椎间盘造影在诊断椎间盘源性腰痛中的应用

周 杨,葛 韧,张 远,邓 豪

椎间盘源性腰痛是指由于一个或多个椎间盘内在自身结构的病变或代谢异常,刺激了椎间盘内疼痛感受器而引起腰痛[1-3]。椎间盘源性腰痛的典型症状是腰部中线区域疼痛,为非放射性牵涉痛,通常涉及腰部、臀部、大腿外侧等膝关节以上部位。疼痛区域缺乏典型的神经分布特点,多无神经根损害的阳性体征。由于椎间盘源性腰痛客观体征少,又缺乏特异性物理检查和辅助检查,因此,正确地定性、定位诊断是治疗该疾病的关键。椎间盘造影术作为临床上明确疼痛是否源于椎间盘的一项诊断技术,操作简单,效果显著,应用广泛。2015年1月～2022年2月,我科将椎间盘造影作为辅助诊断技术对19例椎间盘源性腰痛患者进行检查,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料椎间盘源性腰痛的诊断标准:① 腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符;② 症状反复发作,病程超过半年;③ MRI T2加权像显示病变椎间盘呈低信号,部分出现高信号区;④ 椎间盘造影阳性。本组19例,男8例,女11例,年龄35～66岁。患者均为慢性腰痛,病程1～10年。患者主要症状为L4～S1棘突间、腹股沟区、髋部、大腿前侧疼痛,偶有膝以下的疼痛。查体:腰部深压痛,无双下肢神经损害体征。CT、MRI检查排除椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎骨质疏松等引起的腰痛,且腰椎MRI检查提示T2加权像存在明显异常的椎间盘信号。采用西门子16排螺旋CT或飞利浦C臂机行椎间盘造影检查。L3～5椎间盘采用侧方入路,因髂骨阻挡、侧方入路穿刺困难的L5～S1椎间盘采用后正中入路。造影剂选用碘海醇。

1.2 椎间盘造影方法局部麻醉。患者俯卧于CT扫描床或手术床上,确定穿刺椎间盘的路径、深度、角度,标记皮肤穿刺点。将24 G带芯穿刺针刺入目标椎间盘中心。穿刺时缓慢进针,若出现神经根刺激症状,及时调整穿刺方向。在注射造影剂时,根据注入时阻力的不同初步判断正常和病变椎间盘,一般来说,正常椎间盘阻力大,难以推入,可注入 0.5～1 ml造影剂;病变椎间盘阻力小,容易推入,可注入1～5 ml造影剂。

1.3 评价指标综合分析以下3个方面诊断椎间盘源性腰痛以及确定引起腰痛的椎间盘:① 根据注入造影剂时阻力的大小;② 注射过程中询问患者是否有与平时相同或者类似的疼痛;③ 造影后确认椎间盘纤维环破裂的程度,根据造影剂聚集情况对椎间盘纤维环破裂程度进行分级:0级——造影剂完全在正常髓核内,1级——造影剂沿着裂隙外溢至内纤维环,2级——造影剂外溢至外纤维环,3级——造影剂外溢至纤维环外层或硬膜外腔;0级和1级为正常,2级和3级表示纤维环破裂,视为异常表现。

2 结果

19例患者均穿刺成功。12例术中造影时疼痛与造影前相似,2例疼痛重于造影前,5例诱发疼痛不明显。患者均获得随访,时间3～12个月。14例(27个)纤维环破裂,注射造影剂时阻力较小,患者均有与平时相同或者类似的疼痛,其中23个纤维环3级破裂者行椎间盘切除+椎弓根螺钉固定+椎间植骨融合术,术后腰痛均基本消失;4个纤维环2级破裂者未处理。其余5例诱发疼痛不明显者行非手术治疗,疼痛有所缓解,但停止非甾体类止痛药后疼痛复发甚至加重。穿刺时2例坐骨神经疼痛,在术后1～2 d疼痛消失;2例L4～S12个节段椎间融合患者中,L4～5椎间盘造影诱发与造影前部位相似腰痛,L5～S1椎间盘未诱发与造影前一致部位腰痛,但纤维环明显破裂;1例L2～53个节段椎间融合患者中L3～5椎间盘造影诱发与造影前部位相似腰痛,L2～3椎间盘造影未诱发与造影前一致部位腰痛,但纤维环明显破裂。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,51岁,腰痛2年加重半年入院,L4～S1椎间盘变性,行L2～5椎间盘切除术治疗 A.造影前X线片,显示腰椎正常生理曲度存在,无腰椎滑脱,腰椎退变不明显;B.造影前MRI,显示L4～S1椎间盘信号降低,呈“黑间盘”表现;C.造影前CT,显示L4～5椎间盘膨出,硬膜囊稍受压,L5～S1椎间盘突出不明显,硬膜囊无受压;D.术中造影,显示L4～S1椎间盘内造影剂分布不均匀,无正常团块状影,L4～5椎间盘内造影剂外溢至椎管内,提示纤维环破裂;E.造影后CT,显示L4～S1椎间盘内造影剂外溢至椎管内,提示纤维环破裂;F.L2～5椎间盘切除术后X线片,显示椎间融合器位置良好,椎弓根螺钉位置良好 图2 患者,男,35岁,腰骶部疼痛3年余入院,L4～S1椎间盘变性,采用L4～S1椎间盘切除术治疗 A.造影前X线片,显示L4～S1轻度退变;B.造影前MRI,显示L4～S1椎间盘信号明显降低,呈"黑间盘"表现;C.术中造影,显示L4～S1椎间盘内造影剂向四周外溢,提示纤维环破裂;D.造影后CT,显示L4～5椎间盘内造影剂向四周外溢,并外溢至椎管内,L5～S1椎间盘内造影剂沿纤维环裂隙外溢,提示纤维环破裂 图3 患者,女,49岁,反复腰痛10年入院,L2～5椎间盘变性,采用L2～5椎间盘切除术治疗 A.造影前X线片,显示腰椎轻度退行性改变,部分椎体边缘骨赘形成;B.造影前MRI,显示L2～5椎间盘信号降低,呈“黑间盘”表现,S2椎管内囊肿;C.术中造影,显示L2～5椎间盘内造影剂四散外溢;D.L2～5椎间盘切除术后X线片,显示椎间融合器位置良好,椎弓根螺钉位置良好 图4 患者,男,62岁,腰痛伴右臀部疼痛2年入院,L5～S1椎间盘变性,采用L5～S1椎间盘切除术治疗 A.造影前MRI,显示L5～S1椎间盘信号降低,呈“黑间盘”表现;B.术中造影,显示L5～S1椎间盘纤维环破裂,造影剂四周溢散,无正常造影团块状表现

图5 患者,男,47岁,反复腰痛5年入院,L3～5椎间盘变性,采用L3～5椎间盘切除术治疗 A.造影前X线片,显示腰椎轻度退变,轻度侧弯,无椎体旋转;B.造影前MRI,显示L3～5椎间盘信号降低,呈“黑间盘”表现;C.术中造影,显示L3～5椎间盘内造影剂分布不均匀,无正常团块样影,造影剂外溢至椎管内,提示纤维环破裂;D.L3～5椎间盘切除术后X线片,显示椎间融合器位置良好,椎弓根螺钉位置良好 图6 患者,女,39岁,腰痛3年余入院,L5～S1椎间盘变性,采用L5～S1椎间盘切除术治疗 A.造影前X线片,显示腰椎退变不明显,无椎体旋转及脊柱侧弯;B.造影前MRI,显示L5～S1椎间盘信号降低,呈“黑间盘”表现;C.术中造影,显示L5～S1椎间盘内造影剂外溢至后纵韧带后方,提示纤维环破裂;D.L5～S1椎间盘切除术后X线片,显示椎间融合器位置良好

3 讨论

3.1 椎间盘源性腰痛的原因腰椎间盘已被认为是腰痛的主要起源部位。原则上,任何接受神经支配的腰椎结构都可能是腰痛的起源部位。椎间盘纤维环的外1/3和终板富有神经支配,这构成了椎间盘源性腰痛的解剖学基础。腰椎间盘退变、变性后,其纤维环相互分离形成裂隙或断裂后,可以刺激分布在腰椎间盘的纤维环表面的神经末稍而引起腰痛。有学者[4-5]认为,椎间盘纤维环破裂后外漏的髓核组织出现免疫暴露,发生自身免疫反应,破裂椎间盘内的炎症因子和信号递质刺激终板裂隙及软骨下骨内的神经末梢亦可引起腰痛。椎间盘源性腰痛是一种多因素复杂的疾病,目前大多结合影像学表现、患者本身的症状以及必要的体格检查、实验室检查进行诊断。

3.2 椎间盘造影检查诱发疼痛的机制由于引起椎间盘源性腰痛的窦椎神经分布于椎间盘纤维环的外层,因此,椎间盘纤维环的破裂程度与造影时是否诱发疼痛存在必然联系,破裂程度越大,越接近纤维环外层,疼痛诱发试验的阳性可能越大[6]。也有学者[7]认为,造影检查时疼痛重现与造影剂溢出椎间盘破口并在椎间盘和神经根之间扩散,再次触发化学性炎症有关。也有学者[8]认为,疼痛是椎间盘造影过程中机械压力和生物化学刺激共同作用的结果。椎间盘造影主要用于椎间盘源性腰痛的诊断,即对可疑的椎间隙注入造影剂,通过对诱发疼痛、造影剂的注入量、造影图像3个方面的观察,以确定该间隙是否是疼痛并是否应进行外科处理。一个阳性的椎间盘造影必须具有异常的造影图像、造影剂的注入量≥1 ml、注入造影剂的过程中患者均诱发与平时相同或类似的疼痛(即诱发痛阳性);同时必须有一个阴性的对照椎间盘注射[9]。椎间盘造影本身不会导致没有疾病的人群腰痛,也不会造成椎间盘的形态学异常。文献[10]认为,椎间盘造影是诊断椎间盘源性疼痛的金标准,椎间盘造影可诱发、复制患者平时的临床症状,有助于判断责任椎间盘,同时可根据造影剂在椎间盘的分布情况进行椎间盘纤维环破裂程度的分级,提高诊断准确率,帮助手术定位。有系统性综述[11-13]认为,椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛的有效方法。本研究中,12例术中造影时疼痛与造影前相似,2例疼痛重于造影前,5例疼痛诱发不明显。14例(27个)纤维环2、3级破裂,注射造影剂时阻力较小,均不同程度复制出患者原有腰痛,其中23个纤维环3级破裂者行椎间盘切除+椎弓根螺钉固定+椎间植骨融合术,术后腰痛均基本消失。其余5例疼痛诱发不明显者行非手术治疗,疼痛有所缓解,但停止非甾体类止痛药后疼痛复发甚至加重。我们认为,椎间盘造影对椎间盘源性腰痛的诊断具有较高的敏感性,同时对椎间盘源性腰痛患者的手术治疗确定病变部位具有临床指导作用。但椎间盘造影术是一种有创性检查,诱发疼痛时有诸多干扰因素,其准确性及对临床的指导意义仍有争议[14]。

3.3 治疗椎间盘源性腰痛的方法包括非手术治疗或手术治疗。非手术治疗通常包括使用止痛药、非甾体类抗炎药物、肌肉松弛剂等,以及理疗、锻炼、按摩等,对于部分患者有一定的效果,但疗效尤其是长期疗效多不确定。近年来应用腰椎融合术治疗椎间盘源性腰痛的报道急剧增加,临床研究[15-16]显示,各种融合术对改善腰痛具有明显的作用。但手术干预仍应作为椎间盘源性腰痛的最后治疗方法,而且融合节段运动功能的丧失、邻椎非融合节段椎间盘退变加速、椎间融合失败、手术部位感染、腰背部肌肉瘢痕化致腰背肌无力等问题不容忽视。