皮肤针叩刺联合局部注射氨甲环酸治疗黄褐斑临床观察

李 震 王俊华

（南京中医药大学江阴附属医院医疗美容科，江苏 江阴 214400）

黄褐斑是发生在面部的一种肤色改变性皮肤病，属中医学“黧黑斑”范畴，男女都可出现，其中以中年女性为多，由多种原因导致。以两侧颧弓部有黄褐色或沉褐色沉着斑为主要临床表现，与遗传、内分泌失调、紫外线照射关系密切，一般呈对称性布散，双侧脸颊部、双颧部多见，常累及额部、眼眶周围等处，形态不规则，面积大小不定，边界尚清，春夏季加重，秋冬季减轻，日晒、月经期、怀孕后色泽加深，病程发展缓慢，患者平时通常无自觉症状，缠绵难治，易反复发作，范围易扩大［1］。临床常以口服药物、外涂激素类药膏或光电治疗为主要手段，但现有药物治疗效果不够理想，治疗时间长，激光后皮损部位易出现反黑不易淡化，甚至遗留色素沉着。近年来南京中医药大学江阴附属医院医疗美容科深入挖掘中医学传统文化，将中医理论与现代医学技术相结合，在皮肤针叩刺的基础上结合局部注射氨甲环酸治疗黄褐斑，取得了不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年8月—2022年8月在南京中医药大学江阴附属医院医疗美容科门诊治疗的68例女性黄褐斑患者作为本次观察对象。依据病程长短、病损范围及皮损程度将患者均分为2组，各34例。单纯治疗组仅采用皮肤针叩刺治疗，按照中医辨证分型，其中肝郁型患者15例、脾湿型患者10例、肾虚型患者有9例。联合治疗组施以皮肤针叩刺联合局部注射氨甲环酸治疗，按照中医辨证分型，其中肝郁型患者12例、脾湿型患者12例、肾虚型患者10 例。所有患者年龄26～51 岁；病程最短为8 个月余，最长为4.5年，平均病程为2.5年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床分型依据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年制定的《黄褐斑的临床诊断及疗效标准（2003 年修订稿）》［2］，按皮损部位分为4 型：（1）蝶形型：皮损主要分布在两侧脸颊部，呈蝶形对称分布；（2）面上部型：皮损主要分布在前额、颞部、鼻部及颊部；（3）面下部型：皮损主要分布在颊下部、口周；（4）泛发型：皮损泛发在面部大部分区域。依据临床表现中医辨证分型［3］分为3型：（1）肝郁型：以已婚妇女多见，少部分见于患有肝病的男性，皮损多为浅褐色或深褐色斑片，大小不定，呈地图状或蝴蝶状，主要分布在两颧、目周，伴有胁胀胸痞，烦躁易怒，纳谷不香，女子月经不调或月经前斑色加深，乳房作胀或疼痛，舌淡苔薄白，脉弦滑；（2）脾湿型：鼻翼、前额、口周可见灰暗、灰黑或淡褐色斑片，伴有气短乏力、神疲纳少，脘腹胀闷或带下清稀，或有痰饮内停，舌质淡红微胖，苔薄黄微腻，脉濡细；（3）肾虚型：以鼻为中心，对称分布于颜面两侧，皮损为灰黑色或灰暗色，如蒙灰尘，清洗不去，伴有形寒肢冷，腰膝酸软无力，五心烦热，夜尿频数，男子遗精，女子月经不调，舌淡苔少，脉沉细数。

1.3 诊断标准中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的临床诊断及疗效标准（2003年修订稿）》［2］：（1）面部色素斑片呈淡褐色或深褐色、界限清楚，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑；（2）无明显自觉症状；（3）病情具有一定的季节性，常夏重冬轻；（4）女性多发，主要发生在青春期后；（5）排除其他疾病（如颧部褐青斑、Riehl黑变病及色素光化性扁平苔藓等）引起的色素沉着。

1.4 排除标准心脑血管病；糖尿病；对氨甲环酸过敏；怀孕、月经期；面部皮肤有结节脓包破溃创面及不适用本法的皮肤病患者。

1.5 治疗方法操作前先让患者清洁面部皮肤，采取舒适体位（一般以仰卧位为主），术前可以对患者的痛阈进行一次系统评估，根据痛阈评估结果进行分析，对于痛阈高、耐受性好的患者可直接治疗；对于痛阈低、疼痛耐受性差的患者可先予局麻药复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466）外敷60 min左右，以达到减轻局部皮肤疼痛的目的，接着用苯扎氯铵液（广东洛斯特制药有限公司，国药准字H20063993）消毒施术部位（一般不用碘伏消毒，因涂抹碘伏后表面皮肤会遗留黄色），消毒时于皮损中央部向外侧顺时针操作，共3 遍，然后手持皮肤针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162200969，型号：单头）对面部施术区进行叩刺治疗，开始时手法宜轻柔并逐渐增加叩刺力度，从皮损中央部开始顺时针向边缘逐步叩刺，再从边缘部位逆时针向中央部位进行操作为一遍，一般治疗5～6 遍，以皮肤表面出现泛红，肉眼见有轻微出血点为标准。根据中医辨证分型［3］，肝郁型可配合选取肝俞、太冲、阳陵泉、期门等穴，脾湿型可选取脾俞、阴陵泉、三阴交、地机、血海等穴，肾虚型可选取肾俞、关元、气海、足三里、太溪等穴，用皮肤针在各穴位表面进行扣刺操作。联合治疗组在此治疗基础上配合皮损部注射氨甲环酸注射液（湖南赛隆药业长沙有限公司，国药准字H20227024），治疗时用1 mL 皮试针（江苏康友医用器械有限公司，国械注准20173150011）抽取1 mL氨甲环酸注射液，换上32G 针头，倾斜针体，使针体与皮肤呈15°角斜刺入皮肤，刺入深度以针尖完全没入皮肤即可，对皮损部位进行皮内注射，注射量以局部皮肤微微隆起出现小丘疹为度，每个注射点间隔0.5～1 cm再注射第2 针，直至注射完整个治疗范围。完成注射后可予创福康胶原贴敷料（广州创尔生物技术股份有限公司，国械注准20163141290）覆盖于面部，外加冰袋冷敷对症处理，可减轻局部泛红、出血、肿胀等皮损反应。术后24 h 不能碰水，忌用手按摩治疗区域，1 周内禁用化妆品，特别要注意防晒，饮食宜清淡有营养，保持心情愉悦，按时作息，适当加强运动，每天可配合医用面膜外敷，不但可以加强补水还可以加速色素淡化，一般术后第16天进行下一次治疗，3次为1个疗程，3个疗程后进行疗效分析。

1.6 疗效标准按术前术后皮损面积和色沉程度进行判断［2］。基本愈合：皮损范围较前明显缩小，缩小范围＞90%，色沉明显著减退，基本与正常肤色相似。显效：皮损范围较术前缩小60%～90%，色沉明显变淡。有效：皮损范围较术前缩小30%～59%，色沉变淡。无效：皮损范围较术前缩小＜30%，色斑肉眼视无明显变化。总有效率=（基本愈合+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法以SPSS 17.0 统计软件系统对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组治疗后均未出现皮下瘀紫、表皮破溃感染等现象。联合治疗组总有效率94.1%（32/34）高于单纯治疗组的70.6%（24/34），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组黄褐斑患者疗效比较 [例（%）]

3 讨论

黄褐斑首见于《素问·至真要大论》：“燥淫所胜，民病……面尘，身无膏泽”，即面部晦暗无光泽，就好像蒙上了一层尘垢。“面尘”是最早时的称谓，自汉代以来的中医专著很少再用此名，后又相继出现了“面䵟疱”“黧黑斑”“肝斑”等，西医称其为黄褐斑，是以面部皮肤色素沉着性改变为特征的一种疾病，病程缠绵难治，病因病机复杂。《灵枢·经脉》云：“血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者”，宋《太平圣惠方》称“面䵟黯”，如“夫面䵟黯者，由脏腑有痰饮，或皮肤受风邪致令气血不调，则生黑”，古亦云“有瘀必有斑，无瘀不成斑”，均表明面部色斑的发生与气血运行不畅有关。而《素问·皮部论》又曰：“凡十二经络者，皮之部也，是故百病之始生也，必生于皮毛”，《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节”，说明脏腑与皮部是通过十二经脉相互联系的，皮部既是十二经脉之气聚散的地方也是脏腑功能在体表的反射区，各个脏器功能都可以通过十二经络的传导在相应的皮部显现出来。黄褐斑的发生与肝脾肾的功能有密切联系，凡情志失调，肝郁气滞，暴怒伤肝，思虑伤脾，惊恐伤肾，皆可使气机紊乱，气血逆悖，不能上荣于面，则生褐斑；凡饮食不节，劳倦过度，偏嗜五味，使中土传输失职，或土虚不能制水，水气上泛，气血不能濡煦，则生褐斑；凡肾虚水亏，水亏则不能制火，虚火上炎，血弱不能华肉，颜面不能荣润而酿成褐斑［3］。以上病因病机说明肝郁气滞、脾气虚弱、肾水亏虚均可打破人体的阴阳平衡，使气血生化乏力，以致气血亏虚，运行乏力，瘀阻经络，气血不能上承，面部失去滋润濡养则出现色斑，其基本病理为血瘀，病位在皮部，故治疗当以调理阴阳，平衡脏腑功能，活血祛瘀通络为主［4］。皮肤针又称为梅花针，它最早起源于民间，应用于民间，是后来历代医家在九针“镵针”的基础上经过不断研究、改进，发展起来的一种针具。叩刺疗法是中医学针灸技术中的一种针刺手法，是多针浅刺仅及皮肤不伤肌肉的一种针刺手法，是具有舒筋通络、调节脏腑、扶正祛邪、防病治病、强身健体作用的一种外治方法，古代称为“毛刺”“扬刺”。《灵枢·官针》曰：“毛刺者，刺浮痹皮肤也”，古代主要应用于各种痛症，随着时代的变迁，梅花针的应用领域越来越广泛，适应证也越来越多，在对一些皮肤损容性疾病的治疗中也取得了较好效果。在本案中笔者运用皮肤针叩刺面部皮损处可以疏通面部的经络血管，促进血运，使面部肌肤得到滋润濡养。根据经络传导理论“皮-络-经-腑-脏”学说，皮部与经络脏腑联系密切，在皮部予以一定的刺激，针感随着刺激驱动可以通过经络的传导循行到达相应的脏腑，促进各脏腑功能的协调，达到阴平阳秘［5］，各脏腑功能平衡，特别是肝脾肾功能平衡，肝气调达、脾气健旺、肾气旺盛则气血生化有源，气血旺盛，经脉畅，血运有力，易上荣于面，面部肌肤得到营养，则肌肤有光泽、褐斑消退。根据中医辨证分型，肝郁型黄褐斑可配合选用肝俞、太冲、阳陵泉、期门等穴予以叩刺。肝俞是肝的背俞穴，肝藏血，主疏泄，太冲是肝经的原穴，二穴相辅可加强其疏肝解郁理气活血之功；期门属于肝经募穴，叩刺期门穴可以维持身体气机正常运行畅通；足少阳胆经的下合穴阳陵泉，具有疏泄肝胆、清利解郁的作用。诸穴配伍可达到疏肝理气，活血退斑的作用。脾湿型黄褐斑可选取脾俞、三阴交、血海、阴陵泉、地机等穴。脾为后天之本，脾虚则湿胜，脾俞穴是脾经之气积聚于后背部的穴位，刺激脾俞穴可激发其健脾利湿、理气和中的功效；三阴交具有健脾和胃、调补肝脾、舒筋活血的作用；血海是脾经所化血液聚集之地，具有促生新血、引血归经之功；脾经合穴阴陵泉可治疗水不运化的水湿内停病证，地机是脾经郄穴，为脾土物质的重要运输代谢的地方，二穴合用共奏健脾渗湿理气、益肾调经活血之效。诸穴相伍可加强扶脾化湿，活血悦色的作用。肾虚型黄褐斑可选取肾俞、关元、气海、足三里、太溪等穴加以刺激。肾经背俞穴肾俞是肾气聚积在背部的一个反应点，有补益肾脏阳气的功效；足三阴经与冲任二脉的交会穴关元是身体重要的养生保健穴位，气海位于任脉，是人体元气汇聚之处，具有强壮补虚的作用，强身健体第一穴足三里具有补虚通络、调理脾胃的功效，三者相伍可增强其补肾培元，温阳益气的作用；太溪是肾经经水传输的地方，为肾经原穴，有滋阴益肾壮阳的功效。诸穴配合使用具有温阳益肾，化斑退斑的作用。皮肤针叩刺是外治法的一种，具有中医的特色，局部注射氨甲环酸又具有西医的优点，二者结合是一种中西医相互补的治疗方法，既发挥了中医的优势又发挥了西医的特长。皮肤针叩刺病损皮肤，使局部皮肤充血，刺激局部真皮层的修复能力，使肌肤活力因子增加，肌肤变得更加细嫩有光泽，同时可以将局部产生的各种刺激信号通过神经传导系统传导至神经中枢系统，神经中枢系统收到信号后进行重新整合分配，再把产生的新信号经过神经纤维传导至各个靶组织，以激发自我代谢功能，促进皮下胶原纤维和胶原蛋白的增生，以达到消斑的目的。氨甲环酸是一种抑制纤溶系统的药物，主要用于纤溶亢进所致的出血性疾病，在临床应用中发现有淡化色素斑片沉着的作用，进一步研究发现氨甲环酸的化学成分可以与酪氨酸相互竞争，促进皮肤中的黑色素溶解，并通过人体代谢系统排出，达到淡斑消斑的作用［6］。局部注射氨甲环酸能使药物直达皮损部位的皮下组织层，其药物有效成分被充分吸收，能够最大限度地减少黑色素的产生，加速色素细胞的代谢，起到消斑美白的作用。

通过对比，发现2 组治疗方法对黄褐斑均有不同的效果，且皮肤表面不留瘢痕，但皮肤针叩刺结合局部注射氨甲环酸疗效更佳，优于单纯皮肤针叩刺，该方法简单、安全性高，适合临床应用。