跟腱病研究现状

杨逸明 马睿辰 温博智 马玉峰

跟腱是下肢中最大且最有力的肌腱，由比目鱼肌、内外侧腓肠肌等肌腱融合而成，在维持踝关节稳定及各种下肢活动中起到重要作用。跟腱病（AT）是以跟腱内血管增生为特征的退行性疾病，是常见的足踝疾病之一，其主要表现为跟腱局部疼痛、肌肉僵硬和功能下降[1]，严重影响患者生活质量。根据发病部位不同，AT 可以分为止点性跟腱病（IAT）和非止点性跟腱病（NIAT）。IAT 病变部位位于跟骨止点上2 cm 以内，NIAT 位于跟骨止点上2～7 cm 跟腱处[2]。目前AT 名称已基本确定，但其流行病学、病因、诊断和治疗等尚未达成共识。本文将从AT 流行病学、解剖学、生物力学、病因、诊断、治疗等多方面进行综述。

1 流行病学

目前国内尚未见有关AT 系统流行病学调查的文献报告。Riel 等[3]通过收集2016 年就诊于丹麦一家全科诊所共8 836 例患者的基层医疗国际分类二类编码（ICPC-2），筛选出AT、髌腱病、大转子疼痛综合征等下肢腱病患者，发现普通人群AT 患病率为1.7%，而职业运动员AT 流行率和发病率更高。长期专业训练下所积累的跟腱负荷是造成职业运动员AT 的重要风险因素[4]。Aiyegbusi 等[5]通过观察85 名专业田径运动员发现，其AT 患病率为15.3%。Florit 等[6]通过收集2008 年至2016 年间5 个综合运动俱乐部的3 839 名职业和青年运动员的信息得出，不同职业的运动员AT 患病率分别为篮球69.9%，曲棍球64.4%、五人足球36.2%、足球33.1%和手球26.6%。综上得出，普通人群AT 发病率较低，而职业运动员和运动爱好者发病率显著提高。

2 解剖学

跟腱长约15 cm，自小腿中部由腓肠肌的内、外侧头起始，在距离跟骨结节5～6 cm 处与比目鱼肌交织形成跟腱，止于跟骨结节[7]。有学者发现，腓肠肌内侧束构成跟腱后部，腓肠肌外侧束构成跟腱前部，比目鱼肌纤维则构成跟腱中央和内侧区[8]。足跖肌起源于股骨腘面深方及腓肠肌外上头，游走于腓肠肌与比目鱼肌之间，约8%的个体不存在这块肌肉。它插入跟骨中部，是发生NIAT 源头之一[7]。

跟腱血供主要有3 个来源，即肌-腱结合处血管、腱周组织内血管和骨-腱结合部血管。肌-腱结合处的血供主要来自肌支，腱周组织血供来自腱旁的节段性横支、胫后动脉和腓动脉的跟腱支，骨-腱结合部血供来自胫后动脉内侧支和腓动脉跟外侧支的骨和骨膜动脉。以上血供均来自胫后动脉和腓动脉，腓动脉分支分布于跟腱中段，胫后动脉分支分布于跟腱的上下两端。有学者通过血管造影进一步描述跟腱内部血管系统，认为跟腱内侧区血流最丰富，外侧区次之，正中部位血管最匮乏[9]，这也解释了手术切口位于跟腱正中部位时恢复较慢的原因，故在手术时应避免行跟腱正中切口。

跟腱支配神经主要来自腓肠神经和胫神经。腓肠神经不仅在跟腱运动感觉中占有主要支配地位，同时还支配中足、后足的外侧缘和踝关节的外侧皮肤感觉。在跟骨上缘近端8～10 cm 处，腓肠神经穿过跟腱外侧缘进入跟腱[10]。由于腓肠神经位置表浅，在行跟腱手术时易受到损伤并可造成下肢部分皮肤感觉障碍，尽力确保腓肠神经的完整性可降低医源性损伤概率。胫神经位置较深，对跟腱支配作用较小。

3 生物力学

跟腱的主要作用是将肌肉产生的拉力传递至骨骼，跟腱在传递力量过程中具有最理想的机械力学特性。大量实验发现，跟腱在不同状态下所承受的拉力区别较大，散步时约为2.6 KN，跳跃时为3.8 KN，深蹲跳时为2.2 KN，反向跳跃时为1.9 KN，跑步时则可达到9 KN，是身体重量的6～8 倍[7]，此时跟腱横断面压强为11 KN/cm2。跟腱生物力学特性与年龄和性别也密切相关[11]。与女性和老年人相比，男性和年轻人通常跟腱横截面积更大，跟腱韧性和断裂耐受力更高。

当跟腱放松时，其胶原纤维呈波浪式卷曲结构；当跟腱拉伸超过2%时，胶原纤维波浪式卷曲结构消失并变为线性结构，但只要拉伸未超过4%，胶原纤维仍可以通过其自我修复能力恢复至先前结构状态；当跟腱拉伸处于4%～8%之间时，胶原纤维的内部分子连接开始断裂，造成纤维紊乱；当跟腱拉伸超过8%时，跟腱断裂发生[12]。Andere 等[13]研究发现，与正常跟腱相比，AT 跟腱肌肉表现力和肌肉抵抗力更差，肌肉力量也更小。Tavakkoli Oskouei 等[14]对不同年龄段、不同运动负荷量的患者进行比较，发现跟腱疼痛程度与训练负荷存在相关性，负荷增大会引起跟腱收缩能力下降，并引发疼痛，从而造成功能下降。

4 病因

AT 发病因素可分为内部因素和外部因素两类。

内部因素：①患者一般情况，如年龄、性别、体重[15]等；②局部解剖因素，如跟腱内血管情况、高弓足、足底屈肌力量降低、踝关节背屈和距下关节活动范围异常、踝关节异常内旋、下肢不等长等[16]；③系统性疾病因素，如痛风、风湿、遗传变异和AT 史等。

外部因素：①跟腱过度使用；②训练负荷（强度、时间）增加；③恢复时间减少；④训练后的恢复运动不彻底、鞋类、运动类型、地面平坦度以及环境因素[17]。有研究表明，使用某些药物如皮质类固醇药物和氟喹诺酮类抗生素，可能加速AT 进展[18]。

5 影像学检查

X 线检查在诊断骨异常方面特异性较高，常规X 线检查可排除症状持续超过6 周的患者骨异常，并可发现跟腱内钙化和骨沉积。X 线侧位片可以直接观察跟骨后方骨质钙化情况，并在一定程度上显示软组织病变情况[19]。MRI 检查通常用于顽固性病例，可以提供关于肌腱、骨骼以及周围软组织内部形态的广泛信息，在区分AT 与腱周病变时发挥重要作用。与其他检查相比，MRI 检查在辅助诊断跟腱不完全断裂方面优势更大[20]。

超声检查是一种经济高效、实时动态、快捷方便的检查方式，可以显示正常肌腱纤维结构、肌腱形态以及滑囊结构[21]。AT 的超声表现有跟腱厚度增加、内部回声减弱、血管增生、局部钙化、脂肪垫回声增强以及跟腱腱膜增厚等。与其他影像学检查相比，超声检查不但操作简便，而且可以同时完成检查与治疗操作。超声组织测定（UTC）是运用三维稳定回声分析跟腱结构的新型检查方法。UTC 通过连续图像的像素亮度差异对跟腱组织进行区分，并将跟腱内回声显像细分为4 种：①Ⅰ型为完整排列的纤维束；②Ⅱ型为断续或波浪状纤维束；③Ⅲ型为高度变化的细小纤维束，④Ⅳ型为含有细胞和（或）液体的无形状组织[21]。UTC 为AT 诊断提供了更精准的判断。

6 功能评估

维多利亚体育研究中心跟腱评估问卷（VISA-A）是衡量AT 症状严重程度的常用指标之一，涉及3 个方面共8 个问题，疼痛（问题1～3）、功能（问题4～6）和活动（问题7～8）。总分为100 分，评分越高提示症状越轻[22]。

美国足踝外科协会（AOFAS）功能评分表总分为100 分，其中疼痛评分40 分，功能（活动受限情况、穿鞋需求、跖趾关节活动度、趾间关节活动、跖趾及趾间关节稳定性、跖趾及趾间关节胼胝）评分45 分及力线评分15 分。评分结果可以分为4 个等级，即90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，50 分以下为差，分数越低提示患者病情越严重[23]。

足踝功能评估表（FAAM）是综合全面评估下肢、足部和踝部肌肉骨骼疾病所致功能受限情况的自我报告式调查，包含评估日常活动能力的分量表和评估运动功能的分量表[24]，满分为100 分，得分越高提示功能水平越好。FAAM 是可靠、有效、反应灵敏的自我报告式评估方法。

疼痛数字评价量表（NRS）使用0～10 代表不同程度的疼痛。疼痛程度分级标准：①0 为无痛；②1～3 为轻度疼痛；③4～6 为中度疼痛；④7～10 为重度疼痛[25]。

此外，疼痛灾难化量表（PCS）和运动恐惧量表（TSK）常用于评估患者患病期间心理变化过程，某些心理活动对疼痛等刺激做出反馈时会导致身体和精神痛苦加剧[26]。研究者应该根据研究目的、研究方法选择合适的评估方法。

7 诊断

AT 的临床诊断主要根据病史、症状和疼痛激发试验[27]。患者病史、跟腱局部压痛、体格检查以及影像学检查等可以进行系统评估的临床资料都是诊断AT 的关键依据[28]。患者通常会出现跟骨止点或跟腱中段疼痛，典型症状是跟腱局部压痛、增厚以及负重活动受限。跟腱僵硬疼痛通常于晨起后第一步和活动开始时出现，活动后缓解。慢性AT 患者也会出现休息时疼痛[29]。

诊断AT 时应排除由其他疾病引起后踝疼痛的各种情况。可能引起后踝疼痛的其他原因：①骨骼病变，如后踝撞击综合征、三角籽骨综合征、距骨软骨损伤、骨应力损伤以及胫骨远端或跟骨骨髓炎或肿瘤；②软组织病变，如跟骨后滑囊疾病、胫腓骨远端腱周病；③神经系统病变，如S1神经根病、腓肠神经和胫神经病变。同时应排除类风湿性关节炎、骨结核和强直性脊柱炎等系统性疾病[19]。

8 治疗

AT 虽然治疗方式多样，但均缺乏循证医学支持，且有长期复发风险，故临床结果难以预测。一般治疗原则为首选保守治疗，保守治疗3～6 个月无效后方考虑手术治疗，约3/4 的患者可以通过保守治疗缓解AT 症状[19]。

8.1 保守治疗

临床常用治疗方式有运动训练、富血小板血浆（PRP）注射治疗、低能量冲击波治疗（ESWT）、高容量注射治疗（HVI）、口服非甾体消炎药（NSAID）等方法[30]。

8.1.1 运动训练

运动训练是AT 早期治疗的良好选择，运动的目的是为肌腱提供机械负荷，以促进重塑，减少疼痛，并提高小腿肌肉力量、耐力以及功能[30]。Rhim 等[31]总结 了NIAT 6 种训练方式，即Alfredson 方案、低强度Alfredson 方案、Silbernagel方案、向心力量训练、负重低速阻力训练和Stanish方案。Alfredson 方案是指将病变足后跟缓慢降至台阶边缘以下，进行离心偏转，达到治疗目的。该方案至少进行12 周，每天2 次，需要在膝盖伸直和轻微弯曲的情况下分别进行[32]。离心训练多采用Alfredson 方案，其也是应用范围最广的方案[33]。Silbernagel 方案、重低速阻力训练和Stanish 方案均以离心训练为基础。

改良版Alfredson 方案治疗IAT 的临床效果更好。以胫距关节为中点进行跟腱离心运动可以避免后踝关节撞击综合征[34]。Park 等[17]通过随机对照试验证实改良后Alfredson 方案对于IAT 有着较好疗效。

8.1.2 PRP

PRP 是通过离心全血产生的生物活性成分如血小板衍生生长因子、转化生长因子和表皮生长因子等强活性因子，可刺激血管内皮细胞分裂，促进血管增长和胶原增殖，从而加速疾病恢复。近期研究表明，PRP 治疗AT 的短期疗效较为满意，患者功能评分也提示症状有所改善，而长期观察结果则是患者虽然AT 症状有所改善且功能得以恢复，但在功能评分、影像学检查结果和安全性等方面并未获得实质性益处[35]。有关PRP 临床疗效的争议仍然存在，需要采用随机对照试验进一步予以证实。

8.1.3 ESWT

体外试验和动物实验均表明，ESWT 可以破坏瘢痕组织，增加病变组织内部血流，刺激损伤部位生长因子释放，从而促进细胞恢复，是治疗顽固性AT 的无创方法之一。大量研究表明，ESWT对AT 有较好疗效[36]。同时有研究指出，剧烈疼痛是实施ESWT 治疗的风险因素，使用麻醉剂虽然可以提高患者耐受，但无法确定是否会对疗效造成影响[37]。

8.1.4 HVI

超声引导下HVI 靶向目标是跟腱与下方Kager脂肪垫交界处，目的是破坏新生血管、异常神经生长、组织黏连，以减轻疼痛症状[30]。根据既往研究，注射生理盐水和局部麻醉剂等常用药物均可以取得较好的疗效[38]。部分研究也指出，在随机对照试验中激素注射可以取得良好的短期疗效[39]。但目前激素治疗在使用量、使用时间、使用频次等方面的统一规范尚不明确，且易造成跟腱断裂等并发症，故应尽量避免使用[19]。

8.1.5 NSAID

由于AT 缺乏炎性细胞和炎症状态，且口服NSAID 只能缓解疼痛症状，故NSAID 在AT 中的使用一直备受争议。NSAID 更适合于治疗滑囊炎及腱周炎。受用药途径、次数和不良反应等影响，NSAID 并不适合长期治疗AT，但可以在早期使用，以防止AT 进展[40]。

除上述常用方法外，临床上还有如硬化剂注射、抗凝剂注射、夜间夹板、矫形器、冷冻疗法、热敷疗法等保守治疗方式[41]。

8.2 手术治疗

尽管多数AT 患者可以通过保守治疗取得良好疗效，但仍有24%～45.5%的患者在经过6 个月保守治疗后未获得明显效果，需考虑手术治疗[19]。手术原则包含剥离跟腱、清理病变组织和滑囊炎、消除Haglund 畸形以及跟腱重建[42]。对IAT 可以采用Haglund 切除术、自体移植跟腱重建术治疗，对NIAT 则可以采用经皮纵向跟腱剥脱术、腓肠肌松解术、跟腱清理术和跟腱移植等治疗方式[43]。

目前，Haglund 综合征开放方法有开放Haglund骨突切除术、跟骨截骨术和关节镜下Haglund 骨突切除术。Amlang 等[44]在研究中将手术分为3 个步骤：第一步为修整跟骨粗隆表面；第二步为修复跟骨转子内侧边缘至跖肌腱止点处；第三步为消除Haglund 畸形，并以缝合锚钉对跟腱进行固定。结果显示，12 例患者中有7 例疼痛消失，5 例显著改善。手术步骤的细化有助于辨认解剖组织和提升疗效。

经皮跟腱剥脱术和跟腱内镜是临床上治疗NIAT 的常用方法。对于不伴有Haglund 畸形和跟骨后滑囊炎的NIAT 患者，经皮跟腱剥脱术可以取得与开放手术相似的良好疗效[45]。跟腱内镜可以维持跟腱解剖结构连续性，并最大程度地避免跟腱软组织损伤，因而得到广泛应用。Wagner 等[46]收集11 例行内镜清理术的NIAT 患者，发现10 例患者达到满意程度。上述研究证实，跟腱内镜无需切除跟腱组织即可获得良好疗效，可减少跟腱血流信号，缓解疼痛，且术后并发症少。微创技术的发展为AT 治疗提供新的方向。

9 结语

AT 是一种常见且多发的下肢疾病。IAT 与NIAT 疾病特点和诊断依据均有所不同，因而治疗方法的选择也各有不同。总体来看，3/4 的AT 患者可以通过保守治疗取得良好预后，对于顽固性AT，应及时选择手术疗法。但由于现有研究数量较少，循证医学等级较低，未来或可通过更高等级数据证实治疗效果。