心血管专科医院临床药学专业实践教学改革探索

莫小凤,李特,李海志,屈铭鸿,李娟

1云南省阜外心血管病医院 (昆明 650011);2凤庆县人民医院 (临沧 675900)

我国临床药学起步较晚,临床药学教育发展较为缓慢。临床药学是指药学与医学相结合,以“病人为中心”,直接面向患者,实践与研究临床药物治疗,从而不断提高药物治疗和评价水平的综合性应用学科。随着我国医疗卫生制度改革的不断推进,临床药学的发展迎来前所未有的契机,在原卫生部、国家中医药管理局、原总后勤部卫生部颁发的《医疗机构药事管理规定》中,明确了医疗机构药师的工作职责、临床药师的概念和医院临床药师的配备数量要求等,临床药师愈发受到重视。目前各医疗机构都在积极建立临床药师制度,提升药学服务人才的整体素质,为医疗机构培养和输送临床药学专业人才。

2009年新医改方案明确指出,要建立国家基本药物制度,建立健全药品供应保障体系,实行医药分开,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策等等。“以药养医”的局面将彻底改变,药学的服务模式将由传统的“药品供应型”逐步向“临床药学服务型”转变。《医疗机构药事管理暂行规定》指出医院药师要参与临床药物治疗,向药学技术服务于患者为宗旨的临床药学工作内容和药学保健工作模式转变,临床药学将成为未来我国医院药学的主要发展方向。《“健康中国2030”规划纲要》以及《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》要求“加强药学队伍建设,提升执业药师服务能力,促进安全合理用药”。但是,我国平均每万人口执业药师人数仅仅为3.2人[1],这与世界药学联合会公布的每万人口执业药师人数标准仍有较大的差距[2],且更是大大低于发达国家水平[3]。解决临床药师缺乏的问题已成为新世纪我国医院药学工作模式能否顺利转型的关键,培养临床药师成为药学教育的迫切任务[4]。

临床药学是研究药物临床应用安全性、有效性、合理性、经济性以及开展药物安全性和药效临床评价的药学分支学科。是实践性和技能性很强的专业,不仅要求学生掌握医药专业相关知识以及临床治疗相关理论,还要通过实践教学,培养学生运用专业理论知识,发现、解决、预防临床实际用药问题的能力。临床实习是培养临床药学专业学生成为一名合格临床药师的重要阶段,是学生将前期课堂所学专业知识与临床实践相结合的重要途径和必经过程[5]。因此全面的专业培养至关重要。

目前国内临床药学本科生的培养模式仍然存在某些不健全的状况,临床药学专业毕业生缺乏临床理论基础和临床思维模式,不能将药学理论知识与临床充分结合,缺乏实践锻炼的机会,学生毕业后不能很快地融入医院临床药物治疗的团队中,不能与医师、护士和患者很好地交流和沟通,导致他们不能及时地分析和解决临床上出现的用药问题[6]。心血管病专科医院临床药学基本集中于心血管相关疾病的研究,对其他疾病的用药研究相对较少,导致实习学生摄取的知识面较窄。刚进入该院实习的学生,面对患者不知如何开口,不知如何进行用药宣教,虽一直跟随教师学习如何进行药学查房、用药教育,但实习结束后仍然不知道如何进行药学查房、用药教育。欠缺临床医学知识与临床思维模式,面对患者提出的问题,束手无策。学生实践学习的积极性与参与度不高,教师教学效率较低。

角色扮演法是1960年美国精神病学家Moreno创建的一种社会心理学技术,通过扮演他人的社会角色,增进对他人社会角色及自身的理解[7]。近年来,著名教育学家Fred Abbert将角色扮演融入教学中,并将该法设定为24种教学方法之一[8-9]。角色扮演也可以应用于医学教学[10-14],由于基础医学教学注重理论知识的积累,角色扮演应用比较局限。角色模拟教学法是模拟真实情景的课堂教学活动[15],是一种以学生为主体的新型教学方法。在准备模拟任务的活动中,学生需查询大量药学相关信息,设计模拟“剧本”,锻炼主动学习能力;在角色模拟过程中,学生要对自己准备的相关专业性知识进行表达,可锻炼表述能力,促进学生理论联系实际能力的形成。有报道显示,模拟查房可以激发学生学习的兴趣,还可以培养学生的自主学习意识,因为学生要想表达更专业的技术知识,就要查阅比较多的相关专题,拓宽自己的知识面,也可以加深理论知识的印象[6]。

笔者考虑目前临床药师培养弊端,结合角色扮演法,针对心血管专科医院临床药师实践教学进行了以下几点改革探索。

1 外院联合案例分析、病例讨论

心血管病专科医院,治疗疾病均集中于心血管方面,临床药学基本集中在心血管相关疾病的研究,对其他疾病的用药研究相对较少。为了拓展学生专业知识面,增加他们对非心血管专科疾病的了解,本院联合省内三甲综合医院的药师、临床药师进行病例讨论和案例分析。让学生探索非心血管专科疾病用药,了解肾内科、内分泌、呼吸内科、消化内科、神经内科、抗感染专业等方面疾病,由外院临床药师与实习学生共同找出病例讨论与案例分析的病例,提出需要讨论和分析的问题,制作PPT,与三甲综合医院的药师进行网络与现场互动,使学生深入学习其他专科疾病用药知识,拓展专业知识面。实习期间一共开展联合案例分析、病例讨论各10次。涉及的疾病有医院获得性肺炎、弥漫性肺炎伴呼吸衰竭、病毒性脑炎继发癫痫、泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染、帕金森病、慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭伴痛风、社区获得性肺炎、难治性腹泻、脑梗死伴心房颤动、心肌梗死伴肾功能不全、脑出血伴肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重并发肺真菌病、急性脑梗死伴感染性心内膜炎、腹膜透析伴急性脑梗死等。

2 模拟教学查房

教学团队提前1周确定模拟查房的患者,让学生熟悉患者的相关信息,鼓励学生利用图书馆、互联网等获取相关资料、信息,对背景知识进行准备。提前1周选择学生扮演临床药师,教师扮演患者或患者家属,扮演角色的学生需要充分了解患者信息。模拟查房过程中,学生询问患者相关信息,了解患者的用药情况,及时针对患者不合理用药情况进行纠正。教师为了加深学生对患者情况的印象,帮助学生更好地理解并灵活运用相关知识,及时对模拟教学查房中出现的问题组织现场讨论,最后根据讨论结果进行总结。教师对学生在整个模拟教学查房表现进行评分,主要针对学生对理论知识的掌握、沟通交流、团队协作等方面,引导学生认识到自身的不足之处,期望在下次的角色扮演中表现更加出色。实习期间一共开展模拟教学查房20次。

3 模拟用药教育

教师提前1周确定模拟用药教育的患者,让学生熟悉患者的相关信息,鼓励学生利用图书馆、互联网等资源获取相关资料、信息,对背景知识进行准备。书写患者用药教育方案,并上交教师审核,再针对问题及时修改。模拟用药教育过程中,学生扮演临床药师向患者交代药物服用时间、服用剂量、与进餐的关系、服用注意事项(能否自行停药、能否突然停药、能否掰开、嚼碎)、不良反应、与药物、食物的相互作用、监测指标等。教师对于模拟用药教育中出现的问题,及时进行现场讨论,允许学生携带相关书籍、电脑,可以及时查询遇到的问题。教师对学生在整个模拟用药教育表现进行评分,主要针对学生对理论知识的掌握、沟通交流、团队协作等方面,引导学生认识到自身的不足之处,期望在下次的角色扮演中表现更加出色。一共开展模拟用药教育20次。

4 结果

笔者针对外院联合案例分析、病例讨论、模拟教学查房、模拟用药教育教学效果设计了问卷调查,具体见表1、表2。共有20名学生参与了问卷调查,其中90%以上学生认为外院联合案例分析、病例讨论是有必要和可行的,并且有助于拓展心血管专科外相关理论知识。80%以上学生认为模拟教学查房、模拟用药教育是有必要和可行的,可以加强相关知识的学习与联系,课前准备与课后讨论有利于自身专业知识掌握、可以提高学习的积极性。

表1 临床药学实习学生对外院联合案例分析、病例讨论的评价

表2 临床药学实习学生对模拟教学查房、模拟用药教育的评价

5 讨论

《教育部关于全面提高高等教育质量的三十条意见》中明确指出:要把促进人的全面发展和适应社会需要作为衡量人才培养水平的根本标准,要加大应用型、技能型、复合型人才的培养力度。《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》提出了“优先发展、育人为本、促进公平、改革创新、提高质量”的工作方针,强调教育的根本在于育人。面对这一新形势,我国高等教育需要相应地调整人才培养目标及培养理念,以服务社会经济发展需求为目标,大力培养各类科学人才,尤其是满足生产生活需要的应用型人才。随着我国高等教育步伐的加快,以应用型人才培养为突出特征的本科教育成为地方高等教育的发展趋势。

临床药学是一门临床药师通过直接参与医师对患者的临床治疗,向患者提供多方位的药学服务,并研究药物临床合理应用的综合性学科,目的是为发挥药物在人体内的最佳疗效提供方法和理论支持,主要考察药物本身、药物与人以及给药方式等方面的内容。在教学改革中,应用型人才培养需要加强各种实践环节的教学,学校通过减少理论课学时来增加学生的自主学习时间,从而赋予学生更多的主动权。目前有些学生毕业后无法快速有效地融入医院临床药物治疗团队,主要是由于缺乏融合临床实践与药学理论知识的能力,欠缺临床医学知识与临床思维模式。这些问题的出现,可能与我国临床药学发展起步较晚,特别是国内教学实践培养模式还不够完善有关,如理论与实践脱节等。正如只有下到水中去才能学会游泳,同样,只有下到临床中去才能学会临床知识[16]。

心血管专科医院的临床药学实践教学改革,突破了传统的培养模式。模拟教学查房和模拟用药教育,其实与角色扮演如出一辙。模拟真实情景的课堂教学活动,可锻炼学生主动学习能力,让理论与实践相结合,以更好地培养复合型临床药学人才。模拟教学查房和模拟用药教育对指导教师要求也很高,教师既要精通生理学、病理生理学、药理学3个学科的理论知识,了解临床疾病的发生、转归,还要善于引导学生,控制局面,防止角色演练脱离主题,更要在讨论中抓住关键问题,循循善诱,并在讨论时始终以学生为中心,保持教师的辅助地位。与传统教学相比,模拟教学查房和模拟用药教育要求指导教师的知识面更广,更了解教学心理学与教学技巧。这需要指导教师不断学习,提高自身素质。

本研究中,90%的实习学生表示外院联合案例分析、病例讨论可以弥补心血管专科医院的不足,可增加对各种疾病的认识,学习不同疾病的用药知识。模拟教学查房及模拟用药教育可以提高他们的参与性与积极性,可以让学生更快进入临床药师角色,而不是一味观察教师与患者交流,可自主参与药学查房与用药教育,提前发现专业实践中的不足,提高临床药学服务能力。讨论结束后,教师及时总结,巩固学科知识点,可以帮助学生更好地理解并灵活运用知识,提高教学效率。