经活络、理气活血,对缓解鼻塞、打鼾等症状收效尚可。

3.1 中药滴鼻、雾化 陈雯[28]应用鼻腺方(象贝、柴胡、辛夷、黄芪、赤芍、白芷等)滴鼻治疗轻中度腺样体肥大患儿,总有效率为75.00%,证候评分及鼻咽部摄片情况改善优于对照组(西药喷鼻治疗)。陈晓伟[29]应用中药制剂(金银花、野菊花、鱼腥草各25 g,黄芩片、薄荷各10 g)超声雾化治疗腺样体肥大患儿,中度肥大及病理性肥大患儿总有效率高于对照组(呋麻滴鼻剂治疗),且未发生不良反应,对照组出现5例鼻出血症状。

3.2 针灸治疗 曹玉霞等[30]运用锋勾针勾割局部腧穴(迎香、印堂、通天)为主,解除局部鼻咽部阻塞感,同时点刺四缝放血以疏经通络、通泻壅滞,加用中药内服调理体质,治疗小儿腺样体肥大取得较好的疗效。谢强教授创立的谢氏刺营微创疗法,通过用毫针针刺腺样体邻近部位,如咽后壁、咽后壁淋巴滤泡、咽侧索、腭扁桃体、舌扁桃体,以疏通经络、疏邪利窍,能减轻腺样体肥大症状[31]。

3.3 推拿治疗 王赛娜等[32]运用常规推拿手法(包括开天门、推坎宫、补肺经、补脾经、补肾经,按揉迎香、合谷、足三里,擦肺俞、肾俞、脾俞、捏脊等)及内舒拿治疗腺样体肥大患儿,有效率为90.00%,疗效明显优于单纯使用内舒拿治疗的对照组。

3.4 穴位贴敷 金俊芳[33]采用推拿配合穴位贴敷治疗腺样体肥大(痰瘀互结型)患儿,穴位贴敷穴取天突、膻中、大椎、肺俞(双)、膏肓(双)等,贴敷药物为自拟方(芥子、川芎、石菖蒲各6 g,细辛、辛夷、延胡索、甘遂各3 g)加冰片、姜汁调制而成,7 d为1 个疗程,共治疗3个疗程,总有效率优于推拿组(单独应用推拿治疗),说明推拿配合穴位贴敷临床疗效更佳。朱莹[34]观察福建中医药大学附属国医堂小儿体质调理科自拟贴敷方(主要成分为连翘、辛夷、升麻、胆南星、细辛、鲜姜汁)穴位贴敷(双侧列缺、照海)配合推拿对腺样体肥大儿童睡眠质量的疗效,两周为1个疗程,连续治疗两个疗程,总有效率为83.3%,高于对照组的72.4%,说明穴位贴敷联合小儿推拿手法对腺样体肥大患儿睡眠质量有积极作用。

4 联合治疗法

中药内服联合外治或多种外治法联合治疗腺样体肥大,效果相得益彰且安全性高。霍红梅等[35]将92例腺样体肥大(肺脾气虚证)患儿随机分为对照组和观察组,对照组采用孟鲁斯特纳及糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗,观察组在此基础上采用雷火灸(悬灸法,每次15~20 min,隔日治疗1次)与六君消瘰汤[党参片、茯苓、白术各10 g,玄参、法半夏、桔梗、浙贝母、牡蛎(先煎)、陈皮、甘草片各6 g]联合治疗,两组患者均治疗1 个月,观察组总有效率优于对照组,且在改善中医证候积分、痰液分泌型免疫球蛋白E 水平、电子鼻咽喉镜评分及睡眠障碍评分等方面优于对照组,说明雷火灸与六君消瘰汤加减联合应用疗效显著。张源等[36]选取82例毒热瘀结型腺样体肥大患儿,随机分为对照组和观察组,对照组采用匹多莫德分散片、糠酸莫米松鼻喷雾剂及盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂治疗,观察组在此基础上联合苍耳散结汤[苍耳子、山慈菇、辛夷(包煎)各6 g,连翘、丹参、菊花、川芎、夏枯草各10 g]加减及刮痧点刺法(刮痧督脉、肺经、膀胱经背俞穴为主,耳尖点刺出血)治疗,1个月后,观察组总有效率优于对照组,说明苍耳散结汤加减(清热化瘀、散结通窍)联合刮痧点刺法(疏通气血)疗效显著。杨丽等[37]选取49例腺样体肥大患儿,采用自身对照研究法,予以孙书臣教授创立的中医鼻病序贯疗法治疗(中药蒸汽熏鼻与收集蒸馏液滴鼻),选用自拟方加减(紫苏叶、鱼腥草、辛夷、薄荷、防风、白芷、鹅不食草、桔梗),结果显示,该法可缩小腺样体肥大患儿的腺样体大小,总有效率为83.7%。

5 小结

中医药治疗腺样体肥大方法多样、疗效肯定,本病病因病机多与痰、热、瘀、虚相关,治法以化痰、清热散结、活血祛瘀、补益肺脾、补肾为主,但在病因病机、辨证分型方面的诊治标准还未统一,尚有不足之处。中药内服为目前中医药治疗儿童腺样体肥大的主要方法,根据患儿不同体质或不同证候特点从不同角度选方用药,不良反应少,安全有效。中医外治法作为中医特色疗法具有独特优势,如中药滴鼻、雾化等外治法起效快,通窍效果佳,能快速缓解患儿鼻塞等不适症状;穴位贴敷、针灸推拿等外治法可在辨证的基础上选择穴位、经络,以疏通经络、调节脏腑功能、疏散壅滞,并增强患儿体质。外治法治疗本病多不单独应用,常联合中药内服或多种外治手法以增强疗效,该方药安全易行,家长及患儿普遍接受度较高。中医药治疗儿童腺样体肥大前景广阔,亟须制定统一的诊治标准,以指导临床更好地开展系统治疗。