中国《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022版)》要点解读

章振林，岳 华，李 梅，夏维波

（1.上海交通大学医学院附属第六人民医院骨质疏松和骨病专科 上海市骨疾病临床研究中心，上海 200233；2.中国医学科学院北京协和医院 内分泌科，北京 100730）

骨质疏松症是绝经后妇女和老年男性的常见疾病，随着我国人口老龄化日益严重，骨质疏松及其导致的骨折防治面临着严峻挑战。为了提高临床医师对于原发性骨质疏松症患者诊疗的规范性，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发表了《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022 版）》[1]。本文将就这一新版指南中阐述的，使用抗骨质疏松症药物过程中，临床关注的2 个重点问题进行解读，希望对临床医师有所裨益。

1 骨折风险分层及治疗选择

当前，骨质疏松症的治疗应该依据患者的病情特点，以降低骨折发生风险为主要目标，进行个体化治疗。

原发性骨质疏松症诊疗指南（2022 版）（以下称本指南）结合中国人群的特征，对骨折极高风险患者的判定标准进行了优化，更符合我国骨质疏松症患者的疾病特征，同时使极高骨折风险的评估标准更具体，更具临床可操作性。

本指南中，骨质疏松症症按照骨折发生风险分为高骨折风险和极高骨折风险，取消骨折低、中风险的分类[2]。凡是双能X 线骨密度吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）检测出骨密度T 值≤-2．5 SD 者，即属于骨折高风险患者，而对于符合本版指南制定的如下7 条之一者可以判断为极高骨折风险患者：①近期发生脆性骨折（特别是24 个月内发生的脆性骨折）；②接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；③多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；④正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖皮质激素（≥7．5 mg/d泼尼松龙超过3 个月）等；⑤DXA 测量的骨密度T值＜-3．0；⑥高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；⑦FRAX®计算未来10 年主要骨质疏松骨折风险＞30%，或髋部骨折风险＞4．5%。

本指南对“近期”发生脆性骨折定义为“24 个月”内发生的脆性骨折，让更多被低估骨折风险的骨质疏松症患者获得更强效、合理的治疗。同时，本指南对可导致骨骼损害的药物，如糖皮质激素的剂量做了精细限定，即“≥7．5 mg/d 泼尼松龙超过3 个月”，以便于临床操作。

此外，需要说明的是，临床目前仍参照美国临床内分泌医师学会(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)/美国内分泌学会（American College of Endocrinology,ACE）指南，以FRAX®计算未来10 年主要骨质疏松性骨折风险＞30%或髋部骨折风险＞4．5%，作为极高骨折风险判定标准之一。但FRAX®模型存在诸多不足，低估了中国患者骨质疏松性骨折风险。首先，FRAX®用于计算骨折风险的危险因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未纳入其中；其次，没有涉及糖皮质激素的用量及疗程，也没有纳入可导致骨量丢失的多种其他药物；再次，FRAX®没有考虑危险因素与骨折风险之间的“量效关系”，例如既往骨折数目、既往骨折发生时间等；最后，针对我国骨质疏松性骨折发病率及其影响因素的大样本流行病学研究较少。基于以上原因，应尽快建立中国人群的骨折预测工具。因此，制定临床实施操作性强的骨折风险分层判定标准尤为重要，一旦确诊为原发性骨质疏松症的患者，均需进行骨折风险判定，制定合理的治疗方案，包括抗骨质疏松症药物的选择、药物疗程等，这是后续骨质疏松症全周期管理的基础和前提。

2 抗骨质疏松症药物的疗程

2.1 治疗依从性

抗骨质疏松症药物疗程不仅需要个体化，也应该在初诊骨质疏松症时就制定长期甚至覆盖全生命周期的骨折风险管理方案，让骨质疏松症患者从心理上做好长期治疗的准备。所有抗骨质疏松药物治疗至少应坚持1 年，并且是依从性有保证的1 年，才能使患者最大获益。已有研究表明，骨质疏松症患者的治疗依从性＞80%能显著降低骨折及再发骨折风险[3]。

本指南首次明确提出了“短效”和“长效”抗骨质疏松症药物的概念，强调了抗骨质疏松症药物的依从性在治疗中具有举足轻重的作用，并且其重要地位贯穿了抗骨质疏松症治疗的全周期，应该引起临床医生和患者的重视。故临床医生在进行治疗药物选择时，要充分评估患者用药的依从性，对于依从性差的患者，若无禁忌，优先选择长效抗骨质疏松症药物，以使患者获得更大益处[4]。

2.2 药物假期

“长效”抗骨质疏松症药物以双膦酸盐类为代表。口服双膦酸盐治疗的患者，在药物治疗5 年后，若骨折风险不高，可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10 年；对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期[5-6]。对于静脉输注唑来膦酸，高骨折风险患者可治疗3 年，若骨折风险不高，可考虑进入药物假期；若是极高骨折风险患者，可持续治疗6年，再酌情考虑进入药物假期[7-9]。

关于药物假期，本指南强调仅限于双膦酸盐类药物，目的是降低颌骨坏死和（或）股骨非典型骨折的发生风险。但需要关注的一个误区是，双膦酸盐的使用达到指南推荐疗程后，此时并非所有患者都已经满足了进入药物假期的条件，停药前需要先对患者进行充分的评估，同时满足以下所有条件的患者，才可进入药物假期。①治疗期间无新发骨折；②无新的骨折风险因素；③无骨密度显著下降[与治疗前基线相比，骨密度降低未超过DXA 测量的最小有意义变化值（least significant change,LSC）]；④有严重脆性骨折史的患者尚需股骨颈T 值＞-2．5。因此，不可机械性地不进行评估就冒然停药。同时，对于进入药物假期的患者仍然需要定期随访，进入药物假期不代表停止骨质疏松管理。处于药物假期的患者，若骨折风险升高，建议结束药物假期，重启抗骨质疏松症药物治疗，可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物[10-11]。

2.3 药物不良反应

除双膦酸盐类药物以外，其他短效药物如地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗均无药物假期，短效药物疗程结束或停药后，应开启序贯治疗[12]。

虽然，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）已于2020 年取消了特立帕肽导致骨肉瘤的黑框警示及24 个月的疗程限制，但特立帕肽在国内的说明书，疗程目前仍为24 个月。特立帕肽使用超过24 个月的情况需要更多循证依据的支持和临床实践。有文献提出，以下5 类患者可能从更长疗程的特立帕肽治疗中获益：①无法停止糖皮质激素治疗的极高骨折风险患者；②使用特立帕肽2 年后，1 型前胶原氨基端原肽（procollagenⅠN-terminal propeptide，PINP)仍然保持在高水平的高骨折风险患者；③治疗前有多处椎体压缩性骨折，但在使用特立帕肽时，未再发生椎体压缩性骨折的患者；④无动力性肾性骨病的患者；⑤严重慢性阻塞性肺疾病伴椎体压缩性骨折的患者[13]。

地舒单抗和双膦酸盐等抗骨吸收药物所共有的潜在不良反应有颌骨坏死和股骨非典型骨折，一般发生在长期用药的患者中，均为较罕见的不良反应[14-15]。对于药物不良反应，临床医师应客观分析应对，合理应用抗骨吸收药物带来降低骨折发生风险的获益要远大于其发生罕见不良反应的弊端，不可因噎废食。当然，对于长期使用上述药物者，除需要定期监测骨转换生化标志物水平外，尚要注意保持口腔卫生，避免侵入性口腔操作及警惕股骨出现的疼痛等不适症状。

近年来，我国骨质疏松症临床诊疗和科研工作取得了丰硕的成果，国际骨质疏松症相关组织机构也发布了诊疗新见解。本指南立足大量国内、外高质量的循证证据，汇聚了国内众多权威专家的临床智慧和科研心血，建立了我国骨质疏松症领域发展的里程碑，相信在临床中能为广大同仁提供更加明晰的诊疗参考和研究方向。

利益冲突说明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及伦理批准及知情同意。

作者贡献/Authors’Contributions

章振林教授、夏维波教授负责文章全面把关并审核，李梅教授负责文章学术性与专业性校对，岳华教授负责文章撰写。