微波消融联合超声造影在良性甲状腺结节治疗中的应用价值*

张 松,苗 蔚,杨振东,唐毅辉,张翠兰,普 磊

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院超声医学科,云南 蒙自 661100)

随着医疗技术发展,甲状腺结节(thyroid nodule,TN)检出率逐年增加[1]。TN是内分泌系统常见疾病。据报道[2,3,6],成人中TN触诊率为4%～8%,常规超声(ultrasound,US)检出率为20%～76%,良性结节(benign thyroid nodules,BTNS)居多,恶性结节(Malignant thyroid nodules,MTNS)占1%～5%,其女性发病率较男性高,且与年龄成正比,儿童期有颈部放疗史或碘缺乏地区生活史人群发病率更高。TN发病率虽高,但除部分MTNS和较大BTNS需治疗外,大部分TN仅需定期随诊。目前治疗TN的方法有传统外科手术、腔镜手术,但其缺点过于明显[4,5],因此,多数患者选择超声引导下微波消融(microwave ablation,MWA)治疗,其具有创伤小、定位精准、清除率高、复发率低、美观等优点[7],深受患者青睐。

本研究利用超声造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)纯血池显像特点,与MWA联合治疗BTNS,一方面,可精确定义消融灶范围及边缘情况[8],另一方面,可评价消融灶吸收情况。现回顾性分析40例BTNS病例资料,对消融灶体积变化等分析,以评价MWA联合CEUS对BTNS治疗的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年9月-2022年8月于云南省滇南中心医院(红河州第一人民医院)超声医学科接受MWA治疗的40例少数民族BTNS患者为研究对象,其中男性12例,女性28例,平均(44.95±10.32)岁;共49个结节,平均直径为(2.18±1.46)cm,术前病理诊断为BTNS(n=49个)。术前患者均签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

纳入标准:(1)术前US或甲状腺细针穿刺抽吸活检(fine needle aspiration biopsy,FNA)病检为BTNS且结节直径<5cm者;(2)自诉咽部不适感、影响美观者;(3)不接受或不耐受传统外科手术者;(4)过分担心结节恶变且拒绝观察者。

排除标准:(1)术前US诊断为可疑恶性且结节直径≥5cm者;(2)术前病检为MTNS者;(3)未签知情同意或不配合者;(4)颈部有放疗史或外科手术史者;(5)目标病灶对侧喉返神经受损者;(6)患糖尿病、严重高血压、凝血功能异常且合并严重心肺功能不全者。

1.3 仪器设备及药物

超声仪:某公司产GE LOGIQ E9,探头:ML6-15,频率6～15 MHz。微波仪:某公司产ECO-100AI型消融仪。活检针:一次性穿刺活检针(别名:多用途千叶针,规格:PA22/08,型号:22G×8cm)。消融针:一次性微波消融针(型号:ECO-100AI3,最大输出功率:40W,工作频率:2450 MHz,规格:16G×100mm,辐射尖端长度3.5mm)。造影剂:注射用六氟化硫微泡(SonoVue,剂量59 mg/支,某公司产)。

1.4 方法步骤

1.4.1 消融方法及过程

MWA术前:行US筛选入组者,后行FNA从入组者中筛选BTNS,详细告知患者手术方案并签署知情同意书。

MWA术中:患者取颈伸仰位,充分暴露颈部。开通静脉通道,由麻醉医师镇静后并持续心电监护手术全程。消融前行CEUS对目标结节灌注情况、范围及边缘进行观察;后常规消毒铺巾,行US选择穿刺点及入路,采用“液体隔离法”将甲状腺包膜与周围重要组织器官及“危险三角区”充分隔离;小尖刀开皮后将微波针沿穿刺入路植入目标结节深层远端(全程显示针尖),开启消融仪(功率设置为30～35W),按“由深至浅”的方式,采用“移动消融法”或“固定消融法”由“面”到“体”全方位消融;消融后行CEUS对消融区域进行评估,若消融区域有增强,则对残留区域行二次消融,直至消融区域完全无增强,术毕、退针。

MWA术后:行US对穿刺部位进行探查,并对穿刺部位按压30 min、冰敷4h,留观24 h,预防术后并发症,至无不适,方可出院并按时复查。

1.4.2 随访评价方法

消融术前及术后1、3、6个月行US检查,测量其三个径线并计算体积,统计并发症类型及数量。结节体积(V)=上下长径*左右横径*前后厚径*0.52;结节缩小率(volume reduction rate,VRR)=[(消融后体积-随访时体积)/消融后体积]*100%[9];并发症发生率=(术后发生并发症数/消融术病例总数)*100%。

1.5 因素影响分组评价

以术后1、3、6个月总样本统计分析,一方面,以总样本推断结节V、VRR是否具有统计学意义;另一方面,设置单因素条件,(1)根据囊实性比例分组,按囊实性比例将结节分为[10]:实质性结节组(实性成分≥80%)、囊实混合性结节组(实性成分<80%),分析消融后V、VRR是否具有统计学意义,(2)根据结节直径分组,肿块组(直径>3cm),结节组(直径≤3cm),分析结节大小是否存在统计学意义。

1.6 统计学分析

应用SPSS17.0 统计学软件行数据分析,计量资料为偏态分布的以中位数(四分位数间距)[M(P25～P75)]表示,采用随机区组设计资料的秩和检验及S-N-K法比较多重的方法;P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MWA术中

2.1.1 CEUS表现

MWA前CEUS表现见图1:动脉期均匀性高增强,静脉期及延迟期等或低增强结节占53.06%(26/49);实性部分动脉期均匀性高增强,静脉期及延迟期等或低增强,且造影全程始终有无增强区结节占32.65%(16/49);US显示低回声,CEUS显示内部存在隐匿性无增强区结节占14.29%(7/49)。

图1 甲状腺结节微波消融治疗前常规超声检查及超声造影表现

图2 甲状腺结节微波消融时注射隔离液及消融治疗时表现

MWA后CEUS表现见图3:首次消融后消融灶无增强占91.80%(45/49);首次消融后消融灶边缘动脉期不均匀性高增强,静脉期及延迟期等或低增强消融灶占8.20%(4/49)。

图3 甲状腺结节微波消融治疗后常规超声及超声造影表现

2.1.2 MWA治疗

MWA治疗时:所有患者均在超声引导下注入隔离液见图2A并精准植入消融针行MWA见图2B,采用“移动消融法”占75.51%(37/49)、“固定消融法”占24.49%(12/49);首次完全消融率为91.80%(45/49),二次完全消融率为100.00%(4/4)见图2C。

MWA治疗后:术中均未出现并发症;术后消融区域轻微血肿1例,并发症发生率2.5%(1/40),按压治疗1周后血肿消失。

2.2 随访情况

2.2.1 消融灶随访结果对比

本研究对49个结节术后1、3、6个月复查US,发现消融灶体积呈持续性缩小,其中术后3、6月均出现消融灶完全消失情况;采用随机区组设计资料的秩和检验和随机区组设计资料的S-N-K法比较多重方法同时对术后1、3、6个月随访数据统计分析,发现消融前BTNS 与消融后消融灶V、VRR进行比较,均无统计学意义,见表1,术后1、3、6个月消融灶的V、VRR两两比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2,且消融灶的VRR分别为0.09(0.35,0.46)、0.35(0.71,0.21)、0.77(0.89,0.45),见表3。

表1 甲状腺结节微波消融治疗术前、术后个月复查病灶体积两两比较(S-N-K)

表2 甲状腺结节微波消融治疗术后疗效随访

表3 甲状腺结节微波消融治疗术后不同时期随访结果对比

2.2.2 单因素统计分析结果

术后1、3、6个月随访,根据单因素(病灶大小)统计分析,发现术前直径>3cm的BTNS消融后消融灶VRR高于直径≤3cm的BTNS(P<0.05),且术后6月消融灶VRR最高,为0.807(0.903,0.583),见表4;根据单因素(病灶性质)统计分析,发现术前囊实混合性BTNS消融后VRR高于实性BTNS(P<0.05),且术后6月消融灶VRR最高,为0.889(0.945,0.779),见表5。

表4 甲状腺结节微波消融治疗术后不同大小病灶在不同时期体积缩小率对比

表5 甲状腺结节微波消融治疗术后不同性质病灶在不同时期体积缩小率对比

3 讨论

MWA是目前应用最广泛的治疗甲状腺结节的微创新技术,其原理是以微波针为媒介,在磁场作用下产热,通过产生的热效能对病变部位高温损坏,引起组织内血管被热破坏,从而导致病变区域蛋白质发生不可逆凝固性坏死,同时有效刺激机体免疫系统,多方面杀伤肿瘤细胞,最终使病灶体积缩小[11,12],其优点是消融过程功率恒定、过程安全,较适用于体积较大的实性病灶或囊实性混合性病灶[13,14],但仅采用US在术前、术中及术后应用,对结节的性质判定、内部回声和消融区域消融完全度评估难度较大(消融过程中产生“气化效应”)。因此,本研究融入部分新技术进行辅助治疗。

FNA是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法[2],其准确率为82.0%、特异度为90.0%[15]。术前应用FNA筛查出BTNS,经病理结果证实为BTNS(49/49),均可行MWA治疗。CEUS是一种纯血池造影显像,能敏感地、特异地显示组织内微循环血流灌注情况[8],其诊断敏感性、特异性分别为83.2%、82.6%[16]。CEUS在消融术前、术中、术后的应用具有重要价值,术前应用CEUS可对结节性质、边界、范围等进行全面评估,弥补了US对于微循环血流灌注显示敏感性较低的不足,术中应用CEUS能对消融区域进行疗效评估及精准定位,保障消融治疗的完全性和成功率,完全消融保证甲状腺结节MWA治疗效果及避免复发[17],与施帅楠等[18]研究结论相一致,术后应用CEUS有助于明确消融区域复发及消融不完全的可能性。经统计分析发现,MWA联合CEUS对BTNS 的一次完全消融率约为91.80%(45/49),二次植入微波针且完全消融率约为100.00%(4/4)。

据回顾分析,40例患者消融治疗后1、3、6个月随访,消融灶V、VRR与消融前BTNS 体积进行对比分析发现,从总体样本数据分析显示,由于MWA采用扩大消融的方式,因此消融灶V、VRR与消融前BTNS 体积对比均无统计学意义,而消融后1、3、6个月定期随访,发现消融灶的V、VRR均存在统计学意义,V均呈持续性缩小趋势,VRR均呈持续性增高趋势,以6个月随访时消融灶体积缩小最为明显;从单因素影响数据分析显示:(1)虽然部分囊实混合性结节在消融过程中吸收热量较多、使用功率较高、耗时稍长,但术后随访6个月时囊实混合性结节V、VRR变化明显优于实性结节;(2)术前直径>3cm的结节消融后V缩小越明显、VRR越高;结合术前结节性质及直径进行多因素联合分析发现,术前直径>3cm的结节消融后消融灶V缩小明显、VRR较高。本研究在临床治疗中1例患者出现轻微血肿并发症,后采用压迫及热敷的方式对其进行治疗,血肿得到有效吸收,原因是退针时未执行边消融边退针的原则。

综上所述,虽然本研究存在样本量较小、研究数据相对单一等问题,但MWA联合CEUS对BTNS的治疗具有广阔的临床应用前景及推广价值,笔者将长期进行相关技术的推广研究,并坚持随访该批患者更多的诊疗数据,以完善该研究的相关问题,同时筛选出更多具有消融适应证的患者,进行有把握的消融治疗,进一步提高和创新该项技术,为边疆少数民族聚居地患者提供更优质的医疗服务。