从六经辨证的虚实两端治疗脓毒症胃肠功能障碍的思考

高 林 张楷晨 陈虹旭 李 霄

（1.四川省乐山市中医医院，四川 乐山 614099；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610032）

脓毒症（Sepsis）是宿主对感染反应失调所致危及生命的器官功能障碍［1］。据统计每年在急诊和ICU 病房患者中，脓毒症的患病率约为30%，是重要的死亡原因［2］。西医对脓毒症的发病机制已有较为清晰的认识［3］，机体促炎和抗炎的失衡是脓毒症发生、发展的重要基础。胃肠道功能障碍是脓毒症常见并发症，即是多器官功能障碍综合征（MODS）的早期体现，又是加重MODS的驱动器［4］。因此干预和治疗脓毒症胃肠功能障碍是治疗脓毒症的关键，目前西医的治疗手段主要是对症、调节胃肠功能及抗感染治疗［5］，但治疗效果欠佳。

中医在胃肠功能障碍的治疗上有其特有的优势，其治疗效果已得到学界的广泛认可，为脓毒症胃肠功能障碍的治疗提供新的思路。为此笔者认为明确脓毒症胃肠道障碍的中医发病机制是治疗脓毒症胃肠功能障碍的关键。笔者从《伤寒论》六经辨证的角度对脓毒症胃肠功能障碍进行论述。因本文重点讨论脓毒症胃肠功能障碍，而太阳病为热病初期，病位浅而病情较轻；少阳病为半表半里证，病情仍轻，未及脓毒症病情之危重；厥阴病病机复杂，更侧重脓毒症患者进入慢性危重病状态，故均不在本文讨论范围内。

1 中医对脓毒症胃肠道功能障碍的认识

中医学中无“脓毒症”这样的名词和概念，但在中医药诸多典籍均有描述与其相关类似的病症。例如中医经典《黄帝内经》中［6］的《素问·刺法论》中描述的“正气存内，邪不可干”，《素问·评热论》描述“邪之所凑，其气必虚”，其与脓毒症的发病机制有诸多相似之处。医圣张仲景的著作《伤寒论》，所述的六经传变规律与脓毒症的发生、发展过程极为相似。现代医学认为脓毒症早期表现为全身炎症反应综合征（SIRS），晚期则表现为免疫抑制状态，这正与《伤寒论》六经传变过程中“三阳证”向“三阴证”的发展过程极为相似［7］。

热性病的初期大概都是发生在太阳病，所以开始有“伤寒一日，太阳受之”，而热性病有一定的传变规律，常在病4、5 天的时候出现“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，而由表传半表半里而发生少阳病；有时也常直接传里而发生阳明病。少阳病也有由于治疗不当或不及时使邪更陷于里，而发生阳明病。正邪进一步交争，正气更虚，邪气进一步深入，由“三阳病”转入“三阴病”［20］，而太阴病为三阴之首［13］，首先受之。

“脓毒症胃肠道功能障碍”根据时振声老师的六经辨证理论［8］，早期的胃肠道功能障碍与六经传变阶段的“阳明病”的特点具有一致性，“阳明之为病，胃家实是也”充分体现“阳明病”胃肠病变的本质，常由太阳病失治、误治所致，邪热传内入里，燥邪直犯阳明，阳明里热与燥屎互结成阳明腑实证，出现的症状有大汗、申时发热、舌苔黄、口干舌燥、燥屎内结、腹满疼痛等症状，这与脓毒症胃肠道功能障碍的早期分级不谋而合，中医治疗以通腑泻热为主［9］。

若阳明实证治疗不及时，“三阳病”向“三阴病”发展，胃肠道功能障碍进一步加重，逐步进入六经传变阶段的“太阴病”，进一步表现为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等一系列胃肠功能障碍进一步恶化的表现［10］。太阴病为三阴之首，与阳明病同为里证，阳明病表现为实证、热证，太阴病则表现为虚证、寒证，中医治疗以“温”为治疗大法，且脓毒症胃肠功能障碍发展到太阴病阶段，除单纯表现为“脾胃虚寒”的太阴病外，多合并有“邪热未尽、腑气不通”的阳明证候，类似于太阴病中“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”的病机改变。脾为后天之本，肾为先天之本，脾之健运，化生精微，要借助于肾阳的推动，故有“脾阳根于肾阳”之说。脾肾在生理上相互资助、相互促进，在病理上亦相互影响，互为因果［22］。如脾虚湿胜，脾阳亏虚，日久则由脾及肾，损伤肾阳而成少阴病，少阴病又以阳虚寒化之虚寒证为辨证要点，胃肠功能障碍进一步加重表现为一派虚寒之象。目前西医对脓毒症胃肠道功能治疗效果欠佳且治疗手段有限，而从《伤寒论》“阳明病、太阴病”方向入手论治有望在脓毒症胃肠功能障碍的治疗中取得突破。

2 从阳明病论治脓毒症胃肠道功能障碍

根据脓毒症疾病特点，可将脓毒症病程按六经辨证［11］的规律分为三阳病及三阴病两大类，三阳病中太阳主表、少阳主半表半里、阳明主里，三阳病邪盛正易盛，治疗应当以祛邪为主。脓毒症胃肠道功能障碍的早期隶属三阳病中的阳明病，该阶段正邪斗争剧烈，邪热由表入里，燥热之邪直犯阳明或与有形之燥屎互结而成“阳明腑实证”。“阳明之为病，胃家实也”此为《伤寒论》所记载，又有《灵枢经·本输》［12］记载“大肠小肠皆属于胃”，中医所述的肠胃均属六腑范畴，该阶段患者主要临床表现为“燥屎内结，腑气不通”，应当给予泻热通便，使邪毒从下而降。初期表现为“有热无积之无形实邪”，治以清理泻热为目的，典型代表方剂有白虎汤；而阳明腑实证主要表现为“燥屎内结”，也是我们讨论的脓毒症胃肠功能障碍的主要病机，治以通腑泻热为主，典型方剂为三承气汤，而其中尤以大承气汤使用最广、最为人所知。脓毒症胃肠功能障碍早期按照六经传变规律当属阳明病，此期治疗相对较易，及时干预，可遏制脓毒症进程，避免向三阴病发展，阻断MODS 的进一步发生，改善患者预后。

3 从太阴病、少阴病论治脓毒症胃肠道功能障碍

太阴病为三阴之首［13］，患者出现“服满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等更严重胃肠道症状。与阳明病相同之处在于均为里［14］，都出现一系列胃肠道反应的症状，但不同之处在于阳明病证邪盛正强，邪正交争剧烈，需攻下泻热，而到了太阴病阶段病机主要以正气虚为主，是虚证、寒证的开始阶段，治疗若完全按阳明病证的治疗方式，会很快出现“若下之，必胸下结硬”等变证。若在太阴阶段治疗方式恰当，阳气逐渐恢复，且疾病向愈，此时应给予温中补虚加以治疗，经典方剂如理中汤、附子理中汤［15］。但脓毒症胃肠功能障碍发展至太阴病阶段，其病机往往也更加复杂，除存在脾胃虚寒的纯虚证，往往还存在阳明病未尽的“腹满痛、大便难”的临床表现，正如太阴病中“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”的病机改变，其治疗也应在强有力扶正温阳的基础上通腑泻下，扶正同时兼顾泻下祛邪。太阴病是胃肠道功能障碍进一步发展的中医病症，其治疗正如《伤寒论》［16］中所言“有胃气则生，无胃气则死”，故应在强有力扶正温阳“保胃气”的基础上通腑泻下。

太阴虚寒易传少阴，而成脾肾阳虚证，患者出现“欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者……虚故饮水自救”，其胃肠功能障碍多表现为下利，而与单纯太阴病腹泻不同，太阴病下利“自利不渴”，少阴病表现为“自利而渴”，为下焦阳衰气化不利，不能蒸化津液，津液不能上承于口，症见口渴，而其胃肠功能障碍表现为消化吸收功能的严重受损，症见下利清谷、完谷不化。治疗当从温肾健脾止泻，方多用附子理中汤［21］，而少阴病胃肠功能障碍也不均为腹泻，也有“少阴三急下证”如“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之”，“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之”。而方均选大承气汤，后世多认为“少阴三急下证”是泻阳明之邪，而保少阴之阴。“少阴三急下证”应为少阴阳明并病。

4 典型病例分析

4.1 病例1 患某，女性，72 岁，因“右胁肋带状疱疹4 d”于2 月入院，既往有高血压、糖尿病史20 余年、糖尿病肾病，形体肥胖、体质量指数（BMI）33.29 kg/m2。治疗过程中患者出现咳嗽、发热、最高体温39.0 ℃，给予抗感染等治疗病情进一步恶化，住院第7 天体温仍持续波动在39.0 ℃，嗜睡，呼吸困难（呼吸频率30 次/min 左右），氧饱和度下降（面罩吸氧89%），请ICU 会诊后转ICU 治疗，完善胸部CT 提示右下肺肺炎，入ICU 后小便量少，序贯器官功能衰竭评估快速（qSOFA）评分2 分，序贯器官功能衰竭评估（SOFA）评分较基础SOFA 评分增加2 分。入院诊断：重症肺炎，脓毒症Ⅰ型呼吸衰竭；2 型糖尿病，糖尿病肾病（CKD4 期），糖尿病血管病变，糖尿病周围神经病变；带状疱症等。急性生理慢性健康评分（APACHEⅡ评分）17 分，治疗上给予升级抗生素为美罗培南，积极容量复苏，间断无创呼吸机及高流量呼吸支持。经积极呼吸支持及抗感染，患者呼吸困难及氧饱和度较前改善，白细胞、C 反应蛋白及降钙素原均呈下降趋势，但患者仍高热，下午体温最高39.0 ℃以上，仍嗜睡，不思饮食，自诉腹胀，近5 d 未解大便，急性胃肠道功能障碍分级Ⅱ级。中医四诊：体型肥胖，嗜睡，腹胀不思饮食，诉口干但不思饮水，舌红胖大，苔黄厚干，脉洪数。参照《中医内科学》诊断标准及六经辨证理论［17］，结合患者病史及四诊，考虑患者为阳明腑实证。故治疗上予大承气汤原方：生大黄30 g（后下），芒硝30 g（冲服），厚朴20 g，枳实20 g。每剂煎取300 mL；第1 天予患者100 mL 口服，每日3 次；150 mL 灌肠，每日2次，经治疗患者仍未解大便，仍发热、嗜睡、腹胀；考虑患者病重药轻所致，第2 天原方及煎法不变，改为100 mL 口服，每4 小时1 次；150 mL 灌肠，每6 小时1 次。当日夜间患者解大便3 次，第1 次解硬结大便数枚，后两次解稀便约1 000 mL，停止服用大承气汤。解大便后患者精神较前明显好转，诉全身轻松，饮食正常，腹胀消失，未再发热，舌苔较前变薄，黄色消退；在大便通后第3 天患者诸症改善，转专科继续治疗。

按：本案患者初期仅西药治疗，虽感染指标有所下降、呼吸困难有所缓解，但仍有胃肠道功能障碍症状、嗜睡、体温持续不退，经大承气汤通腑泄热，大便通后诸症很快改善。中医学的一个重要理论认为“肺与大肠相互表里”，与现代医学胃肠功能障碍是多器官功能障碍的始动环节有共通之处，故患者在大便通畅、胃肠功能改善后呼吸衰竭、发热、嗜睡等情况也得到迅速改善。

4.2 病例2 患某，男性，74 岁，因“右下肢疼痛伴溃疡5 个月余，加重2 个月”入院，高血压、糖尿病病史10 余年，于我院行右下肢动脉造影+球囊扩张术及右足溃疡清创术，住院第27 天，患者突发呼吸困难、氧饱和度下降。请ICU 会诊后转ICU 治疗，完善胸部CT 提示双肺多发感染灶，入院后患者血压下降，予深静脉置管后去甲肾上腺素维持血压［去甲肾上腺素最大用量0.5 μg/（kg·h）］，经无创呼吸机呼吸支持氧饱和度仍不能维持、呼吸急促，予气管插管有创机械通气（最高吸氧浓度80%），APACHEⅡ评分21 分。入院诊断：1）重症肺炎：MODS［感染性休克、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）］急性心力衰竭。2）慢性双下肢动脉粥样硬化闭塞症伴坏疽等。治疗上予美罗培南加复方磺胺甲唑片加强抗感染，积极容量复苏，经治疗患者循环较前稳定、氧饱和较前改善，但患者入科3 d 未解大便，腹胀、肠鸣音不能闻及，胃潴留，复查CT 提示：结直肠管腔明显扩张，其内可见大量粪石影，考虑患者胃肠功能障碍、麻痹性肠梗阻。中医四诊：神差，嗜睡，腹部膨隆，腹壁张力增高，胃潴留，舌淡苔白，脉沉数。参照《中医内科学》诊断标准及六经辨证理论［18-19］，该患者诊断为太阴虚寒证，但目前患者还表现出大便不通的“邪热未尽、腑气不通”的证候，且合并有“大实痛”的腹壁张力增高的太阴经脉气血失和、气滞血瘀，故结合太阴病“以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”及“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”的治疗原则，使用“攻补兼施，温阳通腑化瘀”。方药：生大黄30 g，细辛9 g，白附片30 g，芒硝15 g，枳实15 g，厚朴15 g，丹参30 g，当归15 g。50 mL 鼻饲，每4 小时1 次；150 mL 灌肠，每6 小时1 次。经以上治疗2 d 患者大便通畅、腹胀及胃潴留好转，停用温肠通腑法，继续在西医治疗基础上予温阳健脾等中医药治疗。继续治疗1 周余，患者成功脱机拔管，转专科继续治疗。本案患者在太阴病基础上，合并有阳明余邪未尽的复杂证候，故治疗上扶正温阳、通腑泻下化瘀。

5 结 语

脓毒症胃肠道功能障碍既是MODS 的早期体现，又是加重MODS 的驱动器，单纯西医治疗手段有限且效果欠佳。根据中医学理论，从“阳明病、太阴病、少阴病”论治脓毒症胃肠功能障碍有望在脓毒症胃肠道功能障碍的治疗上取得突破，避免脓毒症诱导的更严重的并发症，为中西医结合治疗脓毒血症另辟新径，临床上值得更深入的研究。