基于DRG/DIP时代下医院精益运营管理体系构建探讨

肖笑

摘 要：新医改深化发展，按照病种诊断进行诊疗分组的DRG/DIP支付手段被广泛应用于各大试点医院，并取得了显著成效。DRG/DIP支付不仅是一种医保结付手段，也是医院规范各科室诊疗行为，提高医疗服务质量的重要管理手段。DRG/DIP时代的到来，引导了医院对“医疗价值”与运营管理模式的思考、对医疗成本控制的需求。本文基于DRG/DIP时代背景下对医院精益运营管理体系构建进行探讨，以期助力医院实现高质量转型与可持续发展。

关键词：DRG/DIP时代；医院精益运营；管理体系构建

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.01.042

近几年来，伴随着我国社会经济的飞速发展，人们的医疗需求不断增加。为了切实解决“看病难、就医贵”问题，我国制定并深化落实了全民基本医疗保障制度。不仅缓解了人们的就医经济压力，同时也有效控制了医疗服务费用的不合理增长现象。2021年我国医保局制定并发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动规划》。这就意味着在“十四五”期间我国医保支付方式改革将步入到拓展深化阶段。因此，如何顺应DRG/DIP时代发展趋势，抓紧发展机遇，充分利用起DRG/DIP管理工具实现精益运营管理已经成为现代医院所面临的重大课题。

1 DRG/DIP支付方式对医院精益运营管理的影响

1.1 有利于医院重新进行发展目标和战略定位

我国所制定颁发的每一项医疗政策都对各大医院的运营模式、发展前景产生极大影响，DRG/DIP支付改革也是如此。DRG/DIP时代是一个注重医保结付盈余的时代。在这一时代特点下，医院所应用的传统粗放式、扩张式发展模式已经无法满足医院精益管理及高质量发展需求。基于此，医院只有不断强化自身的核心竞争力，才能够在激烈的市场竞争中占据竞争优势地位，进而实现高质量转型发展。因此，基于DRG/DIP时代背景下，各大医院纷纷开始结合实际运营情况、市场发展趋势，充分进行发展定位及战略性发展目标重构。此外，医院也将经营侧重点由原来的争占市场份额、增加经济效益转变为加强内部精益运营管理上。通过设立特色诊疗科室、加强全面预算管理与成本控制、调整绩效考核管理模式等不断强化医疗服务水平。这就极大程度上提高了医院市场竞争实力，有利于医院高质量可持续发展。

1.2 有利于推进医院信息化建设与发展

DRG/DIP时代背景下，多數医院都在运营过程中深化落实了DRG/DIP支付管理手段。而DRG/DIP支付手段是基于互联网、计算机技术、云计算、大数据技术等基础上形成和运行的。因此，医院在落实DRG/DIP支付模式过程中不断完善了内部信息化系统建设，并加强医院信息系统与当地医保信息系统之间的衔接。如更新了HIS等信息系统。此外，医院还基于DRG/DIP时代背景下优化了医疗服务平台，并在医院内部构建了数据信息资源整合平台、病案数据库等，持续对各部门数据信息进行收集统计、分类管理。在一定程度上推动现代医院信息化建设与DRG/DIP支付方式改革，促使医院朝着现代化、智能化方向发展。

1.3 增加了医院运营经济风险

DRG/DIP时代给医院带来了巨大的经济影响。在实际医院运营与发展进程中，一旦病种费用超过了DRG/DIP支付的限定标准，那么超出部分将无法得到医保补偿，需要医院方自行承担经济损失。因此在DRG/DIP支付改革初期，部分医院无法掌控和协调好DRG/DIP支付标准与医疗服务费用之间的关系，导致少数医院在推进DRG/DIP支付改革与落实过程中，经常处于医保结付亏损状态，增加了医院的运营经济风险，不利于企业实现高质量可持续发展。

2 基于DRG/DIP时代下医院精益运营管理中存在的问题

本文主要以S省某大型公立医院作为研究对象，该医院自2018年逐步推进了高质量发展转型与升级，并于2020年成为了区域DRG/DIP支付改革实验医院。在此期间，前后建立了DRG/DIP支付改革小组、DRG/DIP专业培训、调整了人员绩效考核方案等，为DRG/DIP支付方式深化落实营造了良好环境。笔者从该医院病案数据库中调取了2021年第一季度的患病病案资料，并将病案资料、医院运营情况、病种结构、绩效考核等方面进行深化分析，进一步探讨该医院基于DRG/DIP时代背景下运营管理中存在的问题。

2.1 数据结果深化分析

2.2.1 病案数据情况分析

本文所选用的样本医院2021年第一季度内累计病案资料40790份，其中包含了22425份正常倍率的病案、988份高倍率病案、3320分低倍率病案。根据医疗中心制定的病案核算方式低倍率病案点数＝该病案中发生的不合理医疗费用÷全部住院付费×100；高倍率病案点数＝对应的DRG/DIP基点×DRG/DIP差异数额＋核算追加基点。综上，样本医院在实际病案费用结付中损失了部分资金。

2.2.2 医院总体运营情况分析

以样本医院2021年第一季度内的病案资料以数据基础，结合医院结余、平均住院时间、所消耗的医疗材料、公共卫生耗材等进行深化研究。样本医院2021年第一年度的病例亏算达到了7300份，每月的医保结余状态都为亏损。由此可见，样本医院的整体运营情况呈现亏损状态；样本医院第一季度患者的平均住院时间为7.5天，相比于上个年度下降了约10%；药品损耗占比发展趋势较好，但是二月份的卫生耗材占比较高。

2.3 DRG/DIP时代背景下医院改革与运营中存在的问题

2.3.1 病案首页填写管控力度不足

数据资料显示，S省样本医院于21年第一季度内所产生的正常倍率病例占比为57%、55%、53%，占据了当月病案总数的近一半。这就表明样本医院病案首页管理中存在诊断、手术信息遗漏、诊断填报信息与实际诊疗情况不符合等问题，最终导致上传的病例被纳入到了高倍率病例中。而事实上很多医院不仅临床医疗团队忽视了病案首页填写规范的重要性，其他科室也未针对这一问题构建完善的管理机制，进而导致这一问题持续存在，甚至泛滥成灾。严重影响了医院疾病入组管理以及患者正常医保结算效率，不仅降低了患者对医院的好感度和认可度，同时还给医院带来了巨大的经济损失。

2.3.2 临床医疗团队缺乏DRG/DIP意识与学习积极性

就S省某公立医院的病案资料进行研究分析中可以发现，样本医院的DRG/DIP入组率较低，并且各诊疗团队针对同一病种在诊疗环境、技术相同的情况下所产生的医疗时间及医疗费用损耗各不相同，存在明显的差异性。这主要是由于部分临床医疗团队不注重病种时间管理，成本管控意识不足，造成了不必要医疗资源浪费问题。而临床医疗团队是深化落实DRG/DIP支付方式，并结合实际情况进行改革的“排头兵”，是医院进行良好成本控制的核心要素。因此，临床医疗团队对于DRG/DIP支付方式的认识与重视度直接关乎着DRG/DIP应用效果，在一定程度上影响着医院精益管理水平与高质量发展进程。

2.3.3 运营管理缺乏精细化

就当前各大医院总体运营情况分析，在DRG/DIP支付改革并深化落实后，医院的整体住院时间和药品及医疗耗材的控制效果较为可观，整体呈现下降趋势。但是医院对于各科室及病种的消耗时间、医疗成本费用、医疗药品及设备损耗等管控力度仍有不足。在这一环境下，即使针对同一病种开展诊疗工作，不同科室在住院时间、医疗费用、医疗耗材上仍然存在较大差异化。对此，医院管理部门应该深入了解好DRG/DIP支付改革的要求标准，并将其深化落实到各科室、各工作内容中，进而强化医院精益化管理水平，助力医院高质量可持续发展。

2.3.4 绩效考核体系缺乏合理性和科学性

基于DRG/DIP时代背景下，医院传统的绩效考核模式已经无法满足医院精益管理发展需求，应用过程中弊端逐渐突出。首先，现阶段医院虽然有针对各部门制定绩效考核指标，考虑到DRG/DIP时代背景，却没有考虑到病种的复杂程度，最终导致医院绩效考核结果缺乏真实性和客观性，无法如实反映基于DRG/DIP时代背景下各科室的诊疗行为与业务效果；其次，传统的绩效考核体系中并未针对不同科室的实际运营情况进行如实反映与分析，严重忽视了内科、外科、急诊科、中医药等各科室医疗收费结构以及费用额度的差异性。因此，医院绩效考核结果也不能够精准体现出医院各科室的医疗服务价值。基于DRG/DIP时代背景下医院要想实现精益管理，谋求高質量发展，需要对当前所应用的绩效考核管理体系进行优化改革。

3 基于DRG/DIP时代下医院精益运营管理体系的构建策略

3.1 基于DRG/DIP时代下做好医院发展定位

首先，经济较为发达地区的医院，由于具有较为突出的医疗技术、先进的医疗设备、专业化的医疗队伍等。因此这类医院应该将发展定位在医学生疑难杂症的研究、临床诊疗技术创新、前沿科技医疗成果转化、高质量医学人才培养等；其次，中等发展水平的市区级医院，应该将自身的发展目标定位为“患者小病不出县、大病不出省”，将解决好当地90%的医疗疾病作为发展目标。同时还应该强化医院专有医疗技术，补充当地医疗空白及短板问题上；最后，针对基层卫生医疗机构，应该构建紧密型公共医疗体系，以乡镇为枢纽，完善公共医疗救治体系。

3.2 基于DRG/DIP时代下明确医院精益运营管理重点

要想基于DRG/DIP时代背景下强化医院精益运营管理水平与效果，并非短期内可以实现。需要医院结合自身实际情况、市场中的医疗需求及患者反馈做好战略定位与战术选择。只有明确好精益运营管理重点，才能够保障各项制度、措施、战略战术深化落实，进而提高医院精益运营管理效果。

首先，在DRG/DIP支付方式改革初期阶段，医院的精益运营管理重点应该放置于管理理念转变、内部组织结构调整等上。在管理理念转变上，医院应该打破传统粗放式刻板化的运营管理思维，深化研究DRG/DIP时代对医院医保结付的影响，进而从抢占医疗市场份额转变为优化病种结构、由项目式绩效管理转变为工作质量绩效管理。在内部组织结构调整上，医院应该集合DRG/DIP支付改革的发展方向统筹部署工作岗位，加强各科室之间的沟通与合作深度及广度。

其次，在DRG/DIP支付方式改革中期阶段，医院应该将精益运营管理目标放置于成本控制上。其中成本控制有两个主体对象：其一，“人”。医院应该就如何激发医务人员的工作积极性，促使其在DRG/DIP时代背景下提高工作质量为核心，完善较好绩效激励机制与奖惩制度；其二，“物”。医院还应该基于DRG/DIP时代背景下做好固定资产、流动资金的管理工作，进而切实提高DRG/DIP支付运营效率。

最后，在DRG/DIP支付方式改革后期，医院应该把精益运营管理的重点设置为自身功能定位与优化升级上。积极利用DRG/DIP大数据不断优化病组/病种医疗成本控制，并制定精细化管理策略，探寻一条“医疗服务质量保障-成本有效控制、经济效益及社会效益最大化”的医院精益运营与发展道路。

3.3 开展病组/病种分级化管理

基于DRG/DIP时代背景下，医院应该对全院所产生的病组/病种进行深度分析，以医疗优势和特色为导向，积极推进病组/病种结构转型，合理配置医院内部资源。首先，医院应该结合DRG/DIP运营数据明确好病组/病种、优势与特色病组/病种、普通型病组/病种、超支型病组/病种，四类管理模式，不断推进病组/病种结构转型；其次，医院应该注重病组/病种运营管理的大数据分析。其一，院长层面应该着重关乎各科室的病组/病种医疗服务能力、服务质量、服务效率、医保结算等；其二，管理部门应该注重病组/病种的收支盈亏以及成本结构，深化分析病例数量、费用结构、超支原因等；最后，医院还应该充分利用DRG/DIP大数据分析科室的成本管控效果、医疗服务能力等，强化医院精益运营管理水平。

3.4 强化医疗行为监管

首先，医院管理层应该深入研究和分析《医疗保险基金使用监管条例》、本地的医保政策、国家制定的DRG/DIP技术使用规范等，对医院的医疗行为进行管控；其次，医院应该加强医疗收费管控，对重点医药品如麻药、医疗耗材、接入治疗等成本进行实时监管；最后，医院还应该注重第三方赋能，建立完备的医疗行为监管系统，并将重点科室、重点病区、重点医疗项目、重点病组/病例进行监管，强化医院精益运营管理效果，助力医院高质量发展。

4 结束语

综上所述，DRG/DIP时代背景下，医院的运营模式与发展规划发生了一定转变。需要优化内部组织结构、完善业务流程，还需要进行成本控制、全面管理、能力提升及信息化建设等。只有这样医院才能基于DRG/DIP时代背景下实现高质量发展转型，为患者提供更为优质化的医疗服务。

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