胎儿卵圆孔通道血流检测在惠州地区产前超声中的应用价值

李学娟，程丽丽，陆丽萍，曾静

（1.惠州市第二妇幼保健院超声科，广东惠州 516000；2.惠州市第二妇幼保健院产科，广东惠州 516000）

卵圆孔通道是胎儿左心房和右心房间重要的血流通道，为左心循环提供约63%的血流输出量，其在孕32 周后均应大于3 mm，进而保证胎儿的正常体循环［1⁃2］。卵圆孔通道血流受限是胎儿时期少见的心脏结构异常，其能改变血流动力学，对心脏的结构及功能带来严重不良影响，进而增加不良母婴结局的发生风险［3⁃4］。如临床工作中尽早发现，胎儿心包腔积液、三尖瓣反流、右房增大等不良现象均可监测并适当干预（指导孕妇吸氧）。超声是产前首选诊断胎儿心脏异常的可靠影像学检查手段，其可实时诊断胎儿的心脏，可将胎儿的心脏细微结构、解剖结构等清晰显示，具有简单、安全、重复性强等优点［5］。然而，个别患者的卵圆瓣较长，而出口较小，瓣膜受张力致瘤样突出，故对于胎儿卵圆孔通道是否血流受限的诊断工作增加了一定的难度［6］。近年来，有研究发现［7］卵圆孔通道梗阻时，会显著降低左心系统的血流充盈，血流充盈不足的情况下主动脉弓末段会引发逆向血流情况。因此，本研究推测可通过胎儿卵圆孔通道血流检测来综合判断卵圆孔通道是否存在血流受限。基于此背景下，本研究初步探讨胎儿卵圆孔通道血流检测在惠州地区产前超声中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月至2022 年12 月在惠州市第二妇幼保健院行产前超声检查600例孕妇，纳入标准：①均为单胎妊娠；②胎盘及脐带等附属物正常；③孕妇精神及沟通正常；③孕妇及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①孕妇存在妊娠糖尿病、妊娠高血压等疾病；②胎儿存在其他心内、心外畸形；③胎儿存在重要生理通道病变；④孕妇具有先天性心脏病家族史或羊水过多；⑤孕妇存在水肿或贫血；⑥脱落或失访者。以在超声检查中首次发现卵圆孔通道血流受限征象的胎儿为观察组，另按1∶10 比例纳入同期孕周的健康胎儿为对照组，观察组及对照组的孕妇行产前超声检查的年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、孕周等资料对比均衡性良好（P＞0.05）。见表1。本研究已经医院伦理委员会通过。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

1.2 方法

（1）检查仪器：产前超声胎儿心动图检查采用GE Voluson E10 型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE），探头型号RM6C／C1⁃6，频率2～6 MHz／2～5 MHz；PHILIPS EPIQ 7C 型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号C5⁃1，探头频率1～5 MHz。启动“Fetal Echo”模式。产后小儿超声心动图检查采用PHILIPS EPIQ 7C 型超声诊断仪，探头型号S8⁃3，探头频率3～8 MHz。（2）检查方法：孕妇取平卧位，根据美国超声心动图学会推荐的胎儿超声心动图规范化指南［8］观察9 个标准切面，观察房间隔及卵圆孔的切面，包括主动脉弓双心房切面、横位四腔心切面、横向两心房切面。测量心胸比、各腔室大小［右心房（Right atrium，RA）、右心室（Right ventricle，RV）、左心房（Left atrium，LA）、左心室（Left ventricle，LV）］、主 肺动脉内径（Main pulmonary artery，MPA）、升主动脉内径（Ascending aortic，AO）、动脉导管最窄处内径、房间隔总长度等参数并去平均值，计算右心房与左心房横径比（RA/LA）、右心室与左心室横径比（RV/LV）、主肺动脉与升主动脉内径比（MPA/AO）。当主动脉弓双心房切面卵圆瓣开放幅度最大时，通过二维和彩色多普勒血流显像寻找通道最窄处，进行测量卵圆孔通道内径。在彩色多普勒模式下，将脉冲多普勒取样框放置在卵圆孔通道最窄处，记录频谱形态、观察动脉导管、测量主动脉及肺动脉峰值流速、卵圆孔穿隔血流峰值速度、左心室短轴缩短率（Left ventricular fractional shortening，LVFS）及右心 室短轴 缩短率（Right ventricular fractional shortening，RVFS）。彩色多普勒超声观察房间隔分流方向并测量分流束宽度，并评估胎儿的三尖瓣反流程度。（3）随访：对观察组胎儿进行随访至胎儿出生，并记录胎儿的出生情况。

1.3 评定标准

（1）卵圆孔通道血流受限［9］：胎儿卵圆孔内径＜3 mm，或卵圆孔内径/房间隔总长度＜0.33，或卵圆孔⁃房间隔通道有效分流口内径＜3 mm。（2）三尖瓣反流程度［10］：轻度：反流束末端在三尖瓣尖，反流面积小于右房面积30%；中度：反流束末端在右房中位，反流面积是右房面积的30%～50%；重度：反流束末端在右房顶端，反流面积占右房面积的50%以上。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0医学统计软件分析处理，计数资料用［n（%）］表示，计量资料用表示，行t检验；Logistic 回归分析超声心动图参数与卵圆孔通道血流受限关系。以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 卵圆孔通道血流受限情况

600 例行产前超声检查的孕妇中首次发现卵圆孔通道血流受限的胎儿有7例（1.17%），其中受限胎儿的卵圆孔通道内径均小于3 mm，右向左细窄分流，而右心系统均不同程度扩大，其中2例（28.57%）出现不同程度三尖瓣反流，7 例血流受限胎儿的卵圆孔血流速度均＞40 cm/s，RA/LA、RV/LV、MPA/AO比值均＞1.2。见图1。

图1 卵圆孔通道血流受限超声影像

2.2 两组产前超声心动图参数比较

与对照组相比，观察组胎儿的心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO、动脉导管最窄处内径、肺动脉峰值流速、动脉导管收缩期及舒张期峰值流速、动脉导管收缩更高（P＜0.05），主动脉峰值流速、卵圆孔通道内径、房间隔分流束宽、LVFS 及RVFS 均更小（P＜0.05），而两组卵圆孔穿隔血流峰值速度差异比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组产前超声心动图参数比较［，n（%）］

表2 两组产前超声心动图参数比较［，n（%）］

2.3 超声心动图参数与卵圆孔通道血流受限关系的多因素Logistic回归分析

以卵圆孔通道血流是否受限为因变量，将上述具有统计学意义的因素为自变量纳入Logistic 回归模型。结果显示，心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO、动脉导管最窄处内径、房间隔分流束宽、动脉导管收缩均与卵圆孔通道血流受限独立有关（P＜0.05）。见表3。

表3 超声心动图参数与卵圆孔通道血流受限关系的多因素Logistic回归分析

2.4 卵圆孔通道血流受限胎儿的随访结果

7例卵圆孔通道血流受限胎儿中，2例出生后因主动脉缩窄而进行手术（卵圆孔通道内径＜1.8 mm）；1例出生后诊断皮罗综合征以及1例因合并肾脏畸形引产（卵圆孔通道内径＜2.0 mm）；其余3例胎儿出生后恢复正常（卵圆孔通道内径2.0～2.5 mm）。

3 讨论

卵圆孔通道作为胎儿期的特殊解剖结构，主要功能是提高左心血的氧含量和维持左右心血流量平衡，保持胎儿时期血流动力学稳定［11］。然而，在卵圆孔通道血流受限胎儿中，胎儿心脏常因右向左分流受阻导致右心扩大，严重者可影响左心系统发育，最终造成相关血流动力学改变［12］。故产前超声胎儿卵圆孔通道血流检测对于临床评估卵圆孔通道血流是否受限具有一定指导意义，但目前该方面的研究报道较少。

本研究显示，600 例行产前超声检查的孕妇中首次发现卵圆孔通道血流受限的胎儿7 例，占1.17%，与谷孝艳等［13］研究相似，且其卵圆孔通道内径均小于3 mm，提示可能因卵圆孔通道内径较小致左右心房分流量不均衡进一步导致血流受限。目前，对于卵圆孔通道血流受限的诊断标准尚未明确，判断标准不一，故不能通过单纯的卵圆孔内径进行判断。结合房间隔的解剖结构及本研究结果的超声参数，卵圆孔通道血流受限胎儿均以房间隔右向左细窄分流为主，可见卵圆孔瓣与继发隔粘连、活动度下降等因素也会导致血流受限，且其右心系统均不同程度扩大、RA/LA、RV/LV、MPA/AO比值均＞1.2，提示血流受限的胎儿其心脏结构及功能均发生改变，与石宇等［14］研究相似。多因素Logistic回归分析显示，心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO 均与卵圆孔通道血流受限密切相关，可能因胎儿右心随着右心负荷的增加而增大，易出现三尖瓣反流，导致左心缩小，更易导致心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO 增大，降低了房间隔⁃卵圆孔通道进入左心的血流灌注，最终导致左右心房间分流的血流受限，提示以上指标可作为卵圆孔通道血流受限产前超声检查的评估指标之一。动脉导管是胎儿血液循环主要通路［15］。卵圆孔血流受限胎儿因右心房向左心房分流的血流受限，进而增加右心房容量负荷及压力，易出现动脉导管收缩情况，因此，当动脉导管形态发生改变时可能提示着血流受限［16］。李泞珊等［17］也表示当动脉导管发生改变时，需多观察房间隔水平的分流是否细窄。可见，动脉导管最窄处内径、房间隔分流束宽、动脉导管收缩亦可作为卵圆孔通道血流受限产前超声检查的评估指标之一，而本研究也显示动脉导管最窄处内径、房间隔分流束宽、动脉导管收缩均与卵圆孔通道血流受限独立有关，与既往研究相符［18］。本研究中观察组卵圆孔通道内径显著小于对照组，但与卵圆孔通道血流是否受限不具有显著的相关性，黄钦等［19］研究表示卵圆孔通道内的血流为湍流，不能准确反映左右心房之间的分流量，故卵圆孔通道内径仅可作为参考，并不能作为血流是否受限的评估指标。此外，本研究对观察组胎儿进行随访，发现卵圆孔通道内径小于2.0 mm 时，可能会造成左右心比例失调；卵圆孔通道内径在2.0～2.5 mm间，出生后一般可恢复正常；卵圆孔通道内径小于1.8 mm，可能进一步导致主动脉缩窄等情况。研究提示产前超声检查对于卵圆孔通道血流是否受限的评估及诊断具有一定的临床价值，当超声发现胎儿左、右心比例失调、右心大，主、肺动脉比例失调、三尖瓣反流等征象，又不合并其他心内畸形时，应重点观察卵圆孔通道血流直径，并结合血流检测进行综合评估。

综上所述，产前超声检测胎儿卵圆孔通道血流可有效评估卵圆孔状态，密切监测胎儿宫内状况，对于及时采取有效措施，提高胎儿的生存质量及改善预后具有积极意义。本研究还存在不足之处，样本量较小，且对确诊卵圆孔通道血流受限的胎儿是否需要提前分娩等问题未有研究资料说明。因此，下一步将扩大样本量、收集更多资料，展开更深入的研究。