颜新辨治糖尿病合并心脑血管疾病经验*

李慧盈 曾梓瑜 张振苑 张 毅

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

糖尿病患者患心脑血管疾病的风险是普通患者的2～4倍[1]。有研究表明,超过70%的糖尿病患者伴有高血压或血脂异常,或两者兼有[2]。心脑血管疾病是糖尿病主要致死原因之一[3]。近年来中医药对糖尿病及其并发症的研究成为热点。

颜新教授为颜氏内科第三代传人,国医大师颜德馨之女。颜新教授推崇脾胃学说和气血学说,强调辨证论治,临床用药但求轻灵简练,祛邪不伤正,处方力求药简力专,治疗糖尿病合并心脑血管疾病有独到的经验[4]。现将其临床经验总结如下。

病因病机

根据糖尿病合并心脑血管疾病临床表现,可将其归纳为“消渴”“胸痹”“真心痛”“头痛”“眩晕”“中风”等范畴。颜新认为,糖尿病合并心脑血管疾病为本虚标实之证,脏腑亏虚为本,瘀血、气滞、痰浊为标,其中以脾胃虚损为主。“脾为生化之源”,人体消化、吸收、排泄有赖于脾胃正常的功能,若脾胃功能减弱,气虚津液运行不畅,则痰湿、瘀血内生,故颜新在治疗中强调“脾统四脏”之说,重视培育脾胃之气治疗其本。

颜新认为瘀血贯穿疾病的始终,其机理为阴液亏耗、燥热内亢。津血同源,津亏则血少,燥热煎熬血液,致血液黏稠成瘀。消渴病多为气阴两伤之证,气为血之帅,气虚则无力推动血液运行;或气郁痰阻致血行不畅;又或久病入络形成瘀血。瘀血既是病理产物,又是新的致病因素,其阻于心脉可致胸痹、心痛;阻于脑络可致头晕、头痛、中风。因此,颜教授主张糖尿病从瘀论治。

治则治法

1.衡法

衡法由国医大师颜德馨创立,以“活血化瘀”为基础治法。颜新认为,唯有将瘀血清除,心脑方可恢复清灵之用。叶天士有“初病在气,久病入血入络”之说,糖尿病合并心脑血管疾病者,大多病程较长,因此还需从血论治。衡法是利用调气活血药物,调节气机升降及气血运行,使瘀血去,血脉流,从而使机体内环境达到阴阳平衡状态。

2.扶正补益

本病为本虚标实之证,以脏腑亏虚为本,瘀血、气滞、痰浊为标。张锡纯言:“气血同虚不能流通而作痛者,则以补虚通络为宜,不可唯事开破。”[5]治疗上需标本兼顾,在活血化痰之余,不忘扶助正气。颜新尤为重视脾胃之虚损,通过健脾胃培宗气,使宗气充实而能贯充心脉以行气血。此外,脑病如中风、眩晕,多因木火猖狂,煽风上激,扰乱清空之窍,其根源在肝在肾,水不涵木,相火妄动,故急需滋阴潜阳。

3.化痰通络

由于糖尿病乃患者不能节制口舌之欲,饮食失节,导致痰浊内生,故化痰之法在糖尿病合并心血管疾病中广泛使用。心脑皆为清窍,杂则钝,清则灵,倘若二者为痰浊蒙蔽,则失其所用。心病者遵循《黄帝内经》之“心病宜食薤”“辛走气,多食之,令人洞心”,用瓜蒌、薤白;干姜、附子等药温振心阳,温阳化浊,取“离照当空,阴霾自散”之意,加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、石菖蒲、郁金等。石菖蒲可引药入心,半夏生用先煎入药以加强化饮散结之力。由于痰浊的产生离不开脾胃,故颜新临证常用苍术、白术二药,燥湿健脾,痰湿祛则脾自健,脾健则痰湿自化。

常用药物配伍

1.水蛭配通天草

水蛭味苦咸而腥,性微寒,具有破瘀血,散积聚,通经脉,利水道的作用,而其散瘀活血功能尤强[6]。张锡纯《医学衷中参西录·药物·水蛭解》[5]中指出:“凡破血之药,多伤气分,唯水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。”颜新认为水蛭活血之力尤强,且破瘀血之余不伤新血,专入血分而不伤气分。通天草为荸荠的地上部分,味苦性凉,功能清热解毒,利尿降逆[7],其梗中通,可下通水道,上通天道,故颜新常以之配水蛭,引药上行至巅,剔除脑络之瘀血,故此药物常配伍于血管阻塞所致的脑血管诸病中使用,与补气药联用治疗心肌梗死、心肌炎、冠心病心绞痛等,疗效尚佳。临证取水蛭3 g、通天草9 g,水蛭需生用,研末或装入胶囊吞服,加热炮制则药效必减。

大型机械压力机的齿轮一般都以滚齿作为齿面的最终加工，滚刀的选择及磨损后刃磨精度都影响齿轮加工精度和齿面粗糙度。根据被加工齿轮的精度来选择滚刀精度等级，一般选A或AA级。滚刀磨损后刃磨一定要注意前角后及后角的变化，磨损量不超过许用值，否则将产生齿形误差，齿形误差的存在将影响齿轮副瞬时传动比变形，影响运动平稳性，产生啮合噪声。

2.山楂配决明子

山楂性微温,味酸甘,入脾、胃、肝经,功能消食积,散瘀血,驱绦虫[8],《本草纲目·果部》第三十卷云[9]:“化食积,消内积癥瘕,痰饮痞满吞酸,滞血痛胀。”决明子性甘凉,味苦,入肝、肾经,能清肝明目,利水通便[8]。《神农本草经·上品·草》云[10]:“主青盲,目涩,肤赤,白膜,眼赤痛,泪出。”二者配伍,则有活血降脂、平肝降压之功。颜新惯用生山楂9～15 g、决明子15～30 g治疗冠心病、心绞痛、高血脂、高血压等病。

3.地锦草配鸟不宿

地锦草性味辛平,入肝、大肠经,具有清热解毒,利湿退黄,凉血止血之功[11],《嘉祐本草》[12]云其“主流通血脉,亦可用治气”。鸟不宿味苦、辛,性平,能追风、活血[11],《纲目拾遗》[13]谓其“迫风定痛,有遗骨之妙”。糖尿病患者多阴虚燥热,加之其脾失健运,水谷不能化生精微,蕴为厚腻湿浊之物,入于血脉,使血黏浊稠厚,加之热邪煎熬津液,导致瘀血内生,以清热解毒之地锦草配伍功擅活血之鸟不宿,可达泻火行血,调和气血之功。现代药理研究表明,此药对也具有降糖的功效[14]。颜新临床用量常达30～60 g,长期饮用新鲜地锦草对于控制血糖也有一定帮助。

常用方剂

1.益心汤

益心汤由党参15 g、黄芪 15 g、葛根9 g、赤芍9 g、川芎9 g、丹参15 g、山楂30 g、决明子30 g、石菖蒲4.5 g、降香3 g组成。此方主要思路有四:一为培补宗气,方中采用黄芪、党参培宗气,宗气充盛则能贯于心脉,使心脉充实而能行气血;二为祛邪外出,川芎、丹参、山楂、决明子化瘀泄浊,赤芍、降香祛瘀止痛;三为升清降浊,宣畅气机,其中葛根、川芎升发清气,降香、决明子降气泄浊,升降相因,恢复气机之畅通,使清旷之区舒展;四为引经,石菖蒲引诸药入心,兼之豁痰开窍,化瘀通络。方中补气药与活血药同用,以通为补,通补兼施,共奏益气活血、养心通络之效[15]。颜新常用该方治疗心绞痛、心肌梗死。

2.脑梗灵

脑梗灵由水蛭3 g、通天草9 g、川芎6 g、白芷6 g、石菖蒲9 g、生蒲黄30 g等组成。方中以咸寒之水蛭配伍通天草,水蛭破血而不伤气,通天草轻清上逸,可引水蛭破血之药性入脑,剔除脑络之瘀,使脑恢复清灵之用。川芎为血中之气药,辛温香燥,走而不守,能行能散,上行可达巅顶;白芷性味辛温,具有祛风通窍之效,二药相配祛风通络,活血开窍,对于正气不足,风邪入络之口眼歪斜、口角流涎、语言不利、肢体拘急麻木有很好的疗效。石菖蒲引诸药入心,具有化痰通络开窍之效,为邪蒙清窍所致的头晕、健忘、偏瘫等症必用之药;蒲黄功擅活血化瘀,两药同用可祛瘀化浊,醒神开窍,以达醒脑复智之功。全方具有祛瘀通络、化痰开窍之效。

血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,方中采用当归、桃仁、红花、川芎、柴胡、桔梗等药,活血药与行气药相辅,破血中瘀滞,解气中之郁结。有人谓柴胡性升而弃之,实际上柴胡可制方中生地之滋腻,生地又可抑柴胡之散,配伍枳壳与桔梗、钩藤与牛膝等药对一升一降,调畅气机,流行血脉,使之上下输布。若心痛剧烈,可加血竭粉和三七粉各1.5 g和匀吞服;也可酌情加入乳香、没药;头痛欲裂加麝香粉以开导经脉,促进血液循环。

医案举例

胡某,男,74岁。因“偏身肢体拘挛不利反复4年加重1周”就诊。病史:既往有糖尿病病史10年,空腹血糖9 mmol/L,餐后血糖12 mmol/L。4年前无明显诱因下突发昏厥,牙关紧闭,口噤不开,偏身肢体拘挛不利,遂于当地医院治疗,诊断为缺血性脑卒中,行血管支架搭桥术(颈部1个,下肢4个),症稳后出院。刻下:患者神疲,头晕耳鸣,记忆力减退,情绪易激动,言语不利,半身不遂,步态不稳,双下肢肢体乏力,伴有麻木,入睡困难,多梦易醒。胃纳可,尿频,大便2日一行。苔中根腻,脉弦滑。处方:川连3 g,肉桂3 g,灯心草3 g,半夏9 g,秫米15 g,茯神15 g,菖蒲6 g,苍术9 g,白术9 g,全瓜蒌15 g,天麻9 g,豨莶草15 g,水蛭3 g,通天草9 g,地锦草30 g,泽兰6 g。

二诊:服药2周,诸症悉减,颈滞,仍半身拘挛,苔薄白腻,脉浮弦。续以上方,减泽兰,加僵蚕6 g、夜交藤15 g、生蒲黄15 g。

三诊:服药2周,半身拘挛不利,苔腻,舌质淡胖,脉弦。续以二诊方,加木瓜9 g、伸筋草9 g、赤芍9 g。治疗1个月,睡眠正常,其他症状次第消失。

按：心脑皆为清窍,杂则钝,清则灵,倘若二者为痰浊蒙蔽,则失其所用。颜新教授认为,本病为脾虚导致痰浊内生,蒙蔽清窍,故使用健脾化痰之半夏秫米汤,半夏具有燥湿化痰之效,秫米健脾和胃,此外,半夏味辛甘性温,能通卫阳;秫米味甘性寒能养营阴,两药相伍可交通阴阳,使阳入于阴而能改善患者睡眠情况。佐石菖蒲引药入心,取其怡心情、疏肝气、化脾浊、宁脑神之功,配擅活血化瘀之蒲黄,二者合用能祛瘀浊通脑络,醒心脑以复神明。选用苍白二术,盖脾气健旺,则生化之源充足,再加茯神,在健脾和胃之余兼顾宁心安神之效。患者舌苔中根腻、脉弦滑乃痰浊内阻之象,故选用黄连、肉桂之交泰丸,《易经》载“天地交,泰”,以黄连之苦入心以泻火,以肉桂之辛启动肾中真水化气上蒸,加上肉桂引火归原,使得水火既济,阴阳相契,天地交泰,两药配伍治疗心肾不交之失眠。此外,现代药理研究表明,交泰丸还具有调节血糖水平的作用[16]。地锦草为颜氏内科治疗糖尿病的经验用药,能够延缓糖尿病病情进展。患者头晕耳鸣,记忆力减退,语言不利,半身不遂,肢体麻木皆因气血不足,瘀血、痰浊内阻,气血不能上荣头面四肢所致,故方中采用水蛭、通天草,祛瘀通络;全瓜蒌、天麻、灯心草同用,可化痰开窍,清火熄风,使脑恢复清灵之用。二诊患者出现项部拘紧的症状,故加用僵蚕搜风通络,夜交藤养心安神,蒲黄活血通经。三诊仍留有半身拘挛不利的症状,故加用木瓜、伸筋草舒筋活络,且木瓜可理脾敛肝、和胃化湿,治疗消渴病亦有独特的功效。