自拟生肌促愈汤熏洗配合蛋黄油外敷对高位复杂性肛瘘术后创面愈合的临床研究*

河北中医药大学研究生学院

逯 萌 陈丽娜△ 刘满君△ 程 杰△ 李 彻(石家庄 050091)

提要 目的：研究自拟生肌促愈汤熏洗配合蛋黄油外敷对高位复杂性肛瘘术后创面愈合的临床疗效。方法：选取120例符合条件的高位复杂性肛瘘术后患者，随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组每日予切口生肌促愈汤熏洗坐浴及蛋黄油纱条外敷治疗，对照组每日予高锰酸钾溶液熏洗坐浴及凡士林纱条外敷治疗，观察并比较2组创面疼痛及水肿评分、肉芽组织生长情况、创面愈合时间及术后血清炎症指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和血管内皮生长因子(VEGF)的变化。结果：经统计学处理，治疗组与对照组在疼痛和水肿评分、肉芽组织生长情况、愈合天数、相关炎症指标及VEGF方面，治疗组疗效均优于对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)。结论：自拟生肌促愈汤熏洗配合蛋黄油外敷能有效减轻高位复杂性肛瘘术后创面疼痛，加快水肿消退，促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间，减轻炎症反应，升高血清VEGF，提高患者术后生活质量。

肛瘘是一种常见的肛门感染性疾病，是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，多由肛窦感染发展而来，患者主要表现为局部反复流脓、疼痛、瘙痒，严重影响了患者的日常生活。手术通常是治疗高位复杂性肛瘘的首选方法[1]，但手术多为开放性切口，创面大，愈合时间较长，由于肛周解剖位置特殊，神经血管丰富，患者疼痛明显[2]。因此，减轻肛瘘术后疼痛，加快创面愈合是临床亟待解决的问题。中医中药凭借其安全性、有效性，对促进肛瘘术后创面的愈合具有独特优势。中医治疗以清热利湿、消肿止痛、活血化瘀、袪腐生肌为大法，采用自拟生肌促愈汤熏洗坐浴，取得了满意疗效。中医学认为：蛋黄油具有清热解毒、消肿止痛、养血润燥、敛疮生肌的功效[3]。现代科学研究也证实了蛋黄油中富含的蛋白质和维生素A、维生素D、卵磷脂、油酸、核黄素、脂肪、铁、硒、锌等成分具有镇痛、修复、促进创面愈合的作用[4]。本研究以高位复杂性肛瘘术后患者为研究对象，观察其在生肌促愈汤熏洗基础上配合蛋黄油外敷对术后创面愈合的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2021年9月至2022年10月河北中医药大学第一附属医院肛肠三科行高位复杂性肛瘘切开引流橡皮筋挂线术治疗的120例高位复杂性肛瘘患者为研究对象。用随机数字表法将其分为治疗组和对照组各60例。治疗组男43例，女17例；年龄 18～41岁，平均(28.20±6.32)岁；病程 3～32个月，平均(14.38±8.18)个月；创面面积3～9 cm2，平均(5.77±1.90) cm2。对照组男46例，女14例；年龄 22～40岁，平均(30.05±5.71)岁；病程4～30个月，平均(13.78±7.32)个月；创面面积4～9 cm2，平均(6.07±1.73) cm2。2 组一般资料及术后1 d各项观察指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准：西医诊断标准符合《肛周脓肿和肛瘘诊治指南》[5]；中医诊断标准符合《中医肛肠病学》[6]。

1.2.2 纳入标准：(1)符合上述中、西医诊断标准；(2)年龄18～50岁，性别不限；(3)患者自愿参加本研究并签署知情同意书，经过河北中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准；(4)肛门功能正常，无肛门手术史。

1.2.3 排除标准：(1)合并其他肛周疾病的患者；(2)心、肝、肾功能不全的患者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并糖尿病等影响创面愈合的疾病者；(5)对本药物过敏者；(6)患有不同程度精神疾病或不配合治疗者。

1.2.4 剔除及脱落标准：(1)治疗过程中发生严重并发症者；(2)未按研究方案进行治疗者；(3)自动退出者。

1.3 治疗方法 2组患者均于椎管内麻醉下行高位复杂性肛瘘切开引流橡皮筋挂线术，术后常规抗感染治疗3 d。(1)治疗组从手术结束第2 d换药时起，每日清晨予自拟生肌促愈汤局部熏洗坐浴(组方：蒲公英、金银花、紫花地丁各18 g，黄柏16 g，苦参12 g，秦皮、当归各16 g，乳香、没药各10 g，白及、川芎各9 g)。水温38 ℃～42 ℃，每次持续15～20 min，熏洗坐浴结束后将无菌敷料制成的小纱条(5 cm×2 cm)蘸取蛋黄油(四川百胜药业有限公司，川20160101)，敷于创面，外盖无菌纱布，胶布固定。(2)对照组从手术结束第2 d换药时起，予高锰酸钾溶液(1∶5 000)熏洗坐浴，水温38 ℃～42 ℃，每次持续15～20 min，熏洗坐浴结束后予凡士林纱条(5 cm×2 cm)敷于创面，外盖无菌纱布，胶布固定。2组均连续治疗3周。

1.4 观察指标及判定方法

1.4.1 术后疼痛评分：2组术后均采用视觉模拟评估方法(VAS)：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：严重疼痛甚至影响睡眠[7]。采用10分标尺法记录，由患者将其疼痛程度划在标尺的相应数字上。评估患者术后1、7、14 d创面疼痛程度，并量化评分。

1.4.2 术后创面水肿评分：2组术后均采用自拟水肿评分：切口边缘皮肤无水肿，计0分；切口周围皮肤轻微隆起，水肿直径小于1 cm或占肛周1/4圈，皮纹存在，计1分；切口周围皮肤中度隆起，水肿直径1～2 cm或占肛周1/2圈，皮纹不明显，计2分；切口周围皮肤显著隆起，单处水肿组织直径>2 cm或占肛周大于1/2圈，皮纹消失、皮肤锃亮，计3分[8]。观察患者术后1、7、14、21 d创面水肿程度，并量化评分。

1.4.3 术后创面肉芽组织生长情况：2组术后均参照《中医病证诊断疗效标准》制定。肉芽生长正常，色泽红润，质地坚实，计0分；肉芽处于轻度异常状态，呈淡红色，分布均匀，计1分；肉芽处于中度异常状态，呈苍白色，有炎性肉芽出现，计2分；肉芽处于严重异常状态，呈黯红色，糜烂坏死，计3分[9]。观察患者术后1、7、14、21 d肉芽组织生长情况，并量化评分。

1.4.4 术后创面愈合时间：从手术结束第2 d换药时起到手术创面完全愈合所需要的时间。

1.4.5 血清炎症指标和VEGF：分别于术后1、14 d清晨空腹抽取患者肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血管内皮生长因子(VEGF)、白细胞介素-6 (IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛VAS、创面水肿评分情况比较 治疗后2组患者术后7 、14 d时术后疼痛VAS评分均较术后1 d时降低，且治疗组各时间段疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后7 、14 、21 d时创面水肿程度较术后1 d时降低，且治疗组各时间段水肿评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者术后疼痛程度VAS、创面水肿评分情况比较 (分，

2.2 2组患者术后肉芽组织生长评分和创面愈合时间情况比较 治疗后2组患者术后7 、14 、21 d时创面肉芽生长情况评分较术后1 d时降低，且治疗组各时间段肉芽生长情况评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗3 w后，治疗组创面愈合时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者术后创面肉芽生长评分及创面愈合时间情况比较

2.3 2组患者术后血清炎症指标和VEGF的变化情况 2组患者术后14 d 的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均较术后1 d降低，且治疗组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后14 d的血清VEGF水平均较术后1 d升高，且治疗组血清VEGF水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者术后血清炎症指标及血清VEGF水平情况比较

3 讨论

肛瘘又称肛门直肠瘘，在春秋战国时期已有了肛瘘的相关记载，我国是认识瘘病最早的国家，古代文献亦称“痔漏”“漏疮”“穿肠漏”等。肛瘘是肛肠科常见三大病之一，多见于青年男性，常由肛痈演变而来，一般包括原发性内口，瘘管和继发性外口三部分。正如《太平圣惠方》所载：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，有疮或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿疼，经久不差，故名痔瘘也。”近年来，随着现代人生活节奏的加快，生活方式的改变如嗜食肥甘厚味等，肛瘘的发病率也随之上升。高位复杂性肛瘘作为一种难治性肛瘘，位置较高，病灶跨越肛管直肠环以上，可有多个外口，不能自愈，须尽早手术治疗[10]。手术以祛除病灶、畅通引流和保护肛门功能为宗旨[11]，若早期不进行规范的治疗，容易出现久治不愈、反复发作的现象，故需根据疾病的类型、内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌之间的关系选择相应的手术方式。中医治疗肛瘘的手术在明清时期逐渐发展和成熟，并有专科器械问世。手术容易致经络损伤，气血壅滞，不通则痛。现代医学研究表明肛门周围末梢神经丰富，且手术多为开放性切口，加之排便刺激等因素，使得术后创面疼痛明显，患者痛苦较大。

中医认为肛瘘的病因是湿热下注，蕴结肛周，热盛血瘀，血败肉腐。手术致筋脉受损，气血运行不畅，气滞血瘀、经络不通，不通则痛。正如《外科正宗·痈疽治法总论》云：“诸疮皆因气血凝滞而成。”肛周所过经络多气少血，气血不和，肌肤失养，则见伤口愈合缓慢，朱丹溪所著《格致余论》曰：“诸经惟少阳、厥阴经之生痈疽……以其多气少血，其血本少，肌肉难长，疮久未合，必成死证。”生肌促愈汤具有清热解毒燥湿、活血消肿生肌之效。方中金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒、凉血消肿为君药，其中金银花为治热毒疮痈之要药，被称为“外科治毒通行之剂”，《握灵本草》提及蒲公英消肿核有奇功。黄柏、苦参、秦皮清热燥湿止痒为臣药。乳香、没药、川芎行气止痛、活血化瘀、敛疮生肌；当归活血止痛、消肿排脓、补血生肌；白及消肿排脓、收敛生肌，共为佐使药。诸药合用，共奏清热利湿、活血消肿、敛疮生肌之功。中药熏洗坐浴可直接作用于切口，通过水的温热效应和中药的药效，促进肛周血液循环，清洁创面及肛周皮肤，清除分泌物，同时减少肝脏和胃肠对药物的影响，从而更好地发挥疗效。

现代药理学研究表明：清热药如金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参等具有抗炎、抗毒素、抗病原微生物作用，对二甲苯所致的小鼠耳肿胀，角叉菜胶所致的大鼠足肿胀及其他急性渗出性炎症均有明显抑制作用，可减少组胺等引起的毛细血管通透性增加并调节免疫功能[12]。乳香、没药可以改善微循环，增加局部组织供血，同时发挥抗炎、镇痛功效[13]。当归的有效成分当归挥发油能抑制成纤维细胞合成胶原[14]。川芎中的阿魏酸、四甲基吡嗪可使血管平滑肌舒张，改善微循环，抗炎止痛[15]。白及可以促进创面成纤维细胞增殖，提高羟脯氨酸的合成，促进炎症细胞如巨噬细胞的浸润，刺激生长因子聚合，从而加速创面愈合[16]。

蛋黄油又称蛋黄脂质、鸡子油、鸡卵油、鸡蛋油、凤凰油、至圣膏等，主要是指雉科动物家鸡卵黄提取物。早在1 400多年前，蛋黄油就被用于外科疮疡，《集验方·卷九》记载：“治汤火烧疮方，熟鸡子一十个，取黄，炒取油，入十文腻粉，搅匀，用鸡翎扫疮上，三、五日，永除瘢痕。”中医学认为蛋黄油性味甘平，归心、肾经，具有清热解毒、消肿生肌等功效[17]，《名医别录·卷一》云：“鸡蛋黄油，性甘平，能养阴宁心，补脾润肺。”心主血，肺主气，脾为后天之本、气血生化之源，三脏调和则气血生化有源，肌体自我康复能力重现。现代药理学研究也证明，蛋黄油中的蛋白质、维生素A、维生素D、卵磷脂、油酸、核黄素、脂肪以及铁、硒、锌等多种成分，具有疏水性，可对黏膜起到润滑作用，隔绝外来刺激，提高疼痛阈值，发挥镇痛作用，改善局部疼痛[18]。除此之外，蛋黄油中的吡啶类、卟啉类衍生物有利于降低毛细血管通透性，减少渗出，加快血液循环，促进细胞的生长发育，加速坏死细胞的溶解，为创面提供营养与保护，缩短创面愈合时间，减少瘢痕[19]，在镇痛、促进水肿消退及肉芽组织生长，减轻血清炎症指标方面，疗效显著。近年来，蛋黄油的应用范围不断扩大，除了在肛肠疾病的治疗中有独特疗效，还涉及皮肤、妇科、内科等专业领域，其安全、无毒、无副作用、使用方便等特点，符合中医简便易行、廉验兼备的治疗特色，充分体现了中医中药在促进肛瘘术后创面愈合的特色和优势。

TNF-α、IL-6是常见的促炎因子，手术损伤会导致其含量升高，尤其在感染或损伤早期升高明显，其含量高低与组织炎性水肿、疼痛、切口感染程度和创面愈合效果密切相关。相关研究表明，TNF-α、IL-6可通过多种途径如促进细菌的定植与附着、促进炎症部位的白细胞迁移等参与到肛瘘术后炎症的进程中[20]。hs-CRP 是人体常见的炎症指标，感染或受到创伤时其水平迅速升高，对抵御感染和吞噬炎症反应具有重要作用。VEGF可诱导血管内皮细胞和新生血管的生成，在肛瘘术后损伤修复的病理生理过程中发挥了重要作用，VEGF 可诱导血管内皮细胞和新生血管的生成，在肛瘘术后损伤修复的病理生理过程中发挥了重要作用[21]，在术后早期阶段，血清VEGF显著升高，有助于肉芽组织的生长和创面愈合。自拟生肌促愈汤熏洗配合蛋黄油外敷的抗炎效果良好，能够降低TNF-α、IL-6、hs-CRP水平，从而减轻由炎性应激反应所引发的疼痛，有利于创面水肿的吸收；血清VEGF水平的升高，进一步证实了其在促进肉芽组织生成、促进创面上皮化以及加速创面愈合方面具有显著效果。

综上所述，自拟生肌促愈汤熏洗配合蛋黄油外敷能有效抑制血清炎症指标，促进血管内皮生长因子分泌，从而缩短创面愈合时间，减轻患者术后痛苦，提高临床疗效。