老年人内在能力现状及影响因素的研究进展

李 强 曹梅娟

我国老年人口2020年末突破2.6亿,人均预期寿命提高至77.9岁,人口老龄化已成为我国显著的社会特征[1]。虽然人均预期寿命有所提高,但健康寿命的改善速度未能匹配寿命增长速度,导致延长的生命中更多是不健康寿命[2]。在以疾病为导向转向以功能和生命过程为导向的健康老龄化策略的背景下,打破传统疾病诊疗模式转而维持与恢复老年人的功能状态成为当前老年医学研究热点。世界卫生组织(WHO)提出内在能力的概念,其定义为一个人可以利用所有身体和心理能力的总和[3]。证据表明,内在能力损伤早于年龄相关疾病或症状的出现,是未来生活中后续护理依赖和不良健康事件的有效预测因子[4]。本文对老年人内在能力现状及影响因素研究进展进行综述,以促进健康老龄化的进一步发展。

1 内在能力的内涵及发展

1.1 内在能力的提出

2015年WHO在《关于老龄化与健康的全球报告》中阐述了健康老龄化的新愿景,报告将健康老龄化定义为:发展和维持老年人健康生活所需的功能发挥的过程[3],功能发挥是指人们能够按照自身偏好和观念来行动和生活的健康相关属性,其核心取决于个体的内在能力、相关环境特征及它们之间的相互作用。WHO认为,社会各个层面的行动对于促进健康老龄化至关重要,但重新调整卫生系统以建立和维持成年人在生命后半期的内在能力已被确定为当务之急[5]。

1.2 内在能力的内涵

既往对老年人健康的研究更多是关注于衰老的易损性及能力的丧失等负性因素。如对衰弱的研究,虽然促进了以人为中心的护理计划的发展,助力制定针对性的护理健康策略,以减缓或阻止机体功能丧失,但因聚焦于老年人的缺陷,被描述为与健康相关的消极属性,赋予了老年人更多的与年龄相关的个人疾病耻辱感。在新的健康老龄化模式下,我们必须摒弃使用实际年龄或疾病为切入点,以一个变革性的框架来考虑老年人的健康状况,肯定老年人功能和价值实现等积极属性,WHO为此提出内在能力的新概念。Cesari等[6]以《国际功能、残疾和健康分类》框架为基础,结合现有证据,确定了五个内在能力维度(运动、活力、认知、心理和感觉)作为控制和维持老年人内在能力的关键;Beard等[7]在老龄化纵向研究中评估步行速度、握力、用力呼气容积、生物标志物、感觉、心理、认知功能和睡眠等与工具性日常活动能力及日常活动能力之间的关系,发现由心理、感觉、认知、活力和运动组成的多维度模型,可以准确有效评价老年人的功能能力;WHO在进行专家会议、文献综述和实证试验研究后[8]提出,认知、运动、感觉、心理和活力可作为构成内在能力的五个维度。目前,对内在能力内涵的实证分析及其可能结构的清晰理解仍然不足,需在更多的实证研究下探索与完善。

1.3 内在能力作为新测评指标的发展

2017年和2019年,WHO相继发布了老年人整合照护(ICOPE)手册:《社区采取干预措施处理老年人内在能力下降问题指南》[9]和《初级保健中以人为本的评估和路径指南》[10]。指南为卫生和保健工作者提出了13项基于证据的维持和改善内在能力建议,推荐成熟的量表或问卷作为测量内在能力各维度水平的工具。通过ICOPE筛查检测可能由内在能力下降而造成不良健康结局的老年人,再经由社区层面的健康和社会关怀干预,可改善或维持支持健康老龄化的内在能力和功能能力,降低不良健康结局发生的风险。2019年,Ma等[11]将ICOPE筛查在我国老年人群中进行应用验证,证实是检测中国样本内在能力水平的可靠工具,有望大规模使用。

2 内在能力的流行病学研究

2.1 横断面研究

目前,由于缺乏统一性与可操作性的内在能力评价指标体系与最佳内在能力的关键界值,导致内在能力研究在工具的选择、指标的判定及内在能力水平上存在较大的差别。Chew等[12]研究发现,老年人内在能力在认知、心理、运动和活力维度的损伤率分别为25%、14%、33% 和 30%;Leung等[13]对304名≥60岁老年人的研究显示,内在能力损伤率为72.7%;在INSPIRE ICOPE-CARE项目中的755名≥60岁老年患者中[14],92.6%的个体至少有一种内在能力损伤;Gutiérrez-Robledo等[15]应用全球老龄化与成人健康研究(SAGE)数据描述墨西哥老年人的内在能力水平,在12459名≥50岁老年人中,87.8% 的个体出现内在能力损伤;王海妍等[16]采用ICOPE工具对北京236 名≥60岁社区老年人进行调查,结果显示内在能力较好的占55.9%;Ma等[17]基于中国老年综合评估研究数据的二次分析表明,5823名≥60岁社区老年人的内在能力损伤率为39.9%。通过对内在能力的研究,发现不同地区老年人的内在能力水平存在一定差距。

2.2 纵向研究

国内外对内在能力的纵向研究集中于对内在能力与不良健康结局间关系以及对内在能力损伤模式、变化轨迹和功能状态的研究,为实现透过生命历程的视角纵向观察个人的内在能力,并在关键节点采取针对性干预措施提供了参考基础。Pages等[18]通过对693名≥70岁老年患者的动态评估去探索医疗保健成本与内在能力间的关系,发现感觉、运动和心理维度的损伤与高额医疗保健成本显著相关(OR=1.48、1.27、1.28);Locquet等[19]在探究内在能力与死亡风险间关系的研究中,通过5年队列观察,证明较好的活动和心理能力与低死亡风险显著相关(HR=0.45、0.56);Yu等[20]在利用潜在类别分析756名≥60岁老年人内在能力时,发现了三种内在能力损伤模式;Salinas-Rodríguez等[21]利用生长混合模型对2735名≥50岁老年人内在能力进行纵向研究,最终确定了急剧下降的低基线轨迹、略微下降的中等基线轨迹及适度增加的高基线轨迹三种内在能力变化轨迹。

3 内在能力的影响因素

3.1 社会人口学因素

年龄和文化程度是影响内在能力的重要因素,国内外多项研究表明,内在能力损伤率随年龄的增长而增加,低文化水平人群更容易发生内在能力损伤。墨西哥学者对以往数据的二次分析发现[16],不同内在能力水平老年人的年龄、受教育年限存在差异;Beard等[7]对社区老年人研究显示,相对于其他人群,不存在内在能力损伤的老年人年龄更小、文化程度更高;Lu等[22]在香港开展的内在能力流行病学研究显示,随着时间的推移,老年人的内在能力逐渐下降且文化程度较低的老年人内在能力下降的幅度更快。多数研究表明,不同内在能力水平的人群在性别上存在差异,女性内在能力损伤率高于男性。Gutiérrez-Robledo等[23]研究显示,在相同年龄段的老年人中,女性内在能力评分较低的几率比男性高72%,差异有统计学意义;中国老年综合评估研究[17]和中国台湾老龄化纵向研究[24]的数据也表明,女性内在能力损伤率较男性高;此外,Yeung等[25]研究显示,男性比女性更容易观察饮食模式与内在能力间的相关性。Zhao等[26]在对社区老年人的调查中发现,未婚/丧偶的老年人更容易出现内在能力的损伤;但研究发现不同内在能力水平的人群在婚姻状况方面的差异无统计学意义[13];此外,种族、居住地、经济状况也是健康状况中很重要的因素,但较少研究报道对内在能力的影响。研究指出[23],社会经济条件水平与内在能力呈显著正相关;基于六个国家老年人握力的研究显示[27],平均握力存在巨大的跨国差异,印度和墨西哥老年人的握力远低于中国、加纳、俄罗斯和南非。握力作为内在能力重要的预测因子且作为各维度相互关联的重要标志,较弱的握力反映了较差的内在能力,并导致老年人功能能力的下降[28]。

3.2 躯体健康因素

老年人身体机能减退,慢性病、握力、生物标志物的出现均可对内在能力产生影响。Leung等[13]研究发现,内在能力损伤的人群更有可能出现日常生活能力缺陷,且更易合并高血压;Ramírez-Vélez等[29]调查发现,握力是老年人内在能力、功能能力和死亡率下降的有力预测指标,具有最佳握力的老年人具有更好的内在能力;英国老龄化纵向研究[7]表明,患有慢性病老年人的内在能力显著降低,且不同慢性病对内在能力的影响不同,其中痴呆症的影响最大。生物标志物作为正常生物学过程、致病过程或对治疗干预的药理反应指标,相对于其他外部因素,对内在能力的影响更为直接且更早、更客观地识别内在能力损伤的高危人群。Lin等[30]通过对老年人的血清同型半胱氨酸(Hcy)含量与内在能力间的研究,发现内在能力随着Hcy的升高而降低;台湾社会环境和衰老生物标志物研究[24]数据表明,高白细胞介素-6、高E-选择素、低血清白蛋白和低叶酸与内在能力显著负相关;此外,长寿和健康老龄化研究[23]发现,随着异常生物标志物种类的增加,老年人的内在能力逐渐恶化。

3.3 心理社会因素

孤独感和社会脆弱严重影响老年人内在能力水平及生活质量。一项横断面研究发现[13],自我感觉孤独和社交活动较少的老年人具有显著降低的内在能力;一项纵向调查结果显示[31],社会脆弱与内在能力紧密相关,特别是对于认知、心理和活力维度,且男性的内在能力较女性更容易受到社交脆弱的影响;Stephens等[32]研究表明,适老化设计的居住环境和年龄友好的社区氛围,为老年人的出行、锻炼、社会参与等创造了便利条件,对内在能力的活动、认知能力等有促进作用。

3.4 饮食模式

饮食模式与健康结果之间的关联已被广泛探索,但尚未展开针对营养流行病学与内在能力间的研究。一项针对666名≥60岁老年人饮食模式与内在能力轨迹之间的研究显示[33],水果、蔬菜和富含蛋白质的饮食模式与内在能力评分呈正相关,糖和脂肪饮食模式与内在能力呈负相关。在富含蛋白质的饮食模式中,动物蛋白摄入量的百分比与内在能力呈显著正相关;一项针对3730名≥65岁老年人饮食模式与内在能力关联的横断面调查发现[25],男性内在能力与冲绳饮食及肉和鱼饮食模式呈正相关,而未观察到饮食模式与女性内在能力间的相关性。因此,在改善饮食和内在能力的策略时应考虑性别差异,识别和促进老年人的健康饮食模式。

4 思考与展望

4.1 多领域的内在能力研究视角有待拓展

目前,对国内外内在能力的研究尚未成熟,国外研究主要关注内在能力的流行病学特征及对不良健康结局的影响,缺乏对内在能力损伤病因及病理生理机制的研究,也未对五维内在能力间的动态相互作用及最佳内在能力的关键界值达成共识。国内对内在能力研究主要是基于先前的大型研究数据的二次分析和对部分地区老年人的研究分析,数据时效性和普适性存在一定的局限,尚缺乏广泛及不同地区的相关研究的开展,丰富和完善该领域的研究显得尤为迫切。今后需要在开展针对内在能力的大型流行病学研究基础上,探索内在能力损伤的根本机制与病理生理基础,了解老年人内在能力水平及其照护需求,深化内在能力领域的探索研究以制定合理的个体化内在能力干预护理措施。将内在能力的概念纳入社区和医院环境中作为常规健康评估的一部分,为实现健康老龄化,提供更加积极的策略。

4.2 标准化的内在能力测量工具有待开发

掌握内在能力的评价指标及评价方法,构建内在能力评价指标体系是实现对内在能力动态变化掌控的基础。尽管早期研究内在能力概念构建的健康老龄化框架有一定指导性,但对于已有的用于测量单一维度的评估工具如何计算分数以得出具有代表性的内在能力综合指数,人们缺乏共识。Koivunen等[34]研究表明,内在能力各维度范畴并非孤立存在,而是相互作用和相互影响,特定维度的权重需从基于证据和概念的综合共识中获得。今后,内在能力的标准化测量工具和各维度的权重系数尚待进一步研究,需要进一步验证内在能力概念,建立标准的内在能力量化程序,可采用患者自我报告、基于性能的测试和生物标志物结合的方式开展内在能力流行病学、护理学、临床医学等多领域的研究。

4.3 充分发挥内在能力干预在健康管理中的作用

内在能力这一概念尚处于发展中,国内外对于内在能力的干预性研究较少,但以改善老年人内在能力为指导的健康干预措施在提高老年人健康状况方面已取得了良好的效果。因此,将维持与提高老年人内在能力[35-36]作为健康管理的新方案,将特定时间点疾病诊断转移到监测个体生命过程中内在能力的轨迹,基于细化测量和定期监测在出现不良健康结果及功能衰退前及时发现内在能力损伤,并进行早期个体化干预,以延缓甚至逆转发生功能下降和照护依赖的进程。内在能力的研究为老年人健康管理提供了新思路与新理念,是实现“十四五”国家老龄事业发展提出的积极应对人口老龄化、实现健康老龄化的关键。