蛛网膜下腔麻醉下行膝关节镜术后患者麻醉恢复情况回顾性研究

刘研 郭鑫悦 刘文静 冯琳 宁静 王莹

北京大学第三医院（北京 100191）

蛛网膜下腔麻醉是临床中进行下肢手术常用的麻醉方法，通过将局麻药物注入蛛网膜下腔，阻断患者部分脊神经传导功能，进而对相应神经的支配区域产生麻醉作用[1，2]。蛛网膜下腔麻醉的麻醉消退过程对于膝关节手术中术后并发症的护理至关重要，这些潜在的并发症包括下肢神经和血管的潜在损伤、止血带不良反应、尿潴留、深静脉血栓形成、关节积液和血肿、关节感染、手术切口疼痛、关节弹响、软组织水肿以及骨筋膜间室综合症[3，4]。此外，由于人体下肢活动是由腰、骶脊神经支配，若蛛网膜下腔麻醉时麻醉平面过高，阻滞到腰段脊神经，则会导致下肢功能障碍，活动受限[5]。近些年来，膝关节镜微创手术技术已在临床得到普及，其术后并发症的发生也备受关注，其中一些并发症造成损伤后常会表现为支配区域的皮肤感觉减退、麻木、感觉异常，甚至是功能障碍[6，7]。护士能否及时并准确识别患者术后感觉异常或麻木的原因成为护理工作中的一个难点。

目前临床上有关蛛网膜下腔麻醉下行膝关节镜手术后麻醉恢复情况的研究[8-11]，多数是探讨了不同比重或不同种类麻醉药物引起的麻醉恢复时间的情况，对药物和剂量之外的因素研究较少。本研究观察蛛网膜下腔麻醉下行膝关节镜手术后患者下肢浅感觉、运动恢复和首次排尿、排气情况并分析其影响因素，为辨别麻醉消退与下肢神经血管损伤、止血带不良反应、尿潴留等术后并发症的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象一般资料

本研究选取某三级甲等医院运动医学科一个病区中在2020年5月～11月连续收治的、在蛛网膜下腔麻醉下行膝关节镜手术患者90 例，按照纳入和排除标准，最终纳入72 例，包括男56 例，女16 例，年龄32.72±8.92岁（13～59岁），体重74.84±13.45 kg。

纳入标准：①患者知情同意行膝关节镜手术，对本研究知情同意；②麻醉方式为蛛网膜下腔麻醉，且手术过程中不再加用其它麻醉药物；③椎管内穿刺部位为腰椎3～4 间隙；④麻醉体位为患侧卧位；⑤术前评估患者能够对麻木正确表达；⑥术前评估患肢皮温、皮色、肌力和足背动脉搏动情况同健侧；⑦膝关节骨折修复或半月板损伤切除。

排除标准：①术前伴下肢神经损伤或血管损伤者；②手术前后导尿或者留置尿管。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉方法，常规开放上肢静脉通路，监测心率、平均动脉压、血氧饱和度，指导患者采取患侧卧位，采用蛛网膜下腔麻醉针（驼人AS-E1.8×80 mm）选腰椎3～4间隙进行穿刺，判断17G针尖达硬膜外腔时，以22G 蛛网膜下腔麻醉针通过硬膜外针到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，针尖斜面朝患侧，即以0.3～0.4 ml/s 速度注射蛛网膜下腔麻醉药液（1%罗哌卡因20 mg 加10%葡萄糖溶液1 ml）。麻醉成功：注药10 min 内双侧感觉阻滞平面达到T6 水平，且整个手术过程中硬膜外腔无需追加麻醉药。

1.3 评价指标

观察并记录患者术中首次向蛛网膜下腔注射麻醉药物至浅感觉恢复、运动恢复、首次排气和首次排尿所用的时长。

1.3.1 运动恢复评价指标

运动恢复使用Bromage评分进行评估[12]，因膝关节镜术后患肢通常呈伸直位固定状态，暂时不能屈膝，故评分不能评1 分，统一以患者Bromage 评分2 分加踝关节肌力5级为患肢运动恢复正常的标准。

1.3.2 浅感觉恢复评价指标

浅感觉恢复是以患者自诉会阴区、臀部和双下肢完全无麻木感为感觉恢复正常的标准[13]。

1.3.3 首次排气时间

记录患者手术返回病房后第一次排气距第一次给麻醉药物的时间。

1.3.4 首次排尿时间

记录患者手术返回病房后第一次排尿距第一次给麻醉药物的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对收集的资料进行统计分析，正态分布的计量资料采用（±s）表示，不同性别之间麻醉恢复情况差异性分析采用独立样本t检验，P<0.05为差异存在统计学意义。患者麻醉恢复情况与其年龄、体重、手术时长、止血带使用时长和麻醉时长的相关性采用pearson 相关分析，P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共收集72 例患者数据，手术时长为61.83±24.28 min，患者止血带使用时长为68.86±50.80 min，麻醉时长为110.17±30.46 min。

2.2 麻醉恢复情况

患者术后浅感觉恢复时间在给予麻醉药物后333.40±115.04 min，下肢运动恢复正常时间在给予麻醉药物后263.13±84.48 min，运动恢复时间早于浅感觉恢复时间约100 min。患者的首次排尿时间为358.33±111.78 min，首次排气时间为354.51±130.16 min。

2.3 不同性别麻醉恢复情况分析

男性浅感觉恢复时间为352.05±115.18 min，大于女性的268.13±90.29 min，差异有统计学意义（t=2.684，P=0.009）；男性运动恢复时间为274.55±84.77 min，大于女性的223.13±72.36 min，差异有统计学意义（t=2.205，P=0.031）；男性首次排尿时间为376.43±113.25 min，大于女性的295.00±81.34 min，差异有统计学意义（t=2.679，P=0.009）；而不同性别之间患者首次排气时间无显著性差异（P>0.05）。详见表1。

表1 不同性别之间麻醉恢复情况比较（min）

2.4 麻醉恢复情况与患者一般资料相关性分析

pearson相关性分析结果显示，患者浅感觉恢复、运动恢复、首次排尿和首次排气时间与患者的年龄、体重、手术时长、止血带使用时长和麻醉时长之间均不具有相关性（P>0.05），详见表2。

表2 各项术后指标与一般资料的关系

3 讨论

本研究结果显示，通过控制药物剂量，得出术后麻醉恢复情况与患者的年龄、体重、手术时长、止血带使用时长和麻醉时长不具有相关性（P>0.05）。但不同性别之间麻醉恢复时间存在差异（P<0.05），男性恢复时间较女性恢复时间长。同时，男性和女性的运动恢复时间均早于浅感觉恢复时间，与范勇江等[14-16]研究结果相比浅感觉恢复时间较长。范勇江等研究中的剂量为1%罗哌卡因10～15 mg，本研究剂量为1%罗哌卡因20 mg。有研究表明，同比重不同剂量罗哌卡因会影响麻醉时间[17]，因此，本研究得出麻醉时间较长的原因可能与此次研究使用罗哌卡因剂量较大有关。本研究得出运动恢复时间早于浅感觉恢复时间，与王言武[16]和李蓉[13]研究结论一致。本研究结果提示膝关节镜术后患者运动恢复早于感觉恢复，应在运动恢复后就开始加强踝泵运动练习，踝泵运动是深静脉血栓的物理预防方式中最方便、经济、有效的方式，能够借助肌肉的舒张与收缩产生对血管的压力促进下肢静脉回流，还能形成涡流冲刷血管，减少血液成分黏附[18]。

本研究结果显示，首次排尿时间存在性别差异（P<0.05），且男性首次排尿时间较晚，与陈芳[19]等研究结果一致。人体正常排尿功能是由骶髓2、3、4 低级中枢控制，而蛛网膜下腔麻醉的作用机理是阻滞感觉神经、运动神经，其中包括盆腔内脏神经，阻滞盆腔内脏神经使膀胱平滑肌收缩无力、尿道括约肌痉挛[19]，从而影响排尿功能，故首次排尿时间应在麻醉完全消退之后。膝关节术后当天患者不可下地活动，只能床上进行排尿，改变了患者排尿方式，因此，在本研究中我科均指导患者术前1 天练习卧床排尿，尽量避免术后因体位改变而排尿困难。根据临床工作反馈，男性较女性依从性稍差，这可能是女性较男性排尿时间更早的原因之一。从体位改变方面来看，女性改变相对较小，患者术后距首次麻醉给药后4 小时可以坐起，女性患者坐起后在床上排尿更能增加患者的舒适感。而男性排尿方式不同，由于膝关节镜术后当天不可下地活动，患者只能以健侧卧位或坐卧位为主[21]，较术前站立位排尿方式改变较大，这可能是引起男性排尿时间晚于女性的原因之一。在临床护理工作中，护士应加强对患者术前排尿训练的宣教工作，说明术前排尿训练的重要性，提高患者的依从性。同时，本研究结果显示患者首次排气时间为354.51±130.16 min，约距首次麻醉给药后4～6 小时。既往研究[22]认为，蛛网膜下腔麻醉的患者在麻醉后3 小时可饮水、4 小时可进食。然而，本研究发现患者开始饮水和进食的时间通常在浅感觉恢复时间左右，但却未达到首次排尿的时间，因此，在临床护理工作中，护理人员在指导患者麻醉后3 小时恢复饮水和4 小时恢复饮食时，应提醒患者控制饮水量和进食量，嘱患者首次排尿后再多饮水，以防止尿潴留的发生。患者麻醉后4小时首次进食时应禁食产气的食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋等，待首次排气后再恢复正常饮食，避免患者术后发生腹胀。

综上所述，蛛网膜下腔麻醉下行膝关节镜术后浅感觉恢复时间、运动恢复时间、首次排尿时间与性别相关，女性浅感觉恢复时间、运动恢复时间、首次排尿时间大约在麻醉用药后4～6小时，早于男性的大约在麻醉用药后6～8小时，与年龄、体重等条件不相关；首次排气时间与性别、年龄、体重等条件均不相关。同时，护理人员可根据本研究得到的术后麻醉恢复、首次排尿和首次排气的时间范围指导临床工作，若患者超出正常时间范围后还未恢复，应加强专科观察，警惕术后并发症的发生。

本研究为回顾性研究，数据收集时间较久；样本量少，缺少对患者疼痛、精神状态等数据的收集；今后需进一步开展更大样本量观察研究。