肱骨近端骨折大结节骨块的形态学分析

黄华明,张学军,倪英杰,郭玉冬,王 宸

0 引 言

肱骨大结节是参与组成肩关节的肱骨近端一个重要解剖结构,有岗上肌、岗下肌及小圆肌等肌腱附着,参与肩袖的构成。肱骨近端骨折后,常合并肱骨大结节的骨折,无论内固定或肱骨头假体置换,肱骨大结节的修复对术后功能康复尤为重要[1]。了解肱骨近端骨折后大结节骨折块的形态,可能会为手术治疗肱骨近端骨折提供参照[2]。本研究通过X线及CT二维、三维图像测量肱骨近端骨折后大结节骨折块,以期作为手术治疗的参照。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年1月至2021年12月东南大学附属中大医院骨科收治的269例肱骨近端骨折患者。平均年龄73.65岁,男100例,女169例。大结节骨折块宽度及高度平均27 mm×43 mm。269例肱骨近端骨折患者中手术治疗258例,其中切开复位钢板内固定207例,髓内钉固定24例,肱骨头置换27例。纳入标准:明确外伤史;X线及CT等影像学结果提示肱骨近端粉碎性骨折。排除标准:陈旧性或病理性肱骨近端骨折;既往有肩关节疾病或可能有肩袖损伤;临床资料不完整。本研究获得无锡市锡山人民医院伦理委员会的批准(伦理批号xs2023ky024),患者均签署知情同意书。

1.2测量方法通过X线及CT二维、三维图像测量并记录肱骨近端骨折后大结节骨折块形态数据。肱骨大结节骨折块横径和纵径均通过调取东南大学附属中大医院PACS影像系统CT三维重建图像进行测量,通过系统围绕大结节骨折块画一个矩形方框,以方框能正好容纳整个大结节骨折块的所有部分为边界。对于粉碎性骨折块的测量不包括与其邻连的其他周围骨块。

2 结 果

肱骨近端骨折大结节骨折块形态可归纳为以下类型:单纯大结节骨折块110例,肱骨大结节骨折不累及结节间沟和小结节,骨折块横径(宽度)27 mm(23～35 mm),纵径(高度)43 mm(32～47 mm);大结节骨折块连带结节间沟及部分小结节骨块109例;粉碎性大结节骨折块50例,即大结节骨折块分为2部分或以上。见图1。其中粉碎性大结节骨折块又可分为3种亚型:大结节骨折块有纵向裂隙(17例);大结节骨折块有横向裂隙(19例);大结节骨块完全粉碎型(14例)。见图2。

a:单纯大结节骨折块;b:大结节骨折块连接带结节间沟及部分小结节骨块

a:骨折块有纵向裂隙;b:骨折块有横向裂隙;c:完全粉碎

3 讨 论

随着我国人口老龄化的发展,骨质疏松逐渐成为老年人非常重要的健康问题。低能量损伤和骨质疏松是导致肱骨近端骨折的重要原因。[3]肱骨近端骨折术后抗骨质疏松治疗非常重要,尤其对于绝经后的女性尤为重要。[4]

老年患者肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复与多个因素相关[5]。肩袖损伤是影响功能恢复的重要原因之一。肱骨近端骨折合并肩袖损伤和患者年龄密切相关,既往研究结果表明≥80岁患者合并肩袖损伤发生率高达60%。[6]大结节骨折块良好的复位和稳定的固定是治疗的重点之一[7]。肱骨大小结节位置不良、愈合欠佳将对肩关节功能产生很大影响[8]。

肱骨近端骨折的治疗方法有多种选择[9],主要根据骨折分型进行治疗方案的选择和制定。国内外学者对于肱骨近端骨折提出了多种不同的分型系统,主要包括以下几种分型:Neer 分型、AO/OTA 分型、Codman-Hertel 分型和HGLS 分型、AST分型、Edelson 分型(CT 三维重建分型)[10]。本研究主要根据肱骨大结节骨折块的形态提出分型。本研究主要通过PACS影像系统CT三维图像测量并记录肱骨近端骨折后大结节骨折块形态数据,围绕大结节骨折块画一个矩形方框,以方框能正好容纳整个大结节骨折块的所有部分为边界,获得了比较准确的测量数据。本研究发现一部分大结节骨折块连带结节间沟及部分小结节骨块;Edelson提出大结节骨折线常在肱二头肌长头腱肌间沟外侧或内外两侧呈斜向,很少位于肌间沟内,骨折块包括肌间沟及部分大小结节[11]。本次研究再次证实了这一发现。

术前了解肱骨大结节骨块的形态对手术方案的选择有帮助,在术中骨块的复位和肩袖修复有重要意义。肱骨头置换术后,与肩关节功能密切相关的是假体位置,假体高度的控制是其中难点之一。假体高度的确定有多种方法,我们在术中采用肱骨大结节骨折块复位的方法,测量肱骨大结节顶点到肱骨标记点的距离,以此距离作为假体高度的参照,临床疗效满意[12]。但是,当大结节骨块呈现粉碎状态时,这一方法就较为困难,特别是本次调查中的3C型。对3A型大结节骨折块的纵向裂隙是否与肩袖肌腱附着有关值得进一步探讨。

肱骨近端骨折后,移位的大结节骨折块改变关节结构,影响肩关节功能。对单纯大结节骨折,Mutch等描述了分类[13]。但并未描述肱骨近端骨折时大结节骨折块的分型。我们基于对肱骨近端骨折大结节骨折块形态的观察,总结了大结节骨折块最常见的几种不同类型,期望在手术时对移位大结节复位固定提供帮助。目前观察到以下几种基本类型:单纯大结节骨折块;大结节骨折块连带结节间沟及部分小结节骨块;粉碎性大结节骨折块。粉碎性大结节骨折又可分为三种亚型:骨折块有纵向裂隙;骨折块有横向裂隙;完全粉碎。对于这些骨折块类型的产生机制及其在手术过程中的影响,仍需进一步探索。