牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙根管治疗术后5年临床疗效评价及影响因素分析

王 密 赵逸飞 李颖辉 齐 景 刘 芳

牙隐裂是指牙齿存在一条或者多条始于牙冠并向根尖延伸趋势的隐匿性裂纹。流行病学研究显示牙隐裂已成为继龋病和牙周病之后导致牙齿缺失的第三大原因[1]。牙隐裂的致病因素复杂多样，主要包括牙体解剖外形、咬合力过大和医源性因素等[2～4]。目前，牙隐裂的诊断主要依据临床症状和隐裂纹的探查。对于有可疑牙隐裂症状的患牙，临床医生联合叩诊、温度刺激实验、咬楔法、光源投照法、染色法和显微镜下探查隐裂纹等方法定位患牙[2，5～8]。牙隐裂的早期临床症状常不明显，且易与其他疾病混淆，从而造成误诊和漏诊等。牙隐裂进一步发展，可表现为冷热刺激痛、咬合痛、自发痛，严重时可能出现牙齿折断[9]。目前对于隐裂牙最佳治疗方案尚缺乏共识，需要根据患牙的牙髓牙周状况、隐裂纹深度及牙位等综合考虑，当前治疗策略强调去除或减小隐裂发生的风险因素，正确评判牙髓及牙周状况，进行牙尖磨改、树脂充填或全冠等多种形式的保护性修复[10,11]。Tan 等[12]研究发现行根管治疗后的隐裂牙2年存留率为85.5%，全冠修复增加了隐裂牙的存留率[13，14]。本研究通过收集71例患有牙隐裂伴慢性牙髓炎的患者，对患牙行完善根管治疗后5年回访，最终获得69例研究对象，评估患牙存留率及影响因素。

资料和方法

1.资料：选取本院2015年1月至2016年12月收治的71例牙隐裂伴有慢性牙髓炎的患者，失访2例，共69 例纳入研究。其中，男性35 例，占50.72%，女性34例，占49.28%；前磨牙13例，占18.84%，磨牙56例，占81.16%，患者年龄24～75 岁，平均年龄（47.35±11.81）岁。

2.纳入标准与排除标准：纳入标准：①诊断为牙隐裂伴慢性牙髓炎，并行完善根管治疗的患牙；②无磨耗、无龋坏、充填体或修复体；③无开髓、调牙合等破坏牙合面结构的治疗史；④对颌牙结构完整与牙隐裂患牙之间有咬合；⑤牙根发育完全的恒牙；⑥患者有良好的依从性；⑦患者均知晓相应的治疗方案。

排除标准：①存在严重系统性疾病；②病历资料不全；③患牙非牙隐裂所致的牙髓炎患牙；④患牙发生纵向劈裂。

3.研究方法：通过回顾性研究，阅读门诊病历记录收集符合本研究纳入标准的对象，记录患牙的一般信息，并记录影响牙隐裂伴慢性牙髓炎预后的相关情况：①年龄；②性别；③隐裂纹的深度；④患牙的牙周情况（牙周探诊深度是否大于等于5 mm）；⑤隐裂纹的分布情况；⑥牙位；⑦是否进行全冠修复。并在排除失访患者后通过回访患者的资料包括患牙的检查情况，主观症状及影像学表现进行疗效评估。

（1）诊断方法牙隐裂的临床诊断标准：①碘酊染色检查阳性；②口内检查可见牙合面沿发育沟延伸并跨越近中或远中或颊侧或舌侧同时跨越颊舌侧或近远中边缘嵴的隐裂纹；③咬诊试验阳性。

（2）治疗方法通过病历记录确认是否符合牙隐裂伴慢性牙髓炎的临床诊断，治疗前对患牙进行X线片检查，对患牙牙周探诊深度、牙根长度及根管形态等基本情况进行全面了解，患者知情同意，进行完善的根管治疗。首诊给予患牙降牙合，局麻下镍钛器械ProTaper 根管预备，氢氧化钙封药1～2 周，患牙无不适，给予热牙胶连续波技术充填，即刻复合树脂冠方充填修复。嘱整个疗程勿使用患侧咀嚼，根充后1～2周如无不适全冠修复。

（3）疗效判定标准[15，16]：①治疗有效：患者无自觉症状或叩诊时轻微不适感，咀嚼疼、牙周红肿等临床症状消失，牙体完整，能行使咀嚼功能，根尖周病变及牙周情况改善或未加重；②治疗失败：患牙疼痛未缓解，明显叩痛，咀嚼疼、牙周红肿等症状未改善或者加剧，牙体折裂，咀嚼功能等没有改善或加剧。

4 统计学方法：采用SPSS23.9 软件进行数据统计分析，计数资料以n/%表示，采用χ2检验，当n＜40或者T＜1 时使用Fisher 确切概率法。单项有序等级资料采用秩和检验进行统计分析，应用Logistic 回归分析进行多因素分析，P＜0.05为差异具有显著性。

结果

1.本研究共收集71 例研究对象，术后5 年回访有2 例患者失访，最终69 例患牙纳入研究。表1 为患牙存留率及各因素对治疗效果的影响。结果显示69 例患牙中，有效59 例，失败10 例。总体有效率为85.51%，其中55 例进行全冠修复，五年存留率为92.73%。14 例未行全冠修复，五年存留率为57.14%。患牙五年存留率与患牙的牙周袋深度、隐裂纹深度、是否进行全冠修复有显著相关性（P＜0.05），与患者的年龄、性别、隐裂纹分布情况及牙位无显著相关性（P＞0.05）。

表1 患牙五年存留率及单因素分析

2.五年存留率影响因素的多因素回归分析

牙周探诊深度≥5 mm 是患牙五年存留率的危险因素（P＜0.05）；进行全冠修复是患牙五年存留率的保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 患牙五年存留率影响因素的多因素回归分析

讨论

因牙隐裂导致慢性牙髓炎是临床中较为常见的口腔疾病之一，不仅影响患者的咬合和咀嚼功能，也影响患者的生活质量。根管治疗主要是通过机械预备和化学冲洗配合严密的根管充填，消除感染[17]。隐裂纹的存在增加了患牙预后的不确定性，因此牙隐裂伴慢性牙髓炎的患牙如何有效治疗和提高存留率已成为研究重点。

研究报道根管预备可能引起牙体抗力的改变，进而增大了隐裂牙折裂的风险[18]。本研究结果显示对于69 例根管治疗后的隐裂牙，五年存留率为85.51%，与Tan 等[12]人研究报道接近。隐裂纹并不是静止的，可能进一步进展甚至引起牙折裂。Mahgoli HA[5]认为达髓室底或根管壁的隐裂纹将严重影响患牙的预后。Sim 等[19]研究结果显示隐裂纹位于牙冠的患牙经过根管治疗后五年存留率为95.2%，隐裂纹达髓室或者更深，则存留率明显降低，与本研究结果一致。这可能与涉及髓室底或更深的隐裂纹破坏了髓室的封闭性，进而影响根管治疗的疗效有关[20]。当患牙出现明显根向裂纹时，诊疗中要充分评估，并告知患者存在治疗失败可能性。

与牙隐裂相关的牙周袋通常是孤立的，它们可能是由细裂纹的进展引起的，从而影响牙周组织，甚至导致牙齿的折裂。Tan[12]和Sim[19]研究报道牙周探诊深度＞3 mm 是影响患牙存留率的潜在因素，而Kang[21]将牙周探诊深度≥6 mm，Krell 和Caplan[22]将牙周探诊深度≥5 mm 纳入研究中，本研究结果牙周探诊深度小于5 mm 的患牙五年存留率为91.38%，大于等于5 mm 的患牙五年存留率为54.55%，不管牙周探诊深度的临界值是多少，研究结果显示牙周探诊深度越深，患牙预后越差。患牙的牙周情况是影响患牙五年存留率的独立因素之一。推测隐裂纹长时间根向延伸破坏了牙周组织的支持，细菌或者细菌毒素通过牙周袋侵入牙髓腔，进而引起牙髓坏死或根尖周等疾病[3]。提示在临床工作中，需仔细评估隐裂纹与牙周组织的状况，以利于评估预期的治疗效果。

本研究结果显示：69例患者中55例进行全冠修复，五年存留率为92.73%。根管治疗后是否进行全冠修复是影响牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙预后的独立因素。Mamoun Js等[1，10，23]研究发现对于隐裂纹达髓腔或者达髓室底的患牙，及时全冠修复是非常必要的。Chen 等[24]的研究结果显示根管治疗的隐裂牙，配合全冠修复是治疗计划的重要组成部分。牙隐裂患者通过全冠修复后患牙的咬合及咀嚼功能得到明显改善，全冠修复通过大量调磨牙尖，消除作用于牙冠的侧向力，并使用人工材料全面覆盖牙冠，增强牙体抗力，从而保护隐裂牙[25,26]。

本研究中14 例患牙未行全冠修复，6 例治疗失败，需要拔除，其中4 例牙周探诊深度大于等于5 mm，5 例隐裂纹深度达髓室底，这与Sim 等人的研究结果接近[19]。这不仅与患牙自身条件有关，也与医生的专业技术、口腔卫生行为指导及患者的进食习惯有关。告知患者治疗过程中避免患牙咀嚼，建议患者尽早行全冠修复，由此可见，良好的术前沟通，患者的依从性可以为取得较好的效果打下基础。

本研究通过对69 例牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙根管治疗后五年存留率及影响因素的相关分析，提示临床医生可通过对隐裂纹的深度，患牙牙周情况来评估隐裂牙的预后，完善根管治疗后的隐裂牙建议全冠修复以提高患牙的存留率。