精神疾病的文化解读*(综述)

帕丽扎提·木合塔尔 郭 琪# 袁晓劲 张 玲 胡 平△

①中国人民大学心理学系(北京) 100872 ②南京晓庄学院 △通信作者 E-mail:huping@ruc.edu.cn #并列第一作者

20世纪50年代初以来,西方精神病学超越了文化的界限,在世界各地得到广泛应用,成为精神疾病治疗的主流。西方精神病学将生物因素视为精神疾病的决定因素,尤其关注神经递质水平的异常,并认为西方精神病学普遍适用于全人类[1]。相应地,其治疗观具有客观主义和科学主义倾向,但也存在脱离文化的不足[2]。文化对人类有深刻影响,精神疾病背后有一定的文化缘由。西方精神病学对生理层面过度强调[3],可能会导致人们在考虑精神健康问题时忽略文化的作用。实际上,文化对精神疾病的影响也体现在大脑活动上。例如,来自文化的压力能影响神经递质受体等大脑的微观结构,继而引发精神疾病。研究发现,文化可以诱导大脑神经元微结构的变化,使大脑形成有关文化的特定神经通路[4]。文化这种神经生物效应揭示了传统的人脑同质性假设的不足之处,为文化对精神疾病的影响提供了生物学证据。这些影响具体表现在精神疾病种类、临床表现和流行病学特征等方面的跨文化差异。

1 精神疾病的文化塑型

1.1 精神疾病的文化特异性

文化对社会成员的要求超出应对能力时会危害精神健康,处于过度强调竞争文化下成员的整体焦虑水平较高[5];而过度包容的文化也可能成为精神疾病的诱因,例如,如果文化包容甚至提倡酒精的使用,那么酒精依赖的问题会更普遍[6]。文化也会随时间发生变化,快速的社会变迁可能会破坏原有的社会秩序,导致人们精神健康的恶化[7]。有研究者指出,当代社会精神疾病的激增是大脑工作模式和剧烈的社会转型不匹配导致的[8]。文化束缚综合症是一类对文化的反应性疾病,症状通常与相应文化中具有象征性意义的特定器官关联。例如,《精神障碍诊断与统计手册第五版,DSM-5》收录的马来西亚的缩阳症,患者坚信自己的生殖器官马上就会缩入体内并导致死亡;《国际疾病分类第10版,ICD-10》收录了肾虚这一具有中国特色的文化束缚综合症。随着社会现代化发展,出现了路怒症、网络游戏成瘾等新型的文化束缚综合症[9-10]。上述系列研究表明对精神疾病的理解不能脱离文化。

1.2 文化对精神疾病症状的塑造

文化还会影响精神疾病的症状。例如,幻觉和妄想等精神疾病临床症状的内容、结构、性质等受文化的影响而有显著不同[11]。陈铭等对精神分裂症的文化比较研究发现,我国不同文化群体患者在夸大妄想症状上有明显差异[12]。抑郁症的症状表现也存在文化差异,研究表明,中国患者更容易体验乏力等躯体症状,而西方患者的情绪症状更明显[13]。此外,精神疾病的临床表现也会随着文化的变迁发生变化。研究发现,西方社会中与宗教有关的妄想较一个世纪前有明显减少,取而代之是与互联网、与当代名人有关的妄想[14]。

1.3 精神疾病流行病学特征的文化差异

精神疾病的发病率有跨文化差异。研究发现焦虑障碍在移民人群中的发病率较高[15],可能是因为文化适应不良。流行病学研究表明,人格障碍在亚裔群体中的发病率较低[16]。研究者认为人格障碍是人格特质和文化相互作用的结果,集体主义文化可能在其中起到了一定的保护作用[17]。注意缺陷与多动障碍(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder,ADHD),是在儿童中较为常见的一种精神疾病。ADHD在不同文化中的发病率和流行率有差异,与白人相比,非裔美国父母报告了儿童更高水平的ADHD症状表现,但非裔美国儿童的ADHD诊断率和就诊需求比白人儿童低,表明不同文化对如何定义高度活跃儿童有不同的看法[18]。

2 文化与精神疾病的诊断和治疗

2.1 文化对精神疾病诊断的影响

精神疾病的诊断是开展治疗的基础,而诊断方法是社会和历史环境的产物,精神疾病的诊断因此受文化的束缚。基于特定文化确定的疾病分类对另一种文化的成员可能缺乏准确性[19],因此,精神疾病的诊断需要考虑行为发生的文化背景。这意味着相同的表现可以在不同文化下以不同的方式理解。例如,在西方社会,社交退缩、缺乏活力和悲伤通常是抑郁症的典型症状,而在斯里兰卡,同样的表现并不会被认为是病态的,也不会被治疗[20]。另外,文化作为动态系统,会随着社会变化不断发生变化,文化所包含的行为标准是非静态的[21]。精神疾病的定义因此也具有跨时间相对性,在某个时间背景下被视为异常的举动,在其他时候可能会被文化所接受。例如,在美国,同性恋最早被视为刑事犯罪,1952年被DSM归类为精神疾病,直到1973年,诊断标准将其排除。可见,文化是对精神疾病进行界定的基础之一。

2.2 文化的治疗功能

文化能为精神疾病的治疗提供一定支撑。例如,属东亚文化的日本,其社会成员成年后仍会与从小就认识的人经常接触[22],患者在这类文化中能获得更多有利于精神健康的人际支持;而人口流动性高,人际关系的稳定性低的个人主义文化中个体更容易处于社会隔离状态,可能不利于精神健康。一项纵向的跨文化研究结果表明,集体主义文化国家的精神分裂症患者的回归社会情况要好于主流文化为个人主义文化的国家[23],个人主义文化可能不利于精神分裂症患者社会功能的恢复[24]。文化的治疗作用还体现在传统或民俗治疗中。这类治疗通常借助仪式等患者熟悉的风俗,民俗治疗虽不能治愈精神疾病,但具有安慰剂效应。然而,现代医学还未充分发挥文化的治疗功能,也容易忽视患者家庭、社团等文化载体的治疗功能。这可能是精神疾病复发率高的部分原因。

2.3 文化与精神疾病药物治疗

当代生物医学通常关注药物的药理作用,忽视了文化在精神药物治疗中的重要性。早在20世纪50年代,研究者就发现精神药物反应存在跨文化差异[25]。Lin等认为文化在精神疾病的药物治疗中并不只有次要意义,而是影响药物治疗是否成功的核心因素[26]。不同文化人群对精神类药物的反应差异体现在药物的疗效、最佳剂量和不良反应等方面。

2.3.1 精神类药物疗效的跨文化差异 药效学研究已经证明了精神类药物的药效存在跨文化差异[27]。由于大多数精神药物具有高度的亲脂性,不同文化人群身体结构的多样性,特别是脂肪与水的比例会造成药物在体内分布容积的差异,从而导致药效上的差异。已有研究证明,分布容积的不同是精神药品地西泮在亚洲人中的作用大于欧洲人的原因之一[27]。此外,不同文化人群在肾上腺素受体的敏感性上存在差异[26],这也被证明会影响精神类药物的疗效。可见,患者的文化特性能对精神类药物的药效产生实质性影响[28]。

2.3.2 精神疾病药物剂量要求的跨文化差异 对特定文化群体未进行充分临床试验的情况下使用精神类药物,可能会引发剂量不当导致的风险[29]。例如,研究发现,亚洲人和欧洲人在抗精神病药氟哌啶醇的代谢方面有很大差异[30];强代谢的精神疾病患者可能需要高于标准剂量的药物,而弱代谢者的药物需求量低于标准剂量[28]。也有研究发现亚洲患者可能需要较低剂量的氯丙嗪以获得与欧洲患者相似的治疗反应[31]。不同文化群体的饮食习惯差异可能是他们对药物反应不同的一个原因。研究发现,苏丹人和南印度人居住在本国时,对氯米帕明等药物的代谢明显较慢;然而,当移民到西方国家并逐渐适应西方社会的饮食时,他们对这些药物的代谢会加快,并达到西方高加索人群体的水平[32]。

2.3.3 精神类药物副作用的跨文化差异 精神类药物的副作用具有文化差异。研究发现,在亚洲受试者中,抗精神病药物的锥体外系副作用的发生率较高[33]。副作用差异的部分原因可能是不同文化背景的个体表现出不同的酶活性。例如,与精神药物的氧化代谢有关的CYP2D6酶活性表型弱代谢者在高加索人中占5%～10%,在黄种人中占1%～2%;弱代谢者用药时血药浓度高,易引发毒副反应[28]。此外,对精神药物副作用的担忧在不同的文化中会有所不同[34],过度担忧通常会导致精神药物的过早停用[35]。对药物反应的差异性解读可能是不同文化背景患者呈现不同副作用的心理原因。例如,药物的镇静作用在一些文化中可能会被病人视为积极的信号,但对另一些文化的患者来说,镇静可能是症状恶化的迹象。

2.4 文化与心理治疗

心理治疗是产生于西方科学主义背景下的助人技术,从产生伊始就不可避免的带有种族中心主义和科学主义的特点[36]。20世纪中末期,文化逐渐进入心理治疗视野,成为心理治疗需要考虑的重要因素。

2.4.1 文化影响心理治疗的疗效 心理治疗的有效性具有跨文化差异,其疗效很大程度上取决于治疗方法与来访者文化背景的契合程度。某种程度上,治疗方法与来访者的文化背景融合程度越高,治疗效果会越好。研究表明,美国的拉丁裔来访者选择进行他者引导的正念治疗的频率和治疗效果高于自我引导的正念治疗,这与他们的非个人主义的文化取向相匹配[37]。可见,心理治疗在不同文化中并不是等效的。Smith等的元分析研究结果表明,随着对文化因素考虑的增加,心理治疗的有效性也会随之增加[38]。因此,心理治疗工作者应该具有更多的文化视角。

2.4.2 文化影响心理治疗的依从性 当来访者和治疗师具有相似的文化背景时,来访者更容易接受治疗师所持有的对精神疾病的观点,也会具有较好的治疗依从性。相反,某些文化对精神疾病有超自然的解释,如命运、巫术的力量、报应的结果等。如果来访者将精神疾病概念化在这类信仰体系中,例如,将幻听、幻视等阳性症状理解为鬼神附体。那么,来访者和治疗师之间可能会缺乏理解和共鸣。这时更有效的方法是将科学的治疗方法与来访者的文化相结合。越来越多的研究证明了一定程度上认可来访者所属文化可以提高心理治疗的依从性[39]。

2.4.3 文化影响咨访关系 文化通过影响来访者和治疗师的角色定位来影响咨访关系。不同文化对地位和权力的看法有差异。如果治疗师对所有来访者无差别地秉持西方心理治疗流派提倡的咨访平等、无价值干涉的治疗态度,可能会忽略来访者作为文化影响下社会人的复杂性[40]。权威主义文化取向的来访者倾向于把治疗师视为权威,继而会更多的顺从和依赖治疗师。例如,日本社会的人际关系具有明显的等级结构,来访者也相应地会认为与治疗师之间存在明显的权利差异,当治疗师没有意识到这些文化差异时,治疗可能会因此失败[41]。

2.4.4 文化影响心理治疗过程中的情绪表达 心理治疗过程中,来访者的情绪表达方式会受文化的影响。例如,表现得更理性还是更感性,主诉更多是诉说身体的不适还是表达情感受制于文化。西方文化鼓励情感表达,但东方文化将压抑情感视为成熟的表现[42]。情绪表达的文化差异意味着治疗师需要提高情绪识别能力。当治疗师评估来访者的情绪表达程度时,不能忽视他们的文化身份。如果来访者的文化背景不提倡情绪表达,那么治疗就不应当过多鼓励情绪的外显表达,而是选择借助身体疗法或冥想等技术进行治疗。

3 精神疾病治疗实践中的文化考量

3.1 精神疾病用药过程中的文化考量

忽视文化的现象反映了精神药理学遵循的“药物的生物学特性决定治疗效果”、“患者是处方的被动接受者,应该完全遵从医嘱”、以及“精神病学治疗是患者可用的唯一治疗来源”等不合理的假设[25]。相反,精神疾病的药物治疗应该充分考虑患者的文化背景,提高药物干预的精确性。

3.1.1 文化相对主义立场 当代生物医学的复杂化对公众来说逐渐变得难以理解。与此同时,经过长时间规范化培训,临床医生所持的观点也逐渐与患者不同。精神疾病的诊疗过程容易忽略文化因素[43],这可能会导致医患沟通不畅、药物的不坚持使用、安慰剂效应减弱等问题。文化相对主义强调文化的独特性和差异性,有利于审视客观主义和科学主义倾向的治疗观。文化相对主义立场可以使临床医生更好地理解患者,减少医患沟通障碍,获得患者的更多信任,从而优化药物治疗的效果。

3.1.2 减少误诊导致的错误用药 文化差异有时会引起误诊并进一步导致处方错误。例如,某些文化中,自杀与羞耻感关联,来自这类文化的患者不会轻易向他人透露自杀意念[44],这可能会引起误诊并引发开药剂量不足的现象。另一方面,基于文化差异的误诊也可能会导致开药剂量过度或错误用药。例如,品行障碍的诊断标准可能不适用于犯罪率高和极度贫困地区的人群,因为相关行为在这类文化中具有适应价值,因此应谨慎用药。同样,如果文化界定某种在其他社会被视为有害物质为规范物质,并且个体以规范的方式进行使用,则不应诊断为物质滥用障碍,继而不需要进行相应的药物治疗。

3.2 心理治疗中的文化考量

心理治疗是一种特殊的人际互动过程,相比于其他治疗方法,心理治疗对体悟来访者文化的需求更高。具有文化能力的治疗师能基于来访者的文化开展治疗,而不仅仅依据某种流派的知识体系。但真正理解另一种文化并减少心理治疗过程的文化障碍对治疗师是一种挑战。这需要治疗师在理论和技术两个层面上进行调整。

3.2.1 基于文化的治疗理论调整 心理疗法的理论发轫于具体文化[45]。例如,日本明治时代出现的森田疗法是以东方文化为背景创立的,深受禅宗哲学态度的影响。精神分析建立在犹太文化基础上,犹太教中“现实生活中的不幸都需要被修复”的观点是精神分析理论的基本态度。少数起源于西方的理论取向主导了当代心理治疗实践,将同种心理治疗理论用于不同社会文化背景下的来访者,会缺乏普适性。例如,精神分析流派中的依恋理论强调母亲和婴儿之间的独特关系,但在东方社会的传统大家庭中,其他家庭成员可能也会成为关键照顾者之一,这时婴儿会发展出多种依恋模式,指向母婴的依恋理论继而不再完全适用[46]。可见,治疗师需要根据来访者的文化背景对理论做出适当修正。

3.2.2 基于文化的治疗技术调整 基于文化差异的治疗技术的调整包括治疗目标的调整、咨访双方关系的调整、调整文化相关反应的解释等。不同文化背景的来访者可能对治疗的期待有差异,因此有时需要调整治疗目标。文化也会影响治疗角色的定位,常规的咨访关系可能会与某些来访者的文化背景不契合,根据咨访双方的文化背景调整治疗关系是必要的。此外,来访者的一些反应或症状需要根据其文化特点做出更谨慎地解释,以给出真正能诠释和帮助来访者的分析。最后,治疗师应理清来访者的文化对治疗方法的认同与接受情况,并引导来访者形成具有文化适宜性的应对机制。

4 总结与展望

不同文化具有精神疾病的症状表现、流行特征以及种类等方面的差异,某一种诊断方法并不一定普适于全人类,精神疾病适宜的治疗方法也因文化具有不同。然而,西方精神病理范式作为主流的治疗方法,几乎在无差别地运用到不同人群中。目前精神病学对文化的重视还不够,未来应该更加重视文化的重要性和价值。全球化的发展一定程度上促进了非西方文化的医学知识和治疗实践的输出。例如,我国文化中的上善若水、阴阳平衡、天人合一等智慧不同程度地被运用到了心理治疗中。期待未来更多具有文化匹配性的治疗方法能应用于精神疾病的医疗中。