外周血细胞预测免疫检查点抑制剂不良反应风险的研究

韩 冷,曲春静,代恩勇,卢振霞

(吉林大学中日联谊医院 肿瘤血液内科二病区,吉林 长春130033)

近几年来,免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICIs)治疗发展十分迅速,是继化学治疗、靶向治疗及抗血管生成治疗等又一针对肿瘤的新兴治疗方案[1]。ICIs治疗是通过抑制免疫检查点分子如细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白-4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4,CTLA-4)及程序性死亡蛋白受体-1(programmed cell death protein 1,PD-1) 的结合,阻断对T细胞的负性刺激来诱导抗肿瘤T细胞活化,达到抗肿瘤的作用[2]。然而,由于其靶点和作用机制的特异性,ICIs在解除肿瘤的免疫逃逸时也激活了人体正常组织和器官的免疫系统,从而在相应部位引起自身免疫和炎症反应,称为免疫相关不良反应 (immune-related adverse events,irAEs)。ICIs产生的irAEs如不及时干预可能会带来不可逆的损伤,严重者甚至危及生命[3]。本研究针对应用ICIs治疗的实体瘤患者群体,探讨外周血免疫细胞计数对irAEs发生的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究收集了2020年10月1日至2022年10月1日在吉林大学中日联谊医院接受ICIs治疗的93例泛癌种实体瘤患者的临床资料,年龄28～85岁,平均年龄61岁(60.4±9.73)岁,经筛选发生irAEs的患者44例,未发生irAEs的患者49例。参照美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)发布的免疫治疗相关毒性的管理指南[4],根据患者症状及检验检查结果,对出现irAEs的患者进行分级管理[5]。纳入标准: 1)年龄≥18岁;2)经病理学诊断为实体恶性肿瘤且肿瘤分期为ⅢB-Ⅳ期;3)本次治疗患者均为首次接受ICIs治疗;4)首次接受ICIs治疗前完善血液学检验、影像学检查;5)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体能状态(Performance Status,PS)为0～2分;6)治疗周期至少2个月以上;7)具有完整的病例资料且可随访。排除标准:1)合并2种或2种以上恶性肿瘤;2)治疗周期内未定期评价疗效;3)恶病质状态且重要脏器功能衰竭者。本研究经医院伦理委员会审核通过,患者或家属知情同意。

1.2 治疗方案

在纳入统计的93例使用ICIs治疗的患者中,汇总治疗方案如下:信迪利单抗(Sintilimab)200 mg/每3周,替雷利珠单抗(Tislelizumab)200 mg/每3周,卡瑞利珠单抗(Camrelizumab)200 mg/每3周,特瑞普利单抗(Toripalimab)3 mg/kg/每2周,帕博利珠单抗200 mg/每3周(Pembrolizumab),卡度尼利单抗(Cadonilimab)6 mg/kg/每2周,度伐利尤单抗(Durvalumab)10 mg/kg/每2周。

1.3 收集资料

检索医院病案管理系统,获取患者的基本临床资料:年龄、民族、性别、ECOG评分、实体瘤种类、肿瘤分期、治疗方案、治疗线数、转移情况、不良反应类型、不良反应级别、不良反应转归情况等。

纳入患者首次应用免疫治疗前1周内以及接受ICIs治疗2个月后的外周血细胞计数,包括白细胞计数(WBC)、嗜酸性粒细胞(EOS)、淋巴细胞(LYM)、中性粒细胞(NEUT)、单核细胞(MONO),并计算ENR(嗜酸性粒细胞与中性粒细胞比值)、NLR(中性粒细胞与淋巴细胞比值)和LMR(淋巴细胞与单核细胞比值)。

1.4 统计学方法

本研究应用Excel收集原始数据,SPSS 26.0软件对数据进行分析处理,计量数据资料用平均值±标准差来表示,各组间资料比较使用独立样本的t检验确定差异性,将P值小于0.05时所有显著性变量输入二元Logistic回归模型确定独立预测因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入研究组93例泛癌种实体瘤ICIs治疗的患者,肺癌30例(32.3%),胃癌14例(15.1%),食管癌12例(12.9%),膀胱癌7例(7.5%),胰腺癌6例(6.5%),肝癌3例(3.2%),胆管癌4例(4.3%),肠癌4例(4.3%),乳腺癌3例(3.2%),宫颈癌2例(2.2%),鼻咽癌4例(4.3%),颌下腺癌1例(1.1%),头颈癌3例(3.2%)。其中发生irAEs的患者为44例(47.3%),不同类型的肿瘤接受ICIs治疗后发生irAEs的风险也不同,但差异无统计学意义(P>0.05)。在44例irAEs中(临床特征见表1),内分泌毒性发生率最高20例(45.5%),皮肤毒性8例(18.2%),间质性肺炎3例(6.8%),肝炎2例(4.5%),胃肠道毒性3例(6.8%),心肌损伤5例(11.4%),脑炎2例(4.5%),神经毒性1例(2.3%)。其中出现irAEs后因不良反应不耐受永久停药患者6例(13.6%),其余患者给予对症治疗后好转,无死亡病例(irAE级别及转归见表2)。

表1 患者的临床特征[n(%)]

2.2 ICIs治疗前患者外周血细胞计数与irAEs的关系患者首次使用ICIs治疗前1周内的外周血细胞计数,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、NLR与是否发生irAEs差异均无统计学意义(P>0.05),而ENR、LMR水平与irAEs的发生差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ICIs治疗前患者外周血细胞计数与irAEs的关系

2.3 ICIs用药后患者外周血细胞计数与irAEs的关系患者使用ICIs治疗2个月后的外周血细胞计数,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、LMR与irAE的发生差异均无统计学意义(P>0.05)。而用药后ENR、NLR水平与irAEs的发生差异有统计学意义(t=-2.117、-2.133,P=0.040、0.038),见表4。

表4 ICIs治疗后患者外周血细胞计数与irAEs的关系

2.4 irAEs的预测因素将基线ENR、LMR和治疗后ENR、NLR作为自变量,而将是否发生irAEs作为因变量,二元Logistic分析模型公式为ln(p/1-p)=-2.721+27.978*基线ENR+0.221*基线LMR+13.294*治疗后ENR+0.121*治疗后NLR(其中p代表发生irAEs的概率,1-p代表不发生irAEs的概率)。结果显示,基线ENR水平是irAEs发生的独立危险因素(z=2.206,p=0.027),见表5。

表5 二元Logistic回归分析

3 讨论

随着ICIs在临床抗肿瘤治疗中的广泛应用,irAEs涉及机体各个器官且临床表现多样,对肿瘤患者的病情带来了极大影响[6]。现已有多种ICIs治疗药物上市,这些药物在不同类型肿瘤中应用时产生的irAEs发生率和毒性谱基本相似[7]。由于irAEs复杂性、个体化的特点,如不及时干预可能会带来不可逆的损伤,严重者甚至危及生命。目前,寻找可靠准确的生物学指标预测irAEs发生已经成为研究热点之一。

本研究结果表明,患者首次使用ICIs治疗前1周内的外周血细胞计数,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、NLR与是否发生irAEs差异均无统计学意义(P>0.05),而ENR、LMR水平与irAEs的发生差异有统计学意义(P<0.05)。嗜酸性粒细胞是过敏反应过程中重要的免疫效应细胞,它可以释放细胞颗粒内容物,引起组织损伤,促进炎症发生及进展,ICIs治疗前基线水平及治疗后动态升高,预示着免疫系统被激活,引起组织损伤的机率及严重程度的增加。临床上,对此类患者,增加稳定嗜酸性粒细胞功能的药物,有可能减少组织损伤,有助于降低irAEs的发生机率及程度。淋巴细胞是ICIs治疗的重要靶细胞,激活肿瘤相关细胞毒性T淋巴细胞是ICIs的治疗的主要环节。LMR比值升高,可能伴有淋巴细胞的增多和或单核细胞的减少。单核细胞可以逸出血管,到达组织中就成为巨噬细胞,发挥着非特异性的免疫功能,在免疫稳态中有重要作用。DIEHL等[8]在一项167例接受PD-1抑制剂治疗的实体瘤患者回顾性分析中发现治疗前嗜酸性粒细胞增多的患者较易发生irAEs,提示嗜酸性粒细胞增多可能是irAEs发生的重要预测指标之一,本文结果与其一致。

患者使用ICIs治疗2个月后的外周血细胞计数,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、LMR与irAE的发生差异均无统计学意义(P>0.05)。而用药后ENR、NLR水平与irAEs的发生差异有统计学意义(t=-2.117、-2.133,P=0.040、0.038)。二元Logistic回归分析显示基线ENR水平是irAEs发生的独立危险因素(z=2.206,p=0.027)。FUJISAWA等[9]动态监测数据表明,接受ICIs治疗2个月后,ENR水平升高,也与irAEs发生呈正相关,本文结果与其类似。FACCIORUSSO等[10]报道发现,LMR比值与肿瘤的预后相关,LMR>3.96%组肠癌肝转移患者生存期明显延长,表明LMR比值与肿瘤的微环境变化密切相关。WAN等[11]认为LMR比值增高与irAEs存在密切关系。本研究显示,动态监测ICIs治疗后,LMR比值升高与irAEs发生无相关性,这可能与本研究样本量较小有关。EUN等[12]报道NLR<3的患者更易发生irAEs,本研究也发现,治疗后2个月时NLR水平也与irAEs发生呈显著相关性。中性粒细胞的功能在于非特异性免疫,其激活后释放的颗粒物质具有氧化应激作用,可以明显损伤组织。本研究测定在治疗前NLR水平与irAEs发生无相关性,推测与治疗前,非特性免疫及特异性免疫活跃水平较低有关,而特异性免疫在ICIs用药后的激活程度,具有不可预测及不可控特点相关,NLR水平的升高,一定程度上可以反应非特异免疫的强度,而此与irAEs的程度具有正相关性。

综上,本研究通过对93例使用ICIs治疗的患者irAEs患病情况进行分析,认为基线ENR水平是irAEs发生的独立危险因素,但本研究样本量小,确切的结论还需要更大样本、更多指标及多中心进行验证。因为外周血免疫细胞检测简便,如果能应用于预测irAEs发生,可以帮助临床医生更好得应用ICIs治疗,使更多的患者能从中受益。