儿童肛周瘘管型克罗恩病的临床特征及预后

2024-02-10 03:16方优红罗优优张瑞方成琦陈洁
中国当代儿科杂志 2024年1期
关键词:肛瘘瘘管复杂性

方优红 罗优优 张瑞方 成琦 陈洁

(浙江大学医学院附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/国家儿童区域医疗中心 1.消化内科;2.放射科,浙江杭州 310052)

近年来,我国儿童克罗恩病(Crohn's disease,CD)的发病率逐年增高,CD患儿合并肛周病变比例较高,甚至高于成人CD患者[1],但目前缺乏关于儿童CD 肛周病变的相关研究。成人CD 患者肛周病变主要表现为肛周皮赘、中心性肛裂、肛周脓肿、肛瘘或狭窄,发生率为8%~62%[2-3],而儿童CD肛周病变发生率为13.6%~62%[4]。肛周病变发生率报道差异较大,可能与对肛周病变的认识、评估方式及影像学检查方法等有关。肛周皮赘和肛裂一般无需特殊治疗,而瘘管型肛周病变,尤其是复杂性肛瘘,需要积极的药物及手术干预。

CD 合并瘘管型肛周病变又称为肛周瘘管型克罗恩病(perianal fistulizing Crohn's disease,pfCD)。pfCD 与疾病严重程度、生物制剂使用和肠道手术比例增加有关。本研究对我中心2015 年4 月—2023 年4 月期间诊治的pfCD 患儿的临床资料进行回顾性分析,分析其临床特征、治疗及预后,从而为更好管理pfCD患儿及改善预后提供实践证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择2015年4月—2023年4月期间在浙江大学医学院附属儿童医院诊断为CD的患儿为研究对象。CD诊断标准依据2014年欧洲儿科胃肠肝病营养学会的诊断标准[5]及2019 年中国《儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识》[6]。纳入标准:(1)发病年龄6~17 岁;(2)初诊时有肛周影像学检查(磁共振成像或肛周超声);(3)规范治疗,随访资料完整。排除标准:(1)随访过程中修正诊断不符合CD;(2)合并严重感染、淋巴瘤等肿瘤性疾病。研究期间共诊断176 例CD 患儿,去除资料不完整者14例,修正诊断不符合CD者20例,最终共纳入142 例CD 患儿。根据在初诊及随访过程中是否发生瘘管型肛周病变,分为pfCD 组(60例,42.3%)和非pfCD组(82例,57.7%)。

本研究经我院伦理委员会批准(2023-IRB-0065-P-01)。

1.2 资料收集

通过医院电子病历系统,收集患儿的一般信息、肛周影像学检查结果、内镜检查结果、实验室检查结果、治疗药物(包括抗生素、生物制剂和免疫调节剂)和手术治疗情况。收集儿童克罗恩病疾病活动指数(pediatric Crohn's disease activity index,PCDAI)[7]和克罗恩病内镜严重程度评分(Crohn's disease endoscopic index of severity,CDEIS)[8]。PCDAI<10.0 定义为缓解期[9],CDEIS<3 分为内镜下缓解[10]。CD 病变范围根据巴黎分类[11]。

1.3 肛瘘分型及定义

肛周病变的诊断根据体格检查、肛周影像学检查(磁共振成像或肛周超声)或者麻醉下肛周病变探查术。

肛瘘分型:根据美国胃肠病学会分型,分为简单性肛瘘和复杂性肛瘘[12]。简单性肛瘘:低位肛瘘(包括浅表型、低位括约肌间型和低位经括约肌间型),仅有单个瘘管,不合并肛周脓肿、直肠阴道瘘或肛管直肠狭窄。复杂性肛瘘:高位肛瘘(高位括约肌间型、高位经括约肌间型、括约肌上型和括约肌外型),可存在多个瘘管,可合并肛周脓肿、直肠阴道瘘或肛管直肠狭窄[12]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(),组间比较采用两样本t检验;非正态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用例数和百分率(%)表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基线资料比较

pfCD 组患儿男性比例、年龄别身高Z 评分高于非pfCD 组(P<0.05)。病变范围按照巴黎分类,pfCD 组累及结肠、小肠结肠比例,以及合并上消化道病变比例高于非pfCD组(P<0.05)。两组患儿初诊年龄、初诊时年龄别体重指数Z 评分、初诊PCDAI评分和初诊CDEIS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

pfCD组患儿中,以瘘管型肛周病变为CD首发表现的19 例(32%),消化道症状和瘘管型肛周病变同时为CD 首发表现的36 例(60%),其余5 例(8%)瘘管型肛周病变在病程中出现。以瘘管型肛周病变为CD 首发表现患儿的初诊时PCDAI 和CDEIS 评分分别为15.0(12.5,22.5)和1.4(0.2,6.3)分,低于以非瘘管型肛周病变为首发表现的患儿[分别为30(18.7,37.5)、8.8(3.0,18.4)分],差异有统计学意义(分别Z=-2.90、-2.38,P=0.003、0.016)。

2.2 pfCD组患儿肛周磁共振成像和肛周超声检查结果比较

58 例pfCD 患儿初诊时进行了肛周磁共振成像检查,瘘管型肛周病变检出率为67%(39/58);50例初诊时进行了肛周超声检查,瘘管型肛周病变检出率为88%(44/50)。48例初诊时同时行肛周磁共振成像和肛周超声检查,79%(38/48)患儿两者均检出瘘管型肛周病变。

2.3 两组患儿的药物治疗

pfCD 组88%(53/60)患儿使用英夫利西单抗(infliximab,IFX)诱导缓解治疗,95%(55/58)使用IFX 维持缓解治疗;而非pfCD 组63%(52/82)患儿用全肠内营养(exclusive enteral nutrition,EEN)诱导缓解治疗,45%(34/75)用IFX维持缓解治疗。pfCD 组患儿IFX 诱导缓解和维持缓解治疗比例均高于非pfCD组(P<0.001),见表2。

表2 两组患儿治疗及预后比较 [例(%)]

57 例(95%)的pfCD 患儿合并使用抗生素治疗,其中2 例使用了头孢曲松静脉滴注治疗,1 例使用万古霉素静脉滴注治疗,其余54 例均使用静脉滴注或口服甲硝唑抗感染治疗。pfCD 患儿使用抗生素中位时间为1.0(0.5,2.0)个月。

2.4 pfCD组患儿的手术治疗

随访54 周,pfCD 组患儿38%(23/60)为简单性肛瘘,62%(37/60)为复杂性肛瘘。复杂性肛瘘患儿84%(31/37)行手术治疗,其中30%(11/37)行非切割性肛瘘挂线引流术,32%(12/37)行肛瘘非切割性挂线引流术及肛周脓肿切排术,14%(5/37)行肛周脓肿切排术,8%(3/37)行肛周脓肿切排及瘘管切除术,16%(6/37)未行手术治疗。18 例(49%)患儿行2 次及以上手术治疗。复杂性肛瘘患儿手术治疗比例、肛瘘非切割性挂线引流术比例高于简单性肛瘘患儿(P<0.05),见表3。

表3 简单性肛瘘和复杂性肛瘘患儿治疗及预后比较 [例(%)]

2.5 pfCD和非pfCD组患儿预后

治疗54 周2 组患儿黏膜愈合率和临床缓解率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。治疗54周pfCD 患儿瘘管愈合率为57%(34/60),其中复杂性肛瘘患儿瘘管愈合率低于简单性肛瘘患儿(P<0.05),见表3。

3 讨论

CD 患者肛周病变发生率高,既往研究发现不同种族CD患者合并肛周病变的比例不同,文献报道黑人和亚洲人肛周病变发病率高于白人[13]。新西兰一项基于人群的研究显示所有形式的肛周病变总发生率为26.5%[14]。本研究pfCD占CD患儿的42.3%,高于文献报道[14],可能与人种、年龄和检查手段不同有关。本研究中所有CD患儿在初诊时均进行肛周磁共振成像或肛周超声检查,肛周病变检出率相对较高。pfCD 的发生有明显的性别倾向,一项多中心的研究表明,男性CD患者pfCD好发[3],本研究结论与之一致。

本研究中pfCD组患儿病变范围根据巴黎分类,结肠、小肠结肠累及比例高于非pfCD 组,而小肠累及比例低于非pfCD组,可能与CD患儿瘘管的发生机制有关,结肠受累的CD患儿更容易发生肛周瘘管型病变;pfCD 组患儿合并上消化道病变的比例显著高于非pfCD组,提示pfCD组患儿病变范围更广泛。两组患儿初诊时,年龄别体重指数Z 评分、PCDAI 和CDEIS 评分相比差异无统计学意义,提示两组患儿在疾病严重程度上相近。而pfCD 组年龄别身高Z 评分较非pfCD 组高,可能与pfCD 患儿因肛周病变更容易被早期诊断并积极治疗,从而对身高的影响较小有关。

一项对296例儿童CD患者的回顾性研究发现,40%的CD 患儿诊断时即为pfCD,随访8.5 年,10%的患儿进展为pfCD,平均进展为pfCD 的时间为3.5 年,主要危险因素为合并非pfCD 肛周病变,如皮赘、中心性肛裂[3]。本研究中32%的患儿以瘘管型肛周病变为CD首发表现,起病时无明显消化道症状,8%的患儿则在病程中出现瘘管型肛周病变。因此,对无明确继发性因素出现肛周瘘管型病变的患儿,需警惕是否合并消化道症状,即使无明显消化道症状,也需警惕CD可能,需积极随访,必要时需内镜检查,从而早期诊断CD。而CD 患儿治疗过程中,也需要严密随访肛周病变的情况。本研究中以瘘管型肛周病变为CD首发表现的患儿,初诊时CDEIS 和PCDAI 评分均显著低于以非瘘管型肛周病变为首发表现的患儿,提示当发生肛周瘘管型病变时疾病活动指数及肠道炎症仍较轻,CD 的瘘管型肛周病变发生与肠道炎症的严重程度并不完全相关。以肛周瘘管型病变为首发表现的早期CD 患儿是否需要积极治疗肠道病变,提早治疗是否能改变疾病的进程目前尚无文献报道。

肛周病变主要通过临床症状、体格检查和肛周影像学检查诊断,推荐磁共振成像和麻醉下探查作为CD患儿肛周瘘管型病变的首选检查[15]。超声检查因简单方便,也可以作为肛周病变的检查及随访检查,但是比较依赖于检查者的经验及肛周病变的位置和类型。本研究中,79%的pfCD 患儿超声检查和磁共振成像对肛周病变的检出情况相符。超声检查容易实施、经济,可以作为简单性肛瘘的随访手段之一,而对于复杂性肛瘘超声检查不能准确评估肛瘘的情况,需要结合磁共振成像及麻醉下探查诊断及评估。

推荐复杂性肛瘘的CD患儿早期使用生物制剂治疗,尤其是肿瘤坏死因子-α 抑制剂治疗,并且早期行肛瘘非切割性挂线引流术联合抗感染治疗,能增加肛周瘘管型病变的愈合率[16-17]。IFX 为CD患儿最常用的肿瘤坏死因子-α 抑制剂,本研究中88%的pfCD 组患儿以IFX 诱导缓解治疗,同时联合甲硝唑抗感染,复杂性肛瘘患儿应早期积极行肛瘘非切割性挂线引流术;而非pfCD 组患儿大部分疾病处于轻中度活动,采用了EEN 诱导缓解治疗。维持治疗阶段的pfCD 患儿95%继续使用IFX维持缓解治疗,比例高于非pfCD 组。文献报道亦显示儿童pfCD 患儿长期随访中生物制剂使用率更高,合并使用免疫抑制剂比例高[3]。对于复杂性肛瘘患儿,早期应用生物制剂联合手术干预可以减少肛瘘的复发[18],联合使用免疫抑制剂增加肛瘘的愈合[19]。CD患儿因起病年龄小,容易合并各种感染,IFX联合免疫抑制剂治疗容易增加感染的风险,因此,本中心更多采用IFX 单药维持治疗,以减少联合免疫抑制剂治疗带来的不良反应。

本研究的局限性和不足主要有:(1)本研究为单中心回顾性分析,患儿来自一所儿童专科医院,研究对象存在选择性偏倚可能,pfCD 患儿比例较高。(2)pfCD 患儿的治疗方案、手术治疗适应证不同中心有一定差异,无法比较不同治疗方法对pfCD 的治疗效果差异。(3)尽管肛周超声的检查医生相对固定,仍有可能因检查医生不同,导致检查结果不一致。肛周超声对高位肛瘘检出率低,存在漏诊可能。(4)pfCD 患儿肛周病变容易复发,目前随访时间短,尚无法了解长期的治疗及预后。

综上,pfCD在儿童CD中发生率高,男性患儿更好发,pfCD 患儿与非pfCD 患儿病变范围不同,而疾病活动指数及内镜严重程度上两者相似。pfCD 患儿中绝大部分为复杂性肛瘘。复杂性肛瘘患儿IFX使用及肛瘘非切割性挂线引流术治疗比例显著高于简单性肛瘘患儿。儿童CD患儿需要密切随访,注意病程中pfCD发生。

作者贡献声明:方优红负责数据收集、分析及论文撰写,罗优优负责论文修改,张瑞芳负责肛周磁共振成像阅片,成琦负责数据收集,陈洁负责研究设计。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

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