穴位贴敷治疗胃脘痛有效性的Meta分析

李雨芹 陆 凯 刘 丹

1.天津中医药大学，天津 301617；2.珠海市特殊教育学校，广州 珠海 519070；3.天津市武清区中医医院，天津 301799

胃脘痛，又称胃痛，是以上腹部近心窝处发生疼痛为主症的病症，常伴有腹胀、纳呆、反酸、嗳气等症状，属中医脾胃病范畴，胃脘痛病位在胃，与肝、脾密切相关，“不通则痛”“不荣则痛”为基本病机，初病多为实证，常见肝气犯胃、寒邪内阻及湿热中阻等证型，久病多为虚实夹杂或虚证，以脾胃虚弱常见。在西医学中，急 (慢)性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、胃黏膜脱垂等是引起胃脘痛的常见疾病[1]，临床主要予以解痉、抑酸治疗，因病情易反复发作，治疗效果欠佳，故寻找安全有效的治疗方法来提高临床疗效尤为必要。穴位贴敷是具有中医特色的外治法，近年来，有研究[2-3]证实穴位贴敷在治疗泄泻、便秘等消化系统疾患中发挥着重要作用。目前已存在一些穴位贴敷治疗胃脘痛的原始研究，但因缺乏综合评价，穴位贴敷治疗胃脘痛的效果仍不明确，故本研究采用循证医学方法，检索国内外文献进行Meta分析，客观评价穴位贴敷治疗胃脘痛的整体疗效，为临床的选择与应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs；②研究对象：患者以胃脘痛为主症就诊，符合中医“胃痛病”诊断标准[1]；③干预措施：对照组予常规西医治疗或中医疗法，试验组予单独使用穴位贴敷或在对照组基础上联合穴位贴敷，穴位贴敷药物、时间及穴位选择不限；④主要结局指标：有效率、胃痛积分、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、胃痛缓解所需时间；次要结局指标：安全性评价。

1.2 排除标准 ①重复文献；②无法获取原文的文献；③不能体现试验组穴位贴敷独立效应的文献。

1.3 检索策略 计算机检索CNKI、Wanfang、VIP、CBM、中华医学会期刊、Pubmed、EmBase、The Cochrane library数据库，检索时间从建库至2022年12月。使用主题词结合自由词检索，语言限定为中英文。中文检索词：穴位贴敷、穴位敷贴、胃脘痛、胃痛，英文检索词：Stomachache、Epigastric pain、Acupoint application、Acupoint sticking等。

1.4 文献提取 由2名研究者(李雨芹、陆凯)按照纳排标准独立进行筛选文献，采用Microsoft Excel表格对以下信息进行提取：①一般资料：第一作者、发表日期、基线情况；②研究特征：两组样本量、干预措施、疗程、结局指标、不良反应。文献筛选过程中出现任何分歧均通过与第3名研究者(刘丹)协商后确定。

1.5 风险偏倚分析 参考Cochrane偏倚风险评估工具评价文献质量。包括随机顺序的产生、分配隐藏、受试者盲法的实施、研究者盲法实施、数据完整、选择性报告以及其他偏倚。风险等级分为低风险、高风险、不清楚3个层次。风险评价过程中意见不统一时，应与第3名研究者(刘丹)讨论后决定。

1.6 统计分析 使用RevMan 5.4进行Meta分析。结局指标合并统计量后，若异质性高，则采用随机效应模型，并进行亚组分析、敏感性分析，反之则采用固定效应模型。连续型变量采用均方差(standardized mean difference，SMD)及95%置信区间(confidence interval，CI)表示，二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)及95%CI表示。当结局指标文献>10篇进行漏斗图绘制，观察各研究间发表偏倚情况。

2 结果

2.1 筛选结果 共获得文献362篇，通过去重、阅读标题摘要及详读原文后，最终纳入文献24篇[4-27]，均为中文文献，涉及2327例患者(试验组1162例，对照组1165例)，文献筛选流程如图1所示，纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入文献基本特征表

表1(续)

表1(续)

图1 文献筛选流程图

2.2 偏倚风险评价 纳入24项研究，9项研究[4，9，12，14-15，18，24-26]随机分组方案被评为低风险，2项[6，19]高风险，13项[5，7-8，10-11，13，16-17，20-23，27]仅提及随机，评为不清楚；24项研究均未提及分配隐藏，评为不清楚；24项研究均未提及盲法，评为不清楚；23项研究的结果数据完整，评为低风险；1项研究[23]部分数据情况不明，评为不清楚；24项研究均未选择性报告，评为低风险；2项研究[16，27]基线情况不明确，评为不清楚；3项研究[15，25-26]报告基金，评为不清楚；19项研究[4-14，17-24]未发现其他偏倚风险，评为低风险。纳入文献偏倚风险评估如图2所示。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效率 23项RCTs[4-22，24-27]报告了有效率，异质性检验显示各研究之间具有同质性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示：与对照组相比，试验组能明显提高临床疗效，差异具有统计学意义[OR=4.15、95%CI(3.11，5.53)、P<0.00001]，如图3所示。

图2 纳入文献质量评价图

图3 有效率的森林图

2.3.2 胃痛积分 7项研究[5，7，18-20，22，25]报告了胃痛积分，各项研究之间存在高度异质性(P<0.00001，I2=92%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，与对照组相比，试验组改善患者胃痛积分具有明显优势，差异具有统计学意义[SMD=-1.44，95% CI(-2.02，-0.86)，P<0.00001]，如图4所示。

图4 胃痛积分的森林图

因此结局指标异质性高，按对照组治疗措施类别的不同进行亚组分析及通过逐一剔除文献法进行敏感性分析，结果显示西医常规治疗：P=0.12，I2=59%；中医治疗：P<0.00001，I2=94%；西医联合中医治疗仅一项研究无法计算P值及I2值，说明对照组治疗措施的差异可能是异质性来源之一，如图5所示。敏感性分析发现I2稳定在90%～93%，说明结果稳健。

图5 胃痛积分的亚组分析图

2.3.3 VAS评分 4项[4，12-13，15]研究报告了VAS评分，各研究间存在高度异质性(P<0.00001，I2=89%)，采用随机效应模型分析。结果显示，与对照组相比，试验组能明显降低VAS评分[SMD=-1.81，95% CI(-2.59，-1.02)，P<0.00001]，如图6所示。

敏感性分析结果显示：排除曹小妍后异质性显著降低，说明此研究可能是该指标异质性的来源，详见表2。

图6 VAS评分的森林图

表2 纳入文献有关VAS评分的敏感性分析表

2.3.4 胃痛缓解所需时间 2项[10-11]研究报告了此结局指标，异质性分析P=0.55，I2=0%，采用固定效应模型，结果显示，与对照组相比，联合穴位贴敷能更快的缓解胃痛，差异具有统计学意义[SMD=-2.17，95% CI(-2.49，-1.84)，P<0.00001]，如图7所示。

图7 胃痛缓解时间的森林图

2.3.5 安全性分析 24项RCTs，仅7项进行了不良反应情况的统计，其中5项[9，16-17，26-27]表明治疗期间未发生不良反应，2项[6，23]出现不良反应，主要表现为口干、头晕、皮疹等(试验组总发生7例，发生率为7.7%，对照组总发生12例，发生率为13.3%)，表明试验组不良反应低。

2.3.6 发表偏倚 采用漏斗图对有效率进行发表偏倚分析，23项研究的分布基本对称，说明存在发表偏倚的可能性小。如图8所示。

图8 有效率的漏斗图

3 讨论

早在《素问·举痛论》提出肠胃受寒而厥逆上出，致胃脘疼痛。《灵枢·邪气脏腑病形》记录“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。胃脘痛病位在胃，与肝脾密切相关。胃主受纳、脾主运化、肝主疏泄，故脾胃调和、升降有序，肝气疏泄平衡胃能安。随着社会的进步与发展，饮食结构改变引起脾胃功能失常，生活压力增加影响肝的疏泄，肝气犯胃引起胃脘痛，上犯于脑易怒易郁等因素，致使病情常反复发作，临床疗效有待进一步提高。穴位贴敷最早见于《五十二病方》，其既能避免药物首过效应和胃肠刺激，还能通过穴位经络，直达脏腑，临床得到广泛的应用[28-30]。本文通过对穴位贴敷治疗胃脘痛的RCTs进行Meta分析发现：试验组均为在对照组的基础上联用穴位贴敷，且联合穴位贴敷在提高有效率、降低胃痛评分及缩短胃痛缓解所需时间方面均具有明显优势，所以穴位贴敷是治疗胃脘痛的有效辅助手段，且安全性较好。

初起寒、热、湿邪困阻于胃脘或因肝气疏泄失常犯胃，阻遏气机而致不通则痛，病情反复发作或素体虚弱者，中气不足，无以运化，寒从中生或伤及胃阴，阴虚内热而致不荣则痛。“脾胃虚寒”“胃阴亏虚”“肝气犯胃”“湿热中阻”为临床常见的胃痛证型[31]。本研究纳入的RCTs中，16项[4-7，10-17，22，24，26-27]辨证为脾胃虚寒型，2项[20，23]为脾胃气虚型，2项[8，25]为肝气犯胃型，1项[9]为脾胃湿热型，1项[21]为寒邪内阻，2项[18-19]未提及证型，药物组成包括散寒温阳健脾、疏肝理气、清热利湿类，药物以辛香走窜的丁香、肉桂、细辛居多，姜汁为主介质，可见穴位贴敷疗法治疗胃脘痛以虚寒证为主要证型；穴位以中脘、神阙、足三里、脾俞、胃俞为主，源于“中脘为胃之募”“脾俞、胃俞为脾胃之俞穴”“神阙主治百病”“肚腹三里留”的中医经典理论，以上发现与既往研究[32]的结论一致。由上可见，胃痛证型、贴敷药物及穴位选择差异均可能是纳入研究间高异质性来源。

本研究是对穴位贴敷治疗胃脘痛疗效评价的一次初探，研究存在一定的局限性：①纳入研究均为中文研究，可能存在语言偏倚；②纳入文献的最大样本量103例，最小样本量30例，所有研究均无样本量的估算，可能会增加II型错误的发生率，造成试验质量低；③纳入研究仅9篇运用了合适的随机分组方法，余研究未规范运用和报道随机方法，可能存在分组偏倚；④纳入文献均未提及分配隐藏及盲法的实施，可能会导致实施偏倚与测量偏倚；⑤仅7项研究涉及不良反应情况的记录，故安全性的综合评价比较局限；⑥24篇研究仅1项研究[22]进行了半年后随访情况的报道，故不能判定联合穴位贴敷是否可以减少复发，提高远期疗效；⑦缺乏单独应用穴位贴敷与常规治疗直接比较的研究。

综上所述，穴位贴敷能有效提高胃脘痛临床疗效，安全性较好。未来可参考上述不足开展临床研究，为穴位贴敷治疗胃脘痛提供更加可靠的理论依据。