右美托咪定联合地氟醚麻醉对肝癌手术患者脑氧代谢、镇静深度及脑功能的影响

徐 刚，黄媛媛，任柏林，刘俊鹏，卢锡华，廖长虹

(1.郑州大学附属肿瘤医院麻醉与围术期医学科,河南 郑州 450000;2.复旦大学附属中山医院麻醉科,上海 200000)

肝癌在全球发病率逐年攀升,当前的治疗仍以手术切除为主,而术中需阻断和开放肝门静脉,这可引起全身血流改变,导致脑氧代谢改变[1]。地氟醚是一种吸入麻醉药物,其以苏醒快速、血气分配系数小等优势被广泛应用于临床[2]。右美托咪定是一种肾上腺素受体激动剂,术中可发挥镇静、镇痛作用,从而缓解患者焦虑情绪,降低因手术和麻醉引起的应激反应,改善血流动力学,保护心肌,且不良反应较少[3]。现阶段临床关于右美托咪定联合地氟醚麻醉对肝癌手术患者的影响报道较少。基于此,本研究观察右美托咪定联合地氟醚麻醉对肝癌手术患者脑氧代谢、镇静深度及脑功能的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年3至9月在郑州大学附属肿瘤医院行肝叶部分切除术的30例肝癌患者为研究对象。病例纳入标准:(1)符合原发性肝癌诊断标准[4];(2)首次诊断且未经任何治疗;(3)符合手术要求,均接受肝叶切除术治疗;(4)患者临床病理分期为Ⅰa、Ⅰb及Ⅱa期;(5)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)合并呼吸系统疾病及内分泌系统疾病者;(2)合并心脑血管疾病者;(3)对本研究药物过敏者;(4)存在感染或免疫系统疾病者;(5)合并其他肿瘤者;(6)既往有肝脏手术史者。按麻醉方法不同将患者分为对照组(n=15)和观察组(n=15)。对照组:男9例,女6例;年龄30～63(46.23±8.24)岁,体质量52.12～85.09(69.45±7.94)kg;ASA分级:Ⅰ级11例,Ⅱ级4例;心率63～91(78.62±9.87)次·min-1;Child-Push肝功能分级:A级13例,B级2例;手术时间2.1～3.8(3.22±0.29)h;肝门动、静脉阻断13例,未阻断2例。观察组:男7例,女8例;年龄29～61(45.74±7.56)岁,体质量51.34～86.69(68.78±8.12)kg;ASA分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级3例;心率61～93(79.55±10.56)次·min-1;Child-Push肝功能分级:A级14例,B级1例;手术时间1.9～4.1(3.34±0.32)h;肝门动、静脉阻断14例,未阻断1例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

2组患者均行开腹肝叶部分切除术,分别于术前8 h禁食、禁水。患者进入手术室后接受心电监护,使用体积分数1%利多卡因局部麻醉后分别行左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管,连接有创血压监测,静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143222)0.04 mg·kg-1。麻醉诱导:静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H20010368)2 mg·kg-1,舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172)0.3～0.5 μg·kg-1、苯磺酸顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.2 mg·kg-1。待患者意识模糊、肌肉松弛后,经口气管插管行机械通气。麻醉维持:对照组患者给予面罩吸氧,流量为2 L·min-1,吸入体积分数4%～6%地氟醚(美国Baxter Healthcare of Puerto Rico公司,注册证号H20170089)维持麻醉,持续泵注2 μg·kg-1·min-1苯磺酸顺阿曲库铵、0.1 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197),至缝皮时停止使用,间断追加舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1进行镇痛,手术结束前5 min 停止吸入地氟醚。观察组患者的麻醉诱导同对照组,以右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20110085)0.4 μg·kg-1·min-1持续泵注联合吸入体积分数4%～6%地氟醚维持麻醉,间断追加舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1进行镇痛。手术结束前30 min停止泵注右美托咪定,手术结束前5 min停止吸入地氟醚。2组患者术中均合理应用血管活性药物对症处理血流动力学指标波动。

2组患者术中均严格控制输入液体的量,维持中心静脉压不超过5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);在切除病灶之后进行液体补充,控制中心静脉压在6～12 cm H2O;根据术中情况选择是否阻断肝动脉、门静脉,每次阻断不超过15 min。

1.3 观察指标

(1)麻醉恢复指标:记录2组患者术后苏醒时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间。(2)脑氧代谢情况:分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导完成时(T1)、肝门阻断后10 min(T2)、肝叶切除后(T3)、手术结束后(T4)采集2组患者左侧桡动脉血1 mL和右侧颈内静脉血3 mL,使用血气分析仪检测动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、颈静脉血氧饱和度(cervical vein oxygen saturation,SjvO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、静脉血氧分压,并计算颈动、静脉血氧含量差(arterio-venous oxygen content difference,AVDO2)及脑氧摄取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。(3)镇静深度:使用SedLine®脑功能监护仪监测T0、T1、T2、T3、T4时2组患者脑电双频指数(bispectral index,BIS)和患者状态指数(patient state index,PSI)来评估患者镇静深度, BIS、PSI值均为0～100,BIS、PSI值越低表示镇静深度越高。(4)脑功能分级:采用匹兹堡脑功能分级量表[5]评估2组患者术后3个月脑功能,Ⅰ级为脑功能正常,Ⅱ级为轻度脑功能受限,Ⅲ级为重度脑功能障碍,Ⅳ级为昏迷,Ⅴ级为脑死亡。(5)不良反应:记录2组患者术后不良反应发生情况并计算不良反应发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者麻醉恢复指标比较

观察组患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间及呼之睁眼时间均显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);结果见表1。

表1 2组患者麻醉恢复指标比较Tab.1 Comparison of anesthesia recovery indexes of patients between the two groups

2.2 2组患者脑氧代谢指标比较

2组患者不同时间点SaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05);T2、T3时,观察组患者的SjvO2、 AVDO2及CEO2均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);其余时间点2组患者SjvO2、 AVDO2及CEO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 2组患者脑氧代谢指标比较Tab.2 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes of patients between the two groups

2.3 2组患者镇静深度比较

T2、T3、T4时,观察组患者BIS和PSI均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);T0、T1时2组患者BIS、PSI比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 2组患者镇静深度比较Tab.3 Comparison of sedation depth of patients between the two groups

2.4 2组患者术后脑功能分级比较

对照组患者术后脑功能分级Ⅰ级11例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例;观察组患者术后脑功能分级Ⅰ级12例,Ⅱ级3例。2组患者术后脑功能分级比较差异无统计学意义(χ2=1.044,P>0.05)。

2.5 2组患者术后不良反应发生率比较

对照组患者术后出现瘙痒1例,血压异常1例,心动过缓1例,不良反应总发生率为20.00%(3/15);观察组患者术后出现呼吸抑制1例,恶心呕吐1例,血压异常2例,不良反应总发生率为26.67%(4/15)。2组患者术后不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.186,P>0.05)。

3 讨论

肝叶切除术是治疗肝脏肿瘤常见的外科手术,其创伤性较大,患者可产生应激反应。肝脏血流量较大,肝叶切除术需要对肝脏血管进行阻断和开放,对机体血流动力学影响较大[6-7]。近年来研究显示,麻醉方案与肝叶切除术的治疗效果存在一定的关系,合理及有效的麻醉方案有利于缓解手术创伤引起的应激反应,促进原发性肝癌患者术后恢复[8]。地氟醚是吸入类麻醉药物之一,麻醉起效快,患者术后苏醒快[9]。右美托咪定半衰期较短,进入机体后可迅速起效,能通过结合α2肾上腺素能受体,抑制交感神经兴奋,起到镇静及镇痛效果,从而避免强烈刺激对机体血流动力学的影响[10]。目前临床缺乏右美托咪定联合地氟醚麻醉对肝癌手术患者影响的报道,故本研究观察组患者选取右美托咪定 0.4 μg·kg-1·h-1持续泵注联合体积分数4%～6%地氟醚维持麻醉,观察此方案对肝叶切除术患者的脑氧代谢、镇静深度及脑功能的影响。

本研究结果显示,观察组患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间及呼之睁眼时间均显著低于对照组;提示,右美托咪定联合地氟醚麻醉可缩短患者麻醉恢复时间。程博[11]报道,乳腺癌改良根治术使用右美托咪定麻醉可显著缩短患者清醒时间及拔管时间,麻醉效果较好。脑部组织对血流供应及氧气的需求较高,若供应不足,可导致脑组织损伤,脑氧代谢指标可反映脑部对氧的利用情况,氧代谢增加表示脑组织对氧的消耗增加[12]。研究发现,行肝叶切除术时患者全身血流量发生改变,脑部血流供应也受到影响,脑氧代谢因此发生改变[13]。SjvO2、AVDO2及CEO2能准确反映脑部氧供应及消耗状态,通常健康人体SjvO2为55%～75%,其水平降低表明脑氧耗增加或氧供减少;AVDO2及CEO2水平降低表示脑氧代谢下降,脑部血流充足,氧供应充足[14-15]。本研究结果发现,T2、T3时,观察组患者SjvO2、AVDO2及CEO2显著低于对照组;提示,右美托咪定联合地氟醚麻醉对脑氧代谢的降低效果优于仅用地氟醚麻醉。张琴琴等[16]研究报道,肝叶切除术中使用右美托咪定联合七氟醚麻醉患者的CEO2水平显著低于单用七氟醚患者,与本研究结果一致。

全身麻醉是当前临床大型外科手术广泛使用的麻醉方式之一。有报道指出,全身麻醉对患者脑氧代谢产生的影响与麻醉镇静深度有关[17]。控制麻醉镇静深度可避免患者术后出现脑部神经损伤,改善患者预后。因此,准确评估患者麻醉镇静深度对指导临床麻醉具有重要价值。现阶段临床常使用BIS来评估麻醉深度,进而指导医师术中麻醉药物的使用[18]。PSI是一种新型的镇静深度监测方法,可对双侧大脑进行不间断评估,将原始的脑电信号转换成可读的数值,从而反映镇静深度[19]。本研究结果显示,T2、T3、T4时,观察组患者BIS、PSI值均低于对照组;说明,右美托咪定联合地氟醚具有较好的麻醉镇静深度。

全身麻醉患者术中处于深度睡眠或昏迷状态,全身血流循环压力下降,脑部组织血流减少,灌注不足,脑部组织血氧量摄取降低,可能引起局部组织损伤,导致脑功能认知损伤[20]。本研究中2组患者术后脑功能分级比较差异无统计学意义,提示右美托咪定联合地氟醚并不影响患者术后脑功能。本研究结果还发现,2组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义,提示联合用药进行麻醉安全性较好。

4 结论

右美托咪定联合地氟醚进行麻醉可缩短行肝叶部分切除术肝癌患者麻醉后恢复时间、降低脑氧代谢水平,麻醉镇静深度较好,且不影响脑功能,安全性较好。