COC 致上矢状窦静脉血栓形成1 例

2024-01-24 04:15孙洪娜赵淑萍
菏泽医学专科学校学报 2023年4期
关键词:达英国药准字贫血

孙洪娜 ,魏 伟 ,赵淑萍*

(1 青岛大学 山东 青岛 266000;2 菏泽医学专科学校 山东 菏泽 274000)

患者,女,19 岁,农民,未婚,既往体健。体质指数(BMI):21 kg/m2。2022 年4 月7 日因“不规则阴道流血半个月”来院就诊。主诉:15 岁月经初潮,平素月经周期20~30 天,月经期7~10 天,量中等,无痛经。查体:贫血貌,余无特殊。妇科检查:外阴(-)。肛腹诊示(-)。辅助检查:血常规:HB 68 g/L ↓,HCT 0.263 ↓,PLT 458×109/L ↑。性激素6 项+甲功:(-);B 超示:子宫及双侧附件未见明显异常。门诊诊断:(1)排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)。(2)失血性贫血。排除药物治疗禁忌后,予补充铁剂,达英-35 1 片口服,每隔8 小时1 次,血止后减量至维持,1 片/次 ,1 次/天,口服。患者服用达英-35 的第17 天出现头晕、乏力及右侧肢体麻木不适。于2022 年4 月26 日入院诊治:血常规:HB 74g/L ↓,HCT 0.26 ↓,PLT 391×109/L ↑;凝血五项:FIB 4.21g/L ↑,D-二聚体1.10 μg/mL ↑;心电图:(-);B 超:双下肢深静脉及双侧髂静脉未见明显异常。入院诊断:(1)AUB-O。(2)失血性贫血。治疗方案:停服达英-35,2022 年4 月27 日给予输注RH 阳性B型去白悬浮红细胞4U 纠正贫血,输血过程顺利,2022 年4 月28 日复查血常规:HB 96g/L ↓,HCT 0.31 ↓,PLT 367×109/L ↑。予低分子肝素钙(赛博利,深圳赛保尔生物药液有限公司,国药准字H20060190 规格:5000AXa)5000AXa,皮下注射,1 次/天,预防血栓形成。患者好转出院。出院1 天后患者再次出现右侧肢体麻木无力及头痛不适,表现为双侧颞部及顶部搏动样疼痛,伴恶心、无呕吐,右侧肢体麻木无力,右手持物不稳且站立不稳,呈发作性,共发作2 次,每次持续约10 分钟。于2022 年5 月1 日以“上矢状窦血栓形成?”再次入院诊治。相关辅助检查:颅脑MRI+MRA:(1)脑实质MRI 平扫未见明显异常,建议结合临床。(2)上矢状窦局部充盈欠佳,其内血流信号欠均,建议结合临床并随诊。血液分析:HB 89g/L ↓,HCT 0.29 ↓,PLT 283×109/L;凝血五项:FIB 4.3g/L ↑,D-二聚体1.02 μg/mL ↑;血生化(-)。诊断:(1)颅内上矢状窦静脉血栓形成。(2)AUB-O。(3)失血性贫血。治疗方案:溶栓、抗凝、改善循环。主要用药情况:注射用磷酸川芎嗪(苏州二叶制药有限公司,国药准字H20050745 规格:100 mg/支)100 mg,静滴,1 次/天,抗血小板聚集,扩张小血管,改善微循环,活血化瘀;达肝素钠(万脉宁,河北常山生化药业股份有限公司,规格:5000 IU/支)5000 IU,皮下注射,1 次/天,抗凝、抗血栓;利伐沙班片(深圳信立泰药业股份有限公司,国药准字:H20213211,规格:10 mg/片)10 mg,口服,1 次/天,抗凝,抗血栓,同时预防新的血栓形成;瑞舒伐他汀钙片(浙江海正药液股份有限公司,国药准字:H20143110 规格:10 mg/片)10 mg,口服,每晚睡前一次,预防脑梗塞进一步发展。次日患者病情好转,肢体麻木及头痛症状完全消失,无不适。院外继续服用利伐沙班20 mg 口服,1 次/天。遵医嘱定期复。出院后1 个月、3 个月、6 个月随访3 次,末次复查颅脑MRI+MRA:(1)脑实质MRI 平扫未见明显异常。(2)上矢状窦充盈可,其内血流信号均匀。凝血指标均正常。患者恢复良好。

讨论

异常子宫出血(AUB),是指源于子宫的异常出血,与正常月经的4 要素(规律性、频率性、经期长度及出血量)不同。我国指南将AUB 限定于生育期非妊娠妇女,排除与产褥及妊娠有关的出血,也将青春期前和绝经后出血的情况排除[1]。根据国家妇产科联合会,AUB 的常见病因有两大类型9 亚型,其中排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)约占AUB 的50%,最为常见。临床中急性期AUB-O 的治疗优选新型复方短效口服避孕药(COC)[2],这种避孕药通常是雌-孕激素的复方制剂,具有高效避孕、低毒性、调节激素代谢水平、调整月经周期等优势,在临床中应用较为广泛[3]。该例患者诊断为AUB-O,在口服复方短效避孕药炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)期间出现了上矢状窦静脉血栓的情况,属于临床少见病例,报告其诊疗过程,目的是积累COC 的临床应用经验。

COC 致静脉或动脉血栓事件的风险随以下因素增加:年龄、长期制动、吸烟、阳性家族史、手术史、大面积创伤、肥胖、高血压、偏头痛、心脏瓣膜疾病、心房纤颤或合并其他可能发生血管并发症的疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮(SLE)等。该患者均不存在上述风险因素。但仍然发生了血栓事件,促使我们想到了易栓症相关的诊疗问题。易栓症指的是各种遗传或获得性因素导致的、容易引发血栓形成或血栓栓塞事件的病理状态[4]。易栓症的临床表现主要为静脉血栓栓塞(VTE),最常见为肺栓塞和深静脉血栓形成,门静脉血栓形成及颅内静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等也很常见;另外有些特殊类型的易栓症表现为动脉血栓事件,如缺血性脑卒中、年轻早发急性冠脉综合征等[5]。易栓症一般分为获得性和遗传性两类。高龄、肥胖、手术、多发性复合外伤、恶性肿瘤、长期卧床或肢体制动、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性肾病等为常见获得性疾病/危险因素。遗传性易栓症东西方种族间差异显著:西方欧美人以凝血因子功能增强为主,如F5 Leiden 及F2 G20210A 因子的突变;东方人包括我国以抗凝蛋白缺陷为主:其中包括蛋白C/S 缺陷症、血栓调节蛋白TM 缺陷症及抗凝血酶缺陷症等[6]。相关实验室检查除包括常规检查外,增加了LDH、FPS、Hcy、蛋白C 活性;免疫指标:ESR、LA、CRP、抗β2-糖蛋白1 抗体、ACA 及IG、补体水平等。针对该病例,我们缺少易栓症相关因素检查,在接下来的临床诊疗当中,特别是应用COC 治疗过程中,应增加易栓症的相关检验,并进行充分地评估、密切地随访、及时地调整治疗方案,为患者提供更严谨的诊疗方案。

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