影像技术诊治骨质疏松性椎体压缩性骨折进展

吴 涛

天津市公安医院骨科，天津 300000

骨质疏松症（OP）最常见的后遗症即椎体压缩性骨折，据统计其约有46.7%的发生概率［1］。椎体骨折的直接影响因素包含OP、年龄增长等。随着人体年龄增长脊柱骨密度（BMD）持续降低，不论男女，至40岁以后BMD便会逐年下降，女性绝经后此过程会迅速增快；50～60 岁女性中约有5%～10%的椎体骨折风险，且该风险呈逐年递增态势；至80 岁时女性轴向骨量下降幅度可达50%；当人体脊椎BMD 低于平均标准差时发生骨折的风险便会提升2倍［2］。临床认为影响因素涵盖体重指数偏低、缺乏体育锻炼、维生素D 产量不足、吸烟、嗜酒、膳食钙缺乏、使用糖皮质激素等方面；也有一些患者是因为甲状旁腺机能亢进症、转移性疾病等潜在疾病而表现出椎体压缩性骨折；另外既往存在骨折史群体，发生脊椎骨折的风险会提高5倍左右［3］，而这些患者相对而言发生髋部骨折等其他重大骨质疏松性骨折的风险性也更高，所以积极探讨早期诊断的有效技术与治疗方案意义重大。

1 OP症诊断标准

OP 诊断标准：脆性骨折和/或BMD 低下，脆性骨折的诊断依据需要参考既往病史、体检结果与影像学检查结果，而BMD检查常规方案为双能X线吸收法（DXA），也是诊断OP 的金标准。具体如下：T≤-2.5 属于严重OP，合并脆性骨折，T≤-2.5 属于OP，-2.5＞T＞-1.0 为低骨量，T≥-1.0 为正常［4］。近些年OP 临床诊断中定量CT（QCT）得到推广，该技术是基于CT 断层扫描与QCT 质量控制和分析对BMD进行检测的方法，诊断标准：体积BMD＜80 mg/cm3为严重OP，合并脆性骨折，体积BMD＜80 mg/cm3为OP，120 mg/cm3≥体积BMD≥80 mg/cm3为低骨量，体积BMD＞120 mg/cm3为正常［5］。相较于DXA 具有更高的敏感度，且患者的血管钙化、椎体骨质增生等情况并不会影响检测结果，所以诊断误差较低，在OP 患者治疗效果监测、骨折风险评估等方面有较好的应用价值。

2 影像学技术诊断骨质疏松椎体压缩性骨折（OCVF）研究进展

对于OVCF 患者而言，早期有效诊断与治疗意义重大，当前临床常用的诊断方案为影像学技术，其中X 线可以帮助检查者明确患者的具体骨折部位以及骨折形态，同时还支持对骨折导致的局部后凸角度改变情况的检测，相对而言具有操作简便、经济成本低的优势，因此是OVCF初步筛查的常规方案［6］。CT 矢状位扫描可以帮助检查者明确患者的椎体形态、骨折线位置，MSCT则可以提示患者是否存在爆裂骨折，弥补了X 线检查中脊柱组织结构重叠、伪影的弊端［7］，便于检查者更清晰地了解患者的病情，例如是否发生血肿、骨块移位距离、椎管是否受到骨片挤压等，不仅如此，还能帮助检查者掌握患者关于骨皮质、骨小梁方面的信息，最终辅助判断是否发生骨质疏松［8］。MRI 为当前临床诊断OVCF的首选方案，可帮助检查者明确是否发生隐匿骨折，并分辨骨折类型，例如急性骨折、慢性骨折［9］。椎体压缩骨折包含OP、创伤、肿瘤等多方面病因，在椎体压缩骨折初期接受MRI 检查，受骨折灶周围组织水肿、充血等原因的影响，T2WI 检测为高信号及T1WI 检测为带状低信号改变，脂肪抑制序列图像提示相比于T2WI，其病灶信号更高［10］。

3 临床治疗OVCF现状

罹患OVCF后患者普遍存在活动受限、不耐受疼痛等症状，且有较高的致残风险以及并发、继发其他疾病的风险，严重的甚至会危及患者的生命安全。传统保守疗法虽然有一定的治疗效果，且经济成本较低，但受限于患者机体条件差的原因，导致骨骼愈合环境不理想，甚至一些患者难以实现有效愈合，另外此过程中并发症风险也较高［11］。有研究资料［12］统计指出，近4年，保守治疗患者相对比经皮穿刺后凸成形术（PKP）治疗的患者有更高的死亡风险；而其他患者的恢复效果也远优于保守治疗患者。近些年随着医疗技术的快速发展，微创手术已经成为OVCF临床治疗的首先方案，年轻患者的治疗方案主要为金属内固定疗法，老年患者的治疗方案则主要为椎体强化术；相对比老年患者来说，年轻患者身体状况尤其骨量更好，但OVCF 患者因OP 问题，相对比骨量较高患者内固定物把持力较小，经皮金属内固定疗法往往会由于缺乏足够的骨骼把持力而滑脱，引发更严重的症状［13］。故随着椎体强化术的发生和发展，PKP、经皮穿刺椎体成形术（PVP）、Spine Jack 系统等技术也随之而来，并在临床中取得了较理想的应用价值。

3.1 PVP与PKP治疗OVCF

相对而言PVP 与PKP 是病理性椎体压缩骨折临床治疗的常规方案，具有支持局麻、手术操作时间较短以及疼痛缓解较快等优势，且临床效果较确切，所以备受青睐与推广；但者两种术式也存在不足之处，例如骨水泥渗漏、椎体高度丢失、邻近椎体继发骨折以及椎体再骨折等［14］；虽然相较PVP 术式来说，PKP 具有更高的经济成本，但经PKP治疗后患者1年内因手术相关再入院的风险性较小。但总体而言，无论是PVP 还是PKP 术后患者均需要接受定期随访、及时调理、病因性对症治疗（使用抗OP 药物等），以此创建更好的骨骼愈合环境，来帮助患者优化康复效果。

3.2 RFK治疗OVCF

椎体压缩性骨折的另一诱发因素为脊柱转移瘤，脊柱转移瘤属于临床常见的一种脊柱肿瘤。受该病影响患者往往会产生不耐受疼痛感以及脊髓压迫、骨折症状，因肿瘤细胞会浸润损害患者的骨骼，所以病变椎体易发生病理性压缩骨折［15］。对患者进行RRFK 治疗，肿瘤细胞损害的椎体经骨水泥支撑可以提高断端的稳定性，姑息性降低患者的疼痛感，但该疗法之后肿瘤细胞仍会继续存在，因此有较高的再骨折风险；不过该术式也存在优势，即通过阻力性电热效应的作用促使肿瘤细胞变性、无法持续扩散。有研究[16]发现，脊柱转移瘤患者若在自身病情相对较轻、进展缓慢、转移发生率较低的阶段接受RFK 术式治疗，在取得理想镇痛效果的同时还能控制局部转移。对于脊柱转移瘤患者联合使用PKP 术式与RFK 术式治疗，部分肿瘤细胞可能变性，借助骨水泥可以保证病变椎体有较高的稳定性，局部实现靶向治疗；而且PKP 术式与RFK 术式的联合使用相对比单纯的PKP 术式来说，患者有更理想的随访效果，对改善患者预后有积极影响。

3.3 Spine Jack系统治疗OVCF

在对椎体压缩性骨折患者通过PKP 球囊扩张疗法进行椎体复位之后，抽出球囊内气体、液体的同时患者椎体高度会发生回缩，而Spine Jack系统中椎体植入式扩张器是钛材质，其原理类似于千斤顶的机械扩张，以此实现对塌陷椎体的复位可以确保有理想的复位支撑力，继而通过渐进性锁死装置将塌陷椎体撑开可降低回缩概率与程度，且患者出现不良反应的风险性也较低［17］；由于Spine Jack 系统的应用可以锁死最大扩张程度，所以不会出现椎体因扩张过度而终板破损的情况，所以也适用于复位陈旧性OVCF。在既往资料中发现，与PKP 相比较，Spine Jack 系统有助于帮助患者病变的椎体恢复理想的高度，并且能够保证脊柱矢状位的平衡，发生后凸畸形的风险较低，认为与生物学愈合过程存在密切的关联性［18］。不过现阶段该疗法于国内的应用案例相对较少，要想进一步明确其治疗价值，需持续采集临床试验数据。

3.4 骨水泥治疗OVCF

目前在临床使用的最常见的骨水泥材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），一般松质骨所承受的压强在3.0 MPa 左右，而PMMA 对椎体的增强机械强度约为100.0 MPa，且因其易扩散特性的影响，注射期间难以避免外渗现象，外渗的PMMA 进入患者的椎间盘、椎管会引发一系列并发症，甚至有患者因此出现肺栓塞［19］。对OVCF 患者行骨水泥注入治疗，过高的椎体强度会增加周围椎体骨折风险。近些年新兴的骨水泥材料包括二水合磷酸二钙（P-DCPD）及磷酸钙基纳米复合材料（CPN），大量研究表明其可代替PMMA 的可能。因相比PMMA，CPN 所增加的椎体强度较小，且由于自身的高黏度、黏塑性优势而具备良好的抗渗漏性，在既往研究资料[20]中也证实，CPN 治疗OVCF，不仅不会出现明显的渗漏情况，而且患者术后椎体高度不会发生明显改变。P-DCPD相对比前两种材料而言具有更为理想的安全性，PMMA材料本身便存在毒性，且固化时放热，这虽然可以提高治疗期间的止痛效果，但也不可避免的损伤了患者的机体［21-22］。P-DCPD则具有药物洗脱能力及非放热固化特性，且具有等同于PMMA的把持力，所以相比椎体强化术更适宜作为骨水泥螺钉，但同样现阶段缺乏足够的临床验证，仍需通过大样本量的试验对其应用定位以及价值进行研究分析［23-24］。

4 小结

OVCF早期诊断是确保患者可以及时接受有效治疗的重要基础，而该病最重要的辅助检查手段即影像学技术，可以帮助检查者有效鉴别良恶性椎体压缩性骨折、早期发现恶性椎体压缩性骨折、隐匿性压缩骨折以及椎体压缩程度等。不同影像学技术在OVCF诊断中的应用优势也存在差异性，对此，临床可结合具体诊断需求进行选择，情况必要时可联合使用不同影像学技术以提高诊断的可靠性。而在治疗方案上，当前普遍应用微创手术，不同术式各具备优缺点，当前尚未发现最理想的治疗方案，仍需要相关学者通过临床研究对比分析，结合各项指标、影像检查结果等选择最适宜的疗法，为患者的康复创造更理想的条件。