高剂量置换液连续血液净化应用于ARDS 患儿的效果

朱秀洁，蔡丽霞

（安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）作为临床常见急危重症，通常继发于创伤、感染及休克后，且病情危急、发展迅速、预后差，可严重影响患儿呼吸功能，降低生活质量[1]。相比传统血液透析治疗，连续性血液净化能够缓慢、连续清除溶质与水分，可有效维持血流动力学稳定，改善微循环、通气功能，目前已逐渐应用于ARDS 患儿的临床治疗中[2]。但是，目前关于连续血液净化治疗期间采用何种剂量置换液，临床尚存在争议。鉴于此，本研究旨在比较采用高剂量置换液连续血液净化相较于常规剂量置换液在ARDS 患儿治疗中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020 年11 月—2022 年11月收治的ARDS 患儿98 例，抽签法分为对照组和观察组，每组49 例。对照组男26 例，女23 例；年龄 2～11 岁，平均（6.23±2.12）岁；体质量11.47～18.51 kg，平均（15.58±2.81）kg；儿童危重症评分（PCIS）67～79 分，平均（73.25±5.35）分；其中急腹症9例，重症胰腺炎8例，严重脓毒症8例，病毒性脑炎9 例，重症肺炎15 例。观察组男25 例，女24 例；年龄2～10 岁，平均（6.16±2.15）岁；体质量11.41～18.63 kg，平均（15.51±2.72）kg；PCIS 评分67～80 分，平均（73.55±5.23）分；其中急腹症8 例，重症胰腺炎9 例，严重脓毒症10例，病毒性脑炎8 例，重症肺炎14 例。两组基线资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院伦理会审批（伦理批号：2019091005），患儿家属签署同意书。

纳入标准：符合ARDS 临床诊疗指南[3]，并经症状评估、病理或实验室检查确诊；患儿年龄＜12 岁；经常规吸氧治疗、对症治疗以及抗感染治疗无效者。排除标准：凝血功能障碍、严重低血压、先天性心脏病、遗传代谢性疾病者。

1.2 方法 所有患儿入院后均进行高流量吸氧、机械通气、积极治疗原发病、合理使用抗菌药、保护各脏器功能、维持内环境稳定。在此治疗基础上，两组患儿均接受连续性血液净化治疗，采用血液净化机（上海沫锦医疗器械有限公司，型号：DX-10），模式选择：连续性静-静脉血液透析滤过模式，股静脉穿刺置管选用Gambro Gamcath 导管单针双腔管，置换液与透析液均按照我院标准配置，以合适比例调配氯化钾（KCl）和碳酸氢钠（NaHCO3）（10% KCl 10 mL 和5% NaHCO3250 mL），按电解质检测结果随机调整比例。对照组采用常规剂量置换液治疗，即20～35 mL/(kg·h)。观察组采用高剂量置换液治疗，即50～70 mL/(kg·h)。治疗前，选用肝素液预冲洗滤器与管路，为防止管路凝血，治疗期间需至少连续使用肝素液抗凝≥8 h。治疗过程中，严密观测患儿生命体征、血糖、凝血功能、电解质、血气分析、液体出入量及肝肾功能，适时调整滤过速率。两组患儿均治疗3 d 后，对比两组观察指标。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：对比两组患儿连续血液净化时间、入住PICU时间、机械通气时间。（2）呼吸功能：每隔6 h 进行1 次血气分析，对比两组患儿治疗前、治疗3 d 后吸入氧浓度（FiO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、呼气末正压（PEEP）、呼吸频率等指标。（3）炎性因子水平：治疗前后，清晨采集患儿外周静脉血3 mL，经离心处理后，提取上清液，免疫散射比浊法对C 反应蛋白（CRP）水平予以检测；酶联免疫吸附法对白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平予以检测；胶体金比色法对降钙素原（PCT）水平予以检测；细胞化学染色和半导体激光散射技术对白细胞计数（WBC）予以检测。（4）免疫功能：治疗前后，同上提取血清，流式细胞仪技术对CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指标予以检测。（5）不良事件： 对比两组患儿治疗期间局部出血、管道凝血、低血压、低热等不良事件发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS23.0 统计软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组治疗后连续血液净化时间、入住PICU 时间比较，P均＞0.05；两组治疗后机械通气时间比较，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗后连续血液净化时间、机械通气时间入住PICU 时间比较（±s）

表1 两组治疗后连续血液净化时间、机械通气时间入住PICU 时间比较（±s）

?

2.2 呼吸功能 两组治疗前FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、PEEP、呼吸频率水平变化比较，P均＞0.05。同组治疗前后FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、PEEP 水平变化比较，P均＜0.05；呼吸频率水平变化比较，P＞0.05。两组治疗后FiO2、PaO2/FiO2、PEEP 水平变化比较，P均＜0.05；PaO2、PaCO2、呼吸频率水平变化比较，P均＞0.05。见表2。

表2 两组治疗前后呼吸功能变化比较（±s）

表2 两组治疗前后呼吸功能变化比较（±s）

?

2.3 炎性因子水平 两组治疗前CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平变化比较，P均＞0.05。 同组治疗前后CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平变化比较，P均＜0.05。 两组治疗后CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平变化比较，P均＜0.05。见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子水平变化比较（±s）

表3 两组治疗前后炎性因子水平变化比较（±s）

?

2.4 免疫功能 两组治疗前CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平变化比较，P均＞0.05。同组治疗前后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平变化比较，P均＜0.05。两组治疗后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平变化比较，P均＜0.05。见表4。

表4 两组治疗前后免疫功能水平变化比较（±s）

表4 两组治疗前后免疫功能水平变化比较（±s）

?

2.5 不良反应 治疗期间，观察组49 例，出现局部出血2 例，管道凝血1 例，低血压5 例，低热5 例，不良反应发生率为26.53%（13/49）；对照组49 例，出现局部出血3 例，管道凝血4 例，低血压2 例，低热1 例，总发生率为20.41%。两组不良反应发生率比较，P＞0.05。

3 讨论

RADS 是患儿在治疗原发病或急诊抢救期间引发的以顽固性低氧血症与肺微循环障碍为主的儿童急性呼吸窘迫[4]。患儿主要临床表现为进行性呼吸衰竭、起病急、常规氧疗无效等；最常见诱因主要有感染性休克、小儿肺炎、误吸、败血症、心肺复苏后等[5]。以往临床针对消除肺水肿、纠正低氧血症、改善小儿呼吸窘迫等所采取的主要手段为呼气末正压给氧或高浓度氧气吸入[6]。而连续性血液净化通过引出患儿体内血液，并采用净化装置对其存在的致病物质进行清除，以达到治疗目的[7]，应用初期是针对重度肾衰竭的治疗，近几年，随着医学技术不断发展，研究[8]发现，连续性血液净化在急性胰腺炎、重度烧伤、水电解质严重失衡等治疗中亦能发挥重要作用。但目前，针对治疗所选择的置换液剂量尚存在一定争议。因此，本研究旨在探究连续性血液净化置换液选择常规剂量与高剂量对RADS 患儿的治疗并无明显优势，故连续性血液净化置换液剂量的选择应依患儿实际情况而定。

CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC等炎性因子在ARDS 患儿体内异常表达，是患儿病情进展的重要参考指标[10]。IL-10 可抑制单核细胞因子表达，以调控凝血反应；IL-6 可有效诱导凝血效应；TNF-α 作为炎性因子，可诱导免疫病理反应依次激活，包括活性氧化因子、脂质介质、细胞因子和细胞黏附因子上调。因此，炎症介质的早期阻断或清除对提高机体免疫力具有重要意义[11]。本研究中，两组CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平较治疗前均出现明显降低，CD4+、CD3+、CD4+/CD8+较治疗前出现明显升高，且观察组CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平低于对照组，观察组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+高于对照组，提示不同剂量的连续性血液净化均可有效降低RADS 患儿炎性因子水平，改善免疫功能，但高剂量连续性血液净化改善效果更佳。原因可能是：连续性血液净化可在炎症反应早期，从组织及血液循环中阻断或清除炎症介质；同时，亦可在免疫失衡状态保护内皮细胞，而使得机体免疫稳态重建；另外，连续性血液净化能够有效纠正酸中毒、高代谢状态，调节脏器血流灌注，提高机体免疫功能[12]。在不良事件方面，效果。

以往研究[9]表明，连续性血液净化具有以下优势：实行深静脉给药及营养补充，可有效控制补充量；血流动力学稳定，血浆渗透压基本不发生改变，可增强患者耐受性；可对水、电解质平衡达到持续稳定的控制；可对过多的液体做到快速清除，从而有效减少肺间质和肺泡的血液、黏液等；能够有效清除循环血液中中分子物质、毒素，从而达到对有害毒素、炎性细胞因子的清除目的。因此，连续性血液净化技术近年来逐渐应用于ARDS 患儿的临床治疗中。本研究中，对照组采用常规剂量置换液治疗，即20～35 mL/(kg·h)。观察组采用高剂量置换液治疗，即50～70 mL/（kg·h）。结果显示，观察组治疗后机械通气时间短于对照组，且两组治疗后FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、PEEP、呼吸频率较治疗前均明显改善，其中观察组FiO2、PEEP 低于对照组，PaO2/FiO2高于对照组（P＜0.05），提示不同剂量的连续性血液净化均可有效改善RADS患儿呼吸功能，但高剂量置换液更占优势。同时，高剂量连续性血液净化还可有效缩短机械通气时间，但在减少连续性血液净化治疗时间以及入住PICU 时间方面两组比较差异无统计学意义，因此，高剂量连续性血液净化在降低不良事件方面未占据明显优势。

综上所述，相比常规剂量连续性血液净化，高剂量连续性血液净化治疗ARDS 患儿，在提高患儿呼吸功能，降低炎症因子水平，改善免疫功能方面略占优势。