低钠血症对老年新型冠状病毒感染患者预后的影响

朱彤，姜曼

1 山东大学护理与康复学院，山东济南 250021；2 山东第一医科大学附属省立医院老年医学科，山东济南 250021

新型冠状病毒感染是近年来全球发生的重大公共卫生事件，对人民群众尤其是老年人的生命健康造成重大损害。多项临床研究和广泛的医疗经验表明，老年人感染新型冠状病毒后，其重症率和病死率均明显高于青中年［1-2］。因此，有必要开展对老年人新型冠状病毒感染防治工作的研究。有文献报道，电解质失衡，尤其是低钠血症是新型冠状病毒感染患者不良预后的独立危险因素［3-9］，亦有个别研究认为，低钠血症与住院新型冠状病毒感染患者病死率无关［10］。而结论大多数来源于对西方国家2020—2022 年流行的新型冠状病毒感染的统计分析，缺乏2022年12月以后在中国大流行期间的数据，且针对中国老年人群的专门研究较少。本研究旨在探讨老年新型冠状病毒感染患者入院时血钠水平与预后的关系，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为回顾性研究。选取山东第一医科大学附属省立医院2022 年12 月—2023 年2月收治的151例老年新型冠状病毒感染患者，其中男113 例、女38 例，年龄（77.07±8.30）岁。纳入标准：①年龄≥65 岁；②入院主要诊断为肺部感染、重症肺炎或新型冠状病毒感染，出院主要诊断为新型冠状病毒感染；③住院期间新型冠状病毒核酸检测或抗体阳性；④临床资料完整。排除标准：①因除呼吸道外其他部位感染导致脓毒血症；②既往因慢性呼吸道疾病反复多次住院；③恶性肿瘤终末期。本研究已获得医院伦理委员会批准通过。

1.2 老年新型冠状病毒感染患者预后影响因素收集和分析 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、营养风险、血清白蛋白水平、血钠水平、病情严重程度、糖尿病、治疗情况、预后等。营养风险评分：采用NRS2002 量表对所有患者进行营养风险筛查，以评分≥3 分为存在营养风险［11］。低蛋白血症判定：血清白蛋白低于35 mmol/L 为低蛋白血症。低钠血症判定：血钠值处于135～145 mmol/L 为血钠正常，低于135 mmol/L 为低钠血症。根据患者入院时血钠水平分为低钠血症和血钠正常者，比较两者生存情况。新型冠状病毒感染严重程度的划分：以国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》［12］为诊断标准，将151例患者的病情分为轻型、中型和重型。为便于研究，本文将患者分为重型和非重型（包括轻型和中型）。治疗情况包括强化氧疗和应用抗病毒药物。强化氧疗：以住院期间接受过的最高级别氧疗为准，从低至高将所有患者氧疗类型分为4 类，分别是低流量吸氧、高流量吸氧、高流量湿化氧疗和气管插管呼吸机辅助呼吸，为便于研究，本文中将后两者归为强化氧疗，其余为非强化氧疗。抗病毒药物包括奈玛特韦片/利托那韦等被认为对治疗COVID-19有效的抗病毒药物［13-15］。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料分析前用Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例（%）描述，两组率的比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析老年新型冠状病毒感染患者预后的影响因素。用Kaplan-Meier 进行生存分析，比较采用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低钠血症和血钠正常者生存分析比较 151例老年新型冠状病毒感染患者中，低钠血症56 例、血钠正常95 例。Kaplan-Meier 生存分析结果显示，两者随着住院时间延长，生存率呈下降趋势，且低钠血症者总体生存低于血钠正常者（P=0.006）。见图1。

图1 低钠血症和血钠正常者Kaplan-Meier生存分析图

2.2 老年新型冠状病毒感染患者预后影响因素的分析结果 单因素分析结果显示，年龄、营养风险评分、低蛋白血症、疾病严重程度、低钠血症和强化氧疗会影响老年新型冠状病毒感染患者预后（P均＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，重型、低钠血症、强化氧疗是预后影响因素（P均＜0.05）。见表1、2。

表1 不同临床特征老年新型冠状病毒感染患者预后比较

表2 老年新型冠状病毒感染患者预后影响因素的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

2022 年12 月—2023 年2 月，全国新型冠状病毒感染人数出现井喷式爆发［16-19］。老年人是新型冠状病毒感染的高危人群，和青中年人群相比，老年患者更容易出现低钠血症等电解质失衡的表现［3-4］。国外一项针对4 664 例新型冠状病毒感染患者的临床研究显示，人群总体低钠血症的发生率为20.52%［8］；另一项包括8项研究11 493例患者的荟萃分析认为，新型冠状病毒感染患者总体低钠血症的发生率为24%［4］；上述结果均低于本文统计的低钠血症发生率（37.09%）。这说明在老年新型冠状病毒感染患者中，发生低钠血症的概率可能高于普通人群。可能是由于老年新型冠状病毒感染患者在疾病进展过程中出现食欲下降、呕吐、厌食、腹泻等摄入不足症状而导致患者出现低容量性低钠血症。也有文献报道低钠血症可能是IL-6水平过高的结果，IL-6可能通过诱导抗利尿激素的释放而引起低钠血症［20］。

本文对风险因素的筛选主要依据两个方面，一是已被国内外文献报道认为有意义的指标，如性别、年龄、强化氧疗、糖尿病等［2，4，8］，二是凭借实际临床工作经验认为可能导致预后不良的因素。在单因素分析中，本研究逐一分析了性别、年龄、重型、营养风险评分、糖尿病、血钠异常等指标和不良预后的关系，最后筛选出包括血钠异常在内的可能因素，进行多因素logistic回归分析，结果显示重型、低钠血症和强化氧疗是影响老年新型冠状病毒感染患者预后的风险因素。需要说明的是，在多因素logistic回归中，剔除了营养风险评分。该评分为包含了年龄和疾病严重程度的综合评分，在多因素logistic回归中会造成严重的多重共线性，干扰分析结果的准确性，因此该指标仅进行单因素分析，表示营养风险评分较高与不良预后之间存在一定的相关关系。病情较重的重型患者一般的低流量吸氧不能满足机体需要而且入住监护病房进行高流量吸氧或者机械通气等强化氧疗的概率较高，预后也较差。有研究发现，血钠水平越低，脑组织肿胀越明显，可能引起神经损伤、癫痫甚至死亡，而快速地纠正这种状态可能会导致严重的细胞萎缩，出现脑桥中央髓鞘溶解等神经系统损伤［21］，因此，低钠血症者预后不良发生率可能较高，与本研究低钠血症是不良预后的独立风险因素结果一致。

本文共搜集了151 例住院新型冠状病毒感染患者，并非大样本研究，且住院患者相较普通患者来说病情相对较重，因此可能存在抽样误差。本研究仅纳入入院存在低钠血症的新型冠状病毒感染患者，对临床存在的高钠血症者［22-25］，因其发病率较低，可获得的病例数过少不满足统计需求，在此未做讨论。另外，关于老年新型冠状病毒病毒感染患者低钠血症的发生机制，还有待进一步研究。

综上所述，老年新型冠状病毒感染患者入院时存在低钠血症是不良预后的独立风险因素，这对老年新型冠状病毒感染患者的临床救治工作有积极的提示意义，是可参考的预后判断依据。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明朱彤：负责实施研究、收集数据及论文初稿撰写；姜曼：负责研究设计、数据分析、论文审阅及修改