儿童新鲜孟氏骨折术中肱桡关节脱位闭合复位效果的造影评估

唐伟,孙涛,贵浩然,仇超,张国栋,孙振中,张同庆,王清防,岳俊伊,慕明章

(烟台市烟台山医院小儿骨科,山东 烟台 264003)

对于新鲜孟氏骨折,及时发现、恰当治疗,可以取得良好的结果[1-3]。肱桡关节脱位的早期识别至关重要。目前对于儿童孟氏骨折中肱桡关节脱位的识别及复位的判断仍依靠肱桡线来判断肱桡关节对应关系。有学者[4]认为肱桡线在儿童肘关节影像评估中有一定局限性,并非可靠的通过肱骨头中1/3,也有文献指出儿童肱桡线对应关系不是恒定的,肱桡线并不总是平分肱骨小头或通过其中1/3,16%并不通过肱骨小头[5],这势必造成对肱桡关系的判断困难,如何消除这种局限性也是需要考虑的问题。本研究通过术中肘关节造影来进一步证实肱桡关节脱位的复位质量以及报告发现的问题,分析原因并提出治疗建议,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年8月至2022年10月烟台市烟台山医院共收治新鲜孟氏骨折手术患儿37例,受伤距入院时间为1.5～72.0 h,其中男23例,女14例;年龄2岁2个月～10岁4个月,平均(6.1±1.9)岁。按照Bado分型[3],Ⅰ型13例,Ⅱ型5例,Ⅲ型17例,Ⅳ型2例;伴有桡神经损伤4例,Gustilo Ⅰ度开放骨折4例;左侧骨折15例,右侧22例。本研究经烟台市烟台山医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

1.2 手术方法 患者均在全身麻醉下进行手术。麻醉成功后,首先进行骨折及脱位的闭合复位,尺骨骨折闭合复位满意后行弹性髓内钉内固定或克氏针固定维持骨折复位;肱桡关节闭合复位成功(成功标准：正位肱桡线通过桡骨头骨化中心中1/3,侧位通过肱骨小头骨化核中心)后,经肘后入路[6]用注射器注入1︰1稀释的碘佛醇0.6 mL至关节腔进行造影,在肘关节伸直0 °位透视正位,屈曲90 °位透视侧位,观察正侧位影像学的变化。

1.3 术后处理 术后3～4周拆除石膏外固定,行肘关节及前臂功能活动。术后定期拍X线片检查肱桡关节对应关系、尺骨骨折愈合情况,检查功能恢复情况。21例尺骨行外露克氏针固定的患者术后6～8周拆除克氏针,16例行克氏针及弹性髓内钉内固定的患者术后4～13个月拆除内固定。

2 结 果

所有37例患者肱桡关节闭合复位均达到满意的影像学复位,造影后发现3例肱桡关节存在裂隙现象。再次行手法复位观察裂隙变化,见间隙无法完全消失,行桡骨头脱位切开复位,术中发现环状韧带卡压于肱桡关节间隙中,未断裂,行环状韧带还纳复位术。所有患者均随访16～52周,平均(24.2±9.9)周。按照Bruce[7]功能标准进行疗效评价(优：96～100分;良：91～95分;中：81～90分;差：<80分),优35例,良2例,优良率100%。4例桡神经损伤患者在术后3个月内恢复神经功能,所有尺骨骨折均愈合良好,无骨折不愈合及延迟愈合,无感染、再脱位、上尺桡融合、异位骨化等并发症。影像学方面,所有患者肱桡关节对应关系正常。

典型病例为一4岁8个月男性患儿,因“左肘摔伤后疼痛、活动受限6 h”入院。入院后结合受伤机制、术前X线片等诊断为左侧孟氏骨折,Bado Ⅲ型。入院后全身麻醉下行尺骨骨折闭合复位经皮穿针、桡骨头脱位闭合复位、肘关节造影术,造影发现肱桡关节存在裂隙,再次复位不能消失,改行桡骨头脱位切开复位环状韧带还纳术,术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前正侧位X线片示桡骨头脱位

图3 造影后正位X线片显示外侧裂隙(红色箭头),侧位X线片显示无裂隙

3 讨 论

对于儿童新鲜孟氏骨折中肱桡关节脱位的复位,大量文献报道采用闭合复位,大部分能达到满意复位[8-12]。也有在治疗中出现再脱位或半脱位,再次行闭合复位以及少数无法复位行切开复位的病例[13]。但到底有多少病例是因对肱桡线的判断出现误差而造成半脱位或脱位乃至陈旧性孟氏骨折,未见报道。文献报道儿童应用肱桡线判断肱桡关节对应关系具有局限性,复位后肱桡线对应于肱骨小头哪个位置是可接受的复位,很难得到明确答案,需要更加准确的判定方法[4-5,14]。关节造影术是小儿骨科常用的一种技术[15-16],方便、简单、有效地显示肱骨头及桡骨头的外形及轮廓,可以排除年龄、骨化核是否出现等因素的干扰,能相对直观地判断肱桡关节对应关系。有文献报道15例尺骨鹰嘴及尺骨干骺端、尺骨干患者经过关节造影后5例改变原始诊断,诊断为孟氏骨折或类孟氏骨折,被称为隐匿性半脱位,同时指出术中关节造影可以帮助澄清影像学上模棱两可的孟氏损伤,并用来评估复位质量[17]。国内有学者认为对于儿童新鲜孟氏骨折行肘关节造影有利于判定儿童肘关节X线片上不能体现的轻度肱桡关节半脱位,防止漏诊;术中关节造影能够动态监测肱桡关节复位效果,避免肱桡关节复位不良;对于肱桡关节复位不成功的,还能够根据肘关节内造影剂的充盈缺损,判断肱桡关节内是否存在环状韧带、关节囊等软组织卡压,为行肱桡关节切开复位提供直接依据[18]。

本研究应用肘关节造影对肱桡线判断肱桡关节复位满意的患者进行再次评估,发现大部分病例肱桡关节对应关系同造影前影像学相符合,3例患者肱桡关节外侧及前方存在裂隙,称之为环状韧带卡压征象,为隐性半脱位。这种征象再次尝试闭合复位后仍然存在。出现裂隙这种间接征象,可能与以下原因有关：(1)与尺骨复位不良有关。近年来有学者将前臂看作三关节复合体,包括上、下及中尺桡关节,其中中尺桡关节主要由尺桡骨干及骨间膜构成[19]。三关节共同维持前臂力学传导。当其中一关节异常,会出现三关节复合体整体失衡、功能紊乱。对于孟氏骨折,尺骨的稳定解剖复位对桡骨头稳定性至关重要[1]。本研究出现半脱位病例,病例1为尺骨近端弹性形变,骨折未恢复原始形态,当时对这种现象未加重视,认为骨折复位位置已经达到了要求,因此行切开复位桡骨头及环状韧带,以求达到桡骨头稳定复位。(2)环状韧带或桡神经、肱肌肌腱等卡压在肱桡关节间隙及上尺桡关节间隙中,形成占位,阻挡了桡骨头的复位[20-24]。病例2及病例3骨折达到了满意复位,但造影仍有半脱位,与环状韧带卡压有关。此3例患者术前及术后无神经症状,排除神经卡压可能,文献报道肱肌肌腱卡压无法复位,患者造影前X线片示均能达到影像学复位,切开后也证实无肌腱卡压,有环状韧带的卡压。本研究认为对于此类患者,为确保手术疗效,进行一次小的软组织手术是值得的。环状韧带的复位,达到了真正意义上的解剖复位,手术后关节恢复的过程会更快,理论上降低了再脱位的风险。

本研究病例数量少,随访时间短,没有同既往可能存在、但未造影证实的半脱位病例形成对照,不能确定这种半脱位的存在是否产生临床影响及可接受的程度如何。

综上所述,术中肘关节造影能通过显示肱桡关节真实的对应关系,较好地帮助评价肱桡关节脱位复位的质量,有效辅助肱桡线的评估,及时发现潜在的问题,规避风险,推荐儿童孟氏骨折术中常规进行肘关节造影。